BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian Pengkajian pada Ny. S dilakukan pada tanggal 11 Mei 2007 sedangkan pasien masuk RSU Dr. Kariadi tanggal 8 Mei 2007 1. Biodata Biodata pasien Ny. S, 25 tahun, jenis kelamin perempuan, pekerjaan ibu rumah tangga, Islam, status perkawinan : kawin, Jawa / Indonesia, alamat Poncowolo Barat III Pindrikan, No. Register 5520258 dengan diagnosa medis sinusitis. Penanggung jawab Tn. B, laki-laki, pekerjaan swasta, Islam, alamat, hubungan dengan pasien adalah suami. 2. Riwayat Kesehatan Keluhan utama pada saat dikaji adalah sesak nafas, nyeri post op polip hidung, riwayat penyakit sekarang pasien dating kerumah sakit dengan keluhan pilek, hidung buntu, sakit kepala dan oleh keluarganya dibawa ke RSUP Dr. Kariyadi pada tanggal 8 mei 2007, riwayat penyakit dahulu + 2 tahun yang lalu pasien mengeluh pilek, hidung buntu, pasien berobat ke dokter sembuh tapi kambuh lagi, tiap kambuh sering pilek dan ± 2 tahun yang lalu pasien mengeluh keluar cairan dari telinga yang didahului nyeri telinga, badan panas, mata kadang kemeng-kemeng, pilek dan hidung buntunya tidak berkurang. 3. Pengkajian pada kesehatan fungsional
a. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan, pasien mempunyai anggapan bahwa kesehatan itu penting dan pasien yakin bahwa penyakitnya bisa sembuh bila pasien sakit atau ada keluarga yang sakit langsung dibawa ke pelayanan kesehatan terdekat, pasien juga selalu makan makanan bergizi seperti sayur, ikan, susu dan buah b. Pola nutrisi dan metabolik, selama dirawat di RS pasien makan 3 x sehari dengan komposisi bubur, sayur, lauk dan buah. Pasien makan habis satu porsi, pasien minum + 1750 cc dengan komposisi air putih dan susu. c. Pola eliminasi, selama 4 hari dirawat di RS pasien belum BAB itu disebabkan karena pasien bergantung pada obat.pencahar dan BAK + 5 kali sehari. d. Pola aktivitas dan latihan, selama di RS pasien tidak bisa melakukan aktivitas, pasien hanya tiduran di tempat tidur, apabila digunakan beraktivitas seperti bangun dari tempat tidur dan ke kamar mandi dan pasien merasakan nyeri. e. Pola istirahat dan tidur, selama di RS pasien tidak bisa tidur karena sesak nafas dan pasien tidur 5-6 jam sehari yaitu tidur malam mulai jam 22.00 03.00 WIB dan pasien sering terbangun malam hari dan pasien jarang tidur siang. f. Pola persepsi sensori dan kognitif Pola sensori seperti pendengaran, perabaan, pengesapan dan penglihatan tidak mengalami gangguan, tetapi, penghidu mengalami gangguan kemampuan
kognitif seperti kemampuan mengingat dan memahami pesan yang diterima tidak ada gangguan. Pasien sering pusing dan sesak nafas, pasien juga merasakan nyeri, bertambah saat bergerak dan menghirup udara, nyeri, hilang timbul, nyeri dirasakan di rongga hidung, skala nyeri 4 g. Pola hubungan dengan orang lain, selama di RS hubungan dengan pasien lain dan tim kesehatan juga baik. Orang terdekat dan yang berpengaruh pada pasien adalah suaminya dan pada suaminya juga pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah. h. Pola reproduksi dan seksual Pasien mengerti terhadap fungsi seksual, dalam hubungan seksual dengan suami tidak mengalami gangguan dan pasien belum di karuniai anak i. Persepsi diri dan konsep diri Pasien berharap setelah menjalani perawatan ini, penyakitanya bisa sembuh dan tidak akan kambuh. Perasaan klien saat ini sedih karena sering sesak nafas dan nyeri.
Konsep diri a. Citra diri : Pasien memandang dirinya sebagai manusia yang utuh walau pun banyak kekurangan, pasien tidak malu dengan keadaan yang sekarang ini b. Identitas : Pasien adalah seorang perempuan dan sudah menikah tapi belum dikaruniani anak, pasien bekerja sebagai seorang pedagang dan ibu rumah tangga. c. Peran : Pasien adalah seorang ibu rumah tangga dan juga bekerja sebagai pedagang, selama di RS pasien tidak bias menjalankan aktivitas tersebut d. Ideal diri : Pasien berharap bisa cepat sembuh dan bisa kumpul lagi dengan keluarga dan menjalankan kembali tugasnya sebagai ibu rumah tangga e. Harga diri : Pasien menerima penyakit yang dideritanya saat ini, pasien merasa dirinya utuh dan mempunyai harga diri yang sama seperti orang lain. j. Pola mekanisme koping Dalam mengambil keputusan pasien selalu membicarakan dengan keluarganya jika menghadapi kesulitan pasien memecahkan dengan bercerita. Pasien berharap perawat dapat memberikan kenyamanan dan menjaga ketenangan serta memenuhi kebutuhannya. k. Pola nilai kepercayaan / keyakinan, pasien beragama Islam dan selalu berdoa untuk kesembuhan penyakitnya.
4. Pemeriksaan fisik Kesadaran : kompos menthis, kepala : bentuk mesocepal, rambut hitam, tidak berketombe, mata : sayu, ada lingkaran hitam dibawah kelopak mata, sering menguap, sclera : tidak ikterik, konjungtiva : tidak anemis, hidung terpasang tampon, nafas melalui mulut, telinga : pendengaran baik, dada : inspeksi : simetris, tidak ada pembesaran bunyi usus / peristaltik usus terdengar jelas + 20 x/mnt, ekstremitas atas kanan terpasang infus RL 20 tts/mnt, ekstremitas bawah tidak terdapat edema. Tanda-tanda vital : tekanan darah 110/70 mmhg, suhu : 36 0 C, Nadi : 84 x/mnt, respiratori rate : 26 x/mnt 5. Data penunjang Therapy : 11 Mei 2007 Amikasin : 3 x 500 mg, ketorolak 3 x 30 mg, trnsamin 3 x 50 mg. Operasi : 10 Mei 2007 Op : Fungsional Endoskopy Sinus Surgerry dan Cadwell-luc Jaringan yang dieksisi polipnasi dan konka meda B. Analisa Data 1. Data subyektif : Klien mengatakan sesak nafas, pernafasan 26 x/mnt, hidung terasa buntu, Data Obyektif : benafas melalui mulut, Etiologi : terpasang tampon pada hidung, Problem : Pola nafas tidak efektif. 2. Data Subyektif : pasien mengatakan nyeri : pada bekas post op, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat melakukan aktivitas dan menghirup udara dalam-dalam, Data Obyektif : ada bekas luka post op terpasang tammpon di
hidug, pasien meringis menahan sakit, Etiologi: proses peradangan post op, Problem: gangguan nyaman nyeri. 3. Data Subyektif : pasien mengatakan tidak bisa tidur selama 2 hari dan sering terbangun pada malam hari dan klien jarang tidur siang. Data Obyektif : mata sayu, ada lingkaran hitam di kantong mata, sering menguap, Etiologi: hidung buntu, sesak nafas, terpasang tampon, Problem: gangguan istirahat tidur.
C. Pathway Keperawatan Kasus Sinusitis Post op fest dan cwl Polipnasi dan konka dieksisi Peradangan Gg rasa nyaman nyeri Perdarahan pada rongga hidung Terpasang tompon Hidung buntu Sesak nafas Pola nafas tidak efektif Gg pola istirahat tidur
D. Diagnosa Keperawatan 1. Menurut (Doengoes, 1999), gangguan nyaman nyeri berhubunan dengan proses peradangan post op ditandai dengan pasien mengatakan nyeri pada luka post op, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat melakukan aktivitas dan menghirup udara dalam-dalam, pasien terpasang tampon dihidung, pasien meringis menahan sakit 2. Menurut (Juall, 2001), pola nafas tidak efektif berhubungan dengan terpasang tampon pada hidung di tandai dengan pasien mengatakan sesak napas, pernafasan 26 x/mnt, hidung terasa buntu, bernafas melalui mulut. 3. Menurut (Tarwoto, 2003), gangguan istirahat tidur berhubungan dengan hidung buntu, sesak napas karena terpasang tampon ditandai dengan pasien mengatakan tidak bisa tidur selama 2 hari dan sering terbangun pada malam hari dan klien jarang tidur siang, mata sayu, ada lingkaran hitam dibawah kantong mata dan sering menguap. E. Intervensi 1. Diagnosa I Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan nyeri klien hilang / berkurang. Kriteria hasil : klien mengatakan nyeri yang dirasakan berkurang / hilang, skala nyeri 0-2, klien tidak merasakan sakit, tidak ada tanda-tanda peradangan. Intervensi: kaji tingkat nyeri klien, jelaskan sebab dan akibat nyeri, ajarkan tehnik relaksasi dan distraksi, observasi tanda-tanda vital, kolaborasi dengan tim medis, anjurkan jangan banyak bicara dan mengejan.
2. Diagnosa II Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan pola nafas dan oksigenasi jaringan adekuat dalam rentang normal dan bebas gejala distres pernafasan. Kriteria hasil : klien tidak lagi bernafas melalui mulut, berpartisipasi dalam program pengobatan dalam tingkat kemampuan, menunjukkan pola nafas efektif dengan frekuensi dan kedalaman rentang normal. Intervensi: kaji frekuensi dan kedalaman pernafasan, tinggikan kepala tempat tidur, bantu pasien untuk memilih posisi yang mudah untuk bernafas, pertahankan perilaku tenang, bantu pasien untuk kontrol diri dengan menggunakan pernafasan lebih lambat / dalam, pertahankan istirahat tidur dan dorong pengunaan tehnik relaksasi dan distraksi. 3. Diagnosa III Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien dapat istirahat dan tidur dengan nyaman. Kriteria hasil : klien tidur 7-8 jam sehari, wajah rileks, lingkaran hitam dibawah kelopak mata hilang, klien tidak sering menguap. Intervensi: kaji kebutuhan tidur klien, ciptakan suasana yang nyaman, anjurkan klien bernafas lewat mulut, berikan tempat tidur yang nyaman dan milik pribadi. misal, bantal / guling, tingkatkan regimen kenyamanan waktu tidur. misal, masase / susu hangat. F. Implementasi
Tindakan keperawatan yang dilakukan untuk mengatasi masalah pada post op fungsional endoscopy sinus sugery: Tanggal 11 Mei 2007 untuk diagnosa pertama yaitu: mengkaji tingkat nyeri, respon pasien adalah klien mengatakan nyeri pada daerah luka post op, skala nyeri 4, nyeri hilang timbul, nyeri bertambah saat melakukan aktivitas dan menghirup udara dalamdalam, klien meringis saat menahan sakit. Menanyakan sebab dan akibat nyeri pada klien dan keluarga,respon pasien: klien mengatakan apakah nyerinya bisa hilang, klien hanya mengangguk dan berterima kasih. Mengajarkan pernafaasan diagfragma, respon pasien: pasien mengatakan ingin mencoba apa yang diajarkan perawat, pasien menarik nafas sambil mengangkat dadanya dan mengeluarkannya pelan-pelan. Memonitor tanda-tanda vital dan mengkaji keluhan pasien, respon klien: pasien mengatakan kepalanya pusing, TD : 110/70mmHg, N : 84 x/mnt, S : 36 0 C, RR : 26 x/mnt. Memberikan injeksi, respon klien: obat masuk melalui IV amikasin 3 x 500 g, ketordak 3 x 30 mg, transamin 3 x 50 mg. Tindakan keperawatan untuk diagnosa kedua adalah mengevaluasi klien untuk meninggikan kepala tempat tidur dan bantu klien untuk memilih posisinya mudah untuk bernafas, respon klien: posisi tidur ½ duduk. Mengkaji frekuensi dan kedalaman bernafas, respon klien: klien mengatakan sesak nafas, RR : 26 x/mnt, bernafas melalui mulut, terpasang tampon. Menciptakan suasana yang nyaman, respon klien: klien mengatakan terima kasih, klien memejamkan mata dan istirahat. Tindakan keperawatan untuk diagnosa ketiga adalah mengkaji kebutuhan tidur klien, respon klien: klien mengatakan tidak bisa tidur sudah 2 hari terasa sesak nafas, klien lesu, ada lingkaran hitam dibawah kelopak mata, mata sayu, sering menguap.
Menganjurkan klien bernafas lewat mulut, respon klien: klien mengatakan sudah bernafas lewat mulut, klien bernafas lewat mulut. Tanggal 12 Mei 2007 untuk diagnosa pertama adalah memonitor tanda-tanda vital dan mengkaji keluhan klien, respon klien: klien mengatakan sudah tidak sesak lagi, nyerinya masih dan keluar darah sedikit (mimisan) dari hidung, tampon sudah dilepas semua, terlihat bekas darah pada lubang hidung. Tindakan keperawatan diagnosa kedua adalah menciptakan suasana yang nyaman dan tenang, respon klien: klien mengatakan mau tidur sebentar siapa tau bisa tidur, klien istirahat dan memejamkan mata G. Evaluasi Evaluasi dilakukan pada tanggal 11 Mei 2007 jam 20:00 WIB. Untuk diagnosa pertama masalah teratasi sebagian ditandai dengan klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 3, ekspresi wajah rileks. Pasien masih memerlukan intervensi: dorong klien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan untuk mengurangi nyeri, ajarkan penggunaan pernafasan diagfragma, kolaborasi dengan tim medis. Untuk diagnosa kedua masalah teratasi sebagian, yang ditandai dengan klien mengatakan sesak nafas berkurang, ekspresi wajah tenang, RR : 20 x/mnt. Klien masih memerlukan intervensi: pertahankan istirahat tidur dan dorong penggunaan tehnik relaksasi dan aktivitas senggang, tinggikan kepala tempat tidur. Untuk diagnosa ketiga masalah teratasi sebagian, yang ditandai dengan klien mengatakan bisa tidur walaupun sebentar, klien segar, lingkaran hitam di bawah kelopak mata masih ada. Dan klien masih membutuhkan intervensi lanjutan: ciptakan
suasana yang nyaman, berikan tempat tidur yang nyaman, tingkatkan segmen kenyamanan waktu tidur, missal : massase, segelas susu hangat. Evaluasi tanggal 12 Mei 2007 jam 13.45 WIB. Diagnosa pertama masalah teratasi sebagian, yang ditandai dengan klien mengatakan nyeri berkurang, skala nyeri 2, ekspresi wajah rileks. Dan masih memerlukan intervensi: dorong klien dan keluarga untuk berpartisipasi dalam perawatan untuk mengurangi nyeri, ajarkan penggunaan pernafasan diagfragma, kolaborasi dengan tim medis. Diagnosa kedua masalah sudah teratasi yang ditandai dengan klien mengatakan sudah tidak sesak, tampon sudah dilepas semua, bernapas melalui hidung. Diagnosa ketiga masalah telah teratasi yang ditandai dengan klien mengatakan sudah bisa tidur, ekspresi wajah rileks, tenang dan segar,lingkaran hitam dibawah kelopak mata sudah hilang.