Formulir Pembukaan Rekening. Institusi

Transkripsi

1 Formulir Pembukaan Rekening Institusi

2 DATA BADAN HUKUM Nama Badan Hukum : Domisili Hukum : Lokal Asing, NPWP : No. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )/Surat Keterangan Domisili ( SKD ) : Tanggal Registrasi: - - Tanggal Registrasi TDP : - - No. SIUP : Tanggal Kadaluarsa SKD : - - Tanggal Pendirian Perusahaan : - - Tempat Pendirian Perusahaan : Alamat Kantor Pusat Perusahaan Alamat Korespondensi (jika berbeda) : RT/RW RT/RW Lokal Asing, Kota : Propinsi : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara : No. Telp. : No. Fax : Kantor : Status Gedung Kantor Pusat Milik Sendiri Sewa Lainnya Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya : Bentuk Badan Hukum Fax Kantor Perseroan Terbatas Institusi Keuangan Perusahaan Sekuritas Lainnya BUMN Karakteristik Perusahaan Perusahaan Investasi Lokal Perusahaan Keluarga Sosial Afiliasi Asuransi Joint Venture Reksa Dana Penanaman Modal Asing (PMA) Lainnya Net Assets Laba Operasional Per-tahun Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar) Bidang Usaha Lama menempati tahun <1 >1 5 > 5 10 > > 50 Lainnya Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Jasa Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Perkebunan Profesional Lainnya Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan Hasil Investasi Undian Pinjaman Lainnya Sumber Pendanaan Transaksi Hibah Tujuan Investasi (beri nomor urut prioritas) : Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lain-lain, sebutkan ANGGARAN DASAR No. Akta Pendirian (Akta terlampir) : No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir) : Nama Notaris : Nama Notaris : Tempat Kedudukan Notaris : Tempat Kedudukan Notaris : PEMEGANG SAHAM Persentase Kepemilikan Kewarganegaraan Lembar 1: Untuk Perusahaan

3 DATA BADAN HUKUM Nama Badan Hukum : Domisili Hukum : Lokal Asing, NPWP : No. Tanda Daftar Perusahaan ( TDP )/Surat Keterangan Domisili ( SKD ) : Tanggal Registrasi: - - Tanggal Registrasi TDP : - - No. SIUP : Tanggal Kadaluarsa SKD : - - Tanggal Pendirian Perusahaan : - - Tempat Pendirian Perusahaan : Alamat Kantor Pusat Perusahaan Alamat Korespondensi (jika berbeda) : RT/RW RT/RW Lokal Asing, Kota : Propinsi : Kota : Propinsi : Kode Pos : Negara : Kode Pos : Negara : No. Telp. : No. Fax : Kantor : Status Gedung Kantor Pusat Milik Sendiri Sewa Lainnya Korespondensi untuk pengiriman konfirmasi dan informasi lainnya : Bentuk Badan Hukum Fax Kantor Perseroan Terbatas Institusi Keuangan Perusahaan Sekuritas Lainnya BUMN Karakteristik Perusahaan Perusahaan Investasi Lokal Perusahaan Keluarga Sosial Afiliasi Asuransi Joint Venture Reksa Dana Penanaman Modal Asing (PMA) Lainnya Net Assets Laba Operasional Per-tahun Omzet Usaha/Kotor/Tahun (Rp Milyar) Bidang Usaha Lama menempati tahun <1 >1 5 > 5 10 > > 50 Lainnya Keuangan Asuransi Reksa Dana Perusahaan Efek Jasa Pertambangan Industri Kontraktor Transportasi Perdagangan Perkebunan Profesional Lainnya Keuntungan Bisnis Penghasilan Bunga Simpanan Hasil Investasi Undian Pinjaman Lainnya Sumber Pendanaan Transaksi Hibah Tujuan Investasi (beri nomor urut prioritas) : Apresiasi Harga Investasi Spekulasi Sumber Pendapatan Lain-lain, sebutkan ANGGARAN DASAR No. Akta Pendirian (Akta terlampir) : No. Akta Anggaran Dasar Perubahan Terakhir (Akta terlampir) : Nama Notaris : Nama Notaris : Tempat Kedudukan Notaris : Tempat Kedudukan Notaris : PEMEGANG SAHAM Persentase Kepemilikan Kewarganegaraan Lembar 2: Untuk Bank Kustodi

4 DIREKSI/PENGURUS (Dokumen Terlampir): Jabatan Kewarganegaraan PEJABAT BERWENANG (Dokumen Terlampir): Jabatan No. ID Tgl. Kadaluarsa ID Spesimen Tanda Tangan 4. REKENING BANK Nama Bank Cabang No. Rekening BIC/Swift Code Pemegang Rekening Bank Rekening Bank Utama Yang Dipilih* *) Beri lingkaran pada jawaban yg dipilih LAIN-LAIN Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek, bursa Efek atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/ Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? Ya, Nama Perusahaan/Lembaga Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi piblik/politis (Politically Exposed Person)? Ya, Nama Jabatan Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang Ya, Nama keluarga dekat dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? hubungan Jabatan 4. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi lainnya di PT PG Asset Management? Ya, Nama Jenis investasi No. Investor 5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal? Ya, nama perusahaan Jenis Investasi Sejak Tahun 6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar Negeri? Ya, sebutkan Negara Lembar 1: Untuk Perusahaan

5 DIREKSI/PENGURUS (Dokumen Terlampir): Jabatan Kewarganegaraan PEJABAT BERWENANG (Dokumen Terlampir): Jabatan No. ID Tgl. Kadaluarsa ID Spesimen Tanda Tangan 4. REKENING BANK Nama Bank Cabang No. Rekening BIC/Swift Code Pemegang Rekening Bank Rekening Bank Utama Yang Dipilih* *) Beri lingkaran pada jawaban yg dipilih LAIN-LAIN Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang Perusahaan Anda bekerja pada Perusahaan Efek, bursa Efek atau perusahaan yang diatur oleh Bursa Efek/ Bapepam dan LK, bank, asuransi atau lembaga keuangan sejenis? Ya, Nama Perusahaan/Lembaga Apakah Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang dicalonkan untuk suatu posisi piblik/politis (Politically Exposed Person)? Ya, Nama Jabatan Apakah keluarga dekat dari Pengurus atau Pejabat berwenang pada Perusahaan Anda sekarang/sebelumnya/akan menduduki posisi/sedang Ya, Nama keluarga dekat dicalonkan untuk suatu posisi publik/politis (Politically Exposed Person)? hubungan Jabatan 4. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi lainnya di PT PG Asset Management? Ya, Nama Jenis investasi No. Investor 5. Apakah Perusahaan Anda pernah/masih memiliki Investasi di pasar modal? Ya, nama perusahaan Jenis Investasi Sejak Tahun 6. Apakah Perusahaan Anda mempunyai investasi/usaha di luar Negeri? Ya, sebutkan Negara Lembar 2: Untuk Bank Kustodi

6 PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya: Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun - segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. Nasabah, Cap Perusahaan Materai Rp (harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan) Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Paraf Nasabah Nama & Paraf Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Paraf Nasabah Nama & Paraf Catatan: Lembar 1: Untuk Perusahaan

7 PERNYATAAN Dengan menandatangani formulir ini, berarti saya: Menyatakan bahwa semua informasi yang saya cantumkan dalam formulir ini adalah jujur, benar dan sah dan tidak terdapat penyembunyian terhadap fakta yang material serta menjamin bahwa seluruh fotokopi dokumen-dokumen yang dilampirkan/diserahkan adalah sesuai dengan aslinya. Saya bertanggungjawab penuh atas keterangan yang saya sampaikan. Telah terima, menelaah dan memahami semua peraturan yang ditetapkan oleh PT PG Asset Management dan setuju untuk mematuhi seluruh peraturan yang ditetapkan termasuk pada perubahan-perubahan yang mungkin timbul di kemudian hari. Menyatakan bahwa harta kekayaan yang digunakan dalam melakukan investasi bukan merupakan harta kekayaan sebagaimana dimaksud dalam Undang-Undang No. 15 Tahun 2002 serta perubahannya dalam Undang-Undang No. 25 Tahun 2003 mengenai Tindak Pidana Pencucian Uang, maupun - segala perubahan dari Undang-Undang tersebut di kemudian hari. 4. Mengerti bahwa persetujuan pembukaan rekening dapat dipertimbangkan untuk diberikan berdasarkan informasi dalam formulir ini dan syarat-syarat perjanjian lainnya, PT PG Asset Management mempunyai hak untuk menolak aplikasi ini tanpa adanya keharusan untuk memberikan alasan. Nasabah, Cap Perusahaan Materai Rp (harap sebutkan nama pejabat yang berwenang menandatangani dan bubuhkan cap perusahaan) Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 1 Paraf Nasabah Nama & Paraf Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Tanda Tangan Nasabah, Specimen 2 Paraf Nasabah Nama & Paraf Catatan: Lembar 2: Untuk Bank Kustodi

8 Sesuai dengan Peraturan BAPEPAM No. V.D.10 sebagaimana dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM dan LK No. KEP-476/BL/2009 tanggal 23 Desember 2009, Perusahaan Efek, Pengelola Reksa Dana dan Bank Kustodian wajib menerapkan Prinsip mengenal Nasabah dan berdasarkan Peraturan BAPEPAM No. V.D.3 Pengendalian Intern dan Penyelenggaraan Pembukuan oleh Perusahaan Efek sebagaimana yang dimuat dalam Keputusan Ketua BAPEPAM No. KEP-28/PM/1996 tanggal 17 Januari 1996, Nasabah wajib mengisi seluruh data yang diminta dengan tepat dan benar Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Individu): A. Jenis Data/Dokumen Fotokopi KTP Fotokopi NPWP Fotokopi SID (Single Investor Data) / Single Investor ID Checklist Kelengkapan Data & Dokumen (Institusi): A. Diisi oleh Marketing Perusahaan Terbatas (PT) Koperasi Berita negara atas Akta Pendirian Berita negara atas Akta Pendirian Keputusan Menkeu tentang Pengesahan Peraturan DP Akta Pendirian Jenis Data/Dokumen Akta Pendirian Badan Hukum: Akta Perubahan Anggaran Dasar/Peraturan Akta Perubahan Direksi/Pengurus yang terakhir (jika ada) 4. Arahan Investasi 5. Valid ID dari Direktur/Pengurus sesuai AD/ART dan Pejabat Berwenang 6. Fotokopi KTP 7. Fotokopi NPWP - Surat Ijin Depkeu Surat Ijin Depkeu 8. Fotokopi SID (Single Investor Data) 9. SIUP Tanda Daftar 10. TDP 1 Surat Keterangan Domisili 1 Specimen tanda tangan dan batasannya 1 Surat Kuasa (jika ada pejabat berwenang) 1 Laporan Keuangan 3 tahun terakhir B. Semua Kolom FPR sudah terisi lengkap & tepat C. Tanda tangan Nasabah di atas Materai D. Tanda tangan sesuai dengan dokumen specimen pejabat berwenang yang sah mewakili institusi E. Cap Perusahaan sudah dibubuhkan (dan jika cap perusahaan merupakan bagian dari specimen)

9 Kantor Pusat: Gedung Antam Of ice Park Tower B Lt. 9 Jl. Letjen TB Simatupang No. 1 Lingkar Selatan, Jakarta Telp (021) Fax (021) Kantor Cabang Surabaya: Jl. Dharmahusada 153A, Surabaya Telp (031) Fax (031) Kantor Cabang Medan: Wisms BII Lt Jl. Diponegoro No. 18 Medan Telp (061) /604/579 Fax (061)