BAB III LAPORAN KASUS A. Biodata 1. Identitas Pasien Nama : An Y Umur : 1 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Suku Bangsa : Jawa, Indonesia Agama : Islam Pekerjaan : tidak bekerja Pendidikan : belum sekolah Alamat : Pedurungan lor, Semarang Tanggal Masuk : 02-06-2010 No.Register : 28.38.81 Diagnosa Medis : gastroenteritis Tanggal Perkajian : 03-06-2010
2. Penanggung Jawab Nama : Tn. I Umur : 26 tahun Jenis Kelamin : Laki - laki Pendidikan : SMA Pekerjaan : Swasta Hubungan dengan pelatihan : Ayah B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Saat pengungkapan dilakukan pada tanggal 03-06-2010 ibu klien mengatakan An. Y BAB ± 6 hari, dalam satu hari BAB 10 kali cair dan muntah. 2. Riwayat Penyakit Sekarang Ibu klien mengatakan sebelum dibawa kerumah sakit ±6 hari mencret dan dalam satu hari An. Y mencret lebih dari 10 kali cair dan muntah. Sudah diperiksakan kedokter spesialis anak tidak ada perubahan lalu keluarga membawa anak kerumah sakit roemani tanggal 02-06-2010, diperisa oleh dokter dan disarankan untuk rawat inap.
3. Riwayat Perawatan dan Kesehatan Dahulu Ibu klien mengatakan An. Y sebelumnya belum pernah menderita diare ataupun gastroenteritis dan baru kali ini An. Y dirawat dirumah sakit. 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Saat pengkajian diperoleh data bahwa anggota kleuarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit Gastroentritis atau infeksi usus. 5. Riwayat imunisasi Keluarga mengatakan anak sudah mendapat imunisasi BCG, DPT, Polio, Hepatitis. Sebenarnya pada bulan ini An. Y mendapat imunisasi Campak, karena kondisinya yang sakit maka imunisasinya ditunda sampai An. Y sembuh. 6. Riwayat kehamilan dan persalinan a. Pre natal : saat hamil ibu sering memeriksakan kehamilannya pada bidan mendapat imunisasi TT 1x, vitamin dan penambahan darah. b. Riwayat persalinan : An. Y lahir dengan BB 2900 gram, panjang badan 48 cm lahir dengan normal dirumah bersalin dengan umur kehamilan 9 bulan. c. Post natal : tidak ada kelainan pada An. Y setelah kelahiran, anggota tubuh lengkap, anus ada, genitalia ada. 7. Riwayat tumbuh kembang Pertumbuhan : berat badan saat ini : 8,6 kg
Gigi sudah tumbuh Perkembangan : umur 3 bulan anak sudah bisa mengangkat kepala memasukkan tangan kemulut. Umur 6 bulan anak sudah bisa duduk dengan kepala tegak, anak 8 bulan mulai merangkak.umur 12 bulan pasien sudah bisa berdiri dan mulai berjalan sendiri. Hospitalisasi : anak takut bila berpisah dengan orang tuanya C. Pola Kesehatan Fungsional 1. Pola persepsi dan pemeliharaan kesehatan Keluarga klien mengatakan bahwa kesehatan sangatlah penting khususnya An. Y karena masih balita.upaya keluarga untuk mempertahankan kesehatannya yaitu dengan memberikan makanan yang bergizi serta nutrisi tambahan bagi An. Y serta selalu menjaga lingkungan tempat tinggalnya dan peralatan bermain anaknya. 2. Pola Nutrisi dan Metebolik Sebelum sakit An. Y makan sesuai porsi yang diberikan oleh ibunya 3x/hari selalu habis dan terkadang lebih, jenisnya nasi yang dihaluskan, kuah sayuran,lauk dan susu. Selama sakit An. Y mengalami penurunan BB yang sebelumnya 10 kg menjadi 8,6 kg nafsu makan An.Y juga menurun, pada saat makan disuapi ibunya An. Y selalu muntah.
3. Pola Eliminasi Sebelum sakit An. Y BAB secara norma dan tidak ada gangguan dalam satu hari ±1 kali dengan konsistensi kuning kecoklatan lembek, selama sakit An. Y BAB lebih dari 10 kali dalam sehari dengan konsistensi cair. Untuk BAK an. Y tidak mengalami masalah, dalam satu hari ± 2 kali bak. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Sebelum sakit klien melakukan aktivitasnya tanpa ada masalah yaitu bermain-main dengan teman-temannya dan selama sakit klien banyak tiduran didampingi oleh ibunya, ketika jenuh An. Y minta untuk digendong untuk jalan-jalan keluar bangsal. 5. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum sakit An. Y tidur selalu nyenyak tidak ada gangguan, selama sakit klien mengalami gangguan dalam tidurnya karena rewel selalu menangis dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali. 6. Pola Persepsi dan Kognitif Klien tidak ada keluhan yang berkenaan dengan kemampuan sensasi yaitu penglihatan, pendengaran, penghidu, pengecap maupun sensasi perubahan. Klien juga tidak menggunakan alat bantu pendengaran maupun alat bantu penglihatan.
7. Pola Hubungan dengan Orang Lain Keluarga mengatakan An. Y tidak ada masalah dalam berhubungan dengan teman sebayanya, pada saat pengkajian An. Y tidak merasa takut dengan petugas perawat klien selalu tenang dan tidak menangis. 8. Pola Reproduksi dan Seksual An. Y berjenis kelamin perempuan dengan umur 1 tahun, tidak ada gangguan diorgan reproduksinya. 9. Persepsi dan Konsep Diri An. Y tidak mengalami ketakutan pada perawat ataupun petugas kesehatan lainnya, Setiap dilakukan tindakan keperawatan pada An. Y selalu tenang. 10. Pola Mekanisme Koping An. Y ketika merasa takut hanya memandangi petugas perawat yang merawatnya sambil memegangi tangan ibunya. 11. Pola Nilai Kepercayaan / keyakinannya Keluarga An. Y beragama islam dan Alhamdullilah dalam keluarga klien tidak ada keyakinan / kebudayaan yang bertentangan dengan kesehatan maupun dalam pengobatan yang dijalani. D. Pengkajian Fisik 1. Penampilan / keadaan umum : klien terlihat lemah 2. Tingkat kesadaran : composmetis
3. Tanda tanda vital Suhu : 37 5 o C Respirasi rate : 36 x /menit Nadi : 118 x/menit 4. Pengukuran Autopometri Berat Badan : 8,6 kg Tinggi Badan : 78 cm Lingkar Lengan Atas : 14 cm 5. Kepala : Bentuk mesochepal, tidak ada benjolan Rambut : Hitam, bersih Mata : Cekung, konjungtiva anemis, ada sedikit secret. Hidung : Tidak ada sekret, tidak memakai selang oksigen, tidak ada epistakses Telinga : Kemampuan mendengar normal, simetris tubuh, tidak ada nyeri, tidak ada sekret / pembengkakan Mulut : Selaput mukosa kering, kebersihan gigi bersih. Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tyroid. 6. Dada dan Thoraks : pergerakan dada dan thorak sama, tidak nampak penggunaan otot bantu pernafasan
7. Abdomen Kembung, tidak ada luka, bentuk simetris Bising usus > 30 x /menit 8. Genital : tidak menggunakan kateter 9. Anal : ada kemerahan dan lecet. 10.Ekstremitas : Kuku bersih, turgor jelek, capilary refill time > 3 detik, untuk mobilitas dan keamanan (koordinasi otot, pergerakan tubuh) di semul ekstremitas baik, terpasang infus RL di ekstremitas atas dekstra E. Data penunjang 1. Laboratorium 02-06-2010 jam : 10:11:55 am Pemeriksaan hasil satuan normal Hemoglobin : 12,3 gr/dl 11.00-1300 Hematokrit : 36,8 % 36.0-44.0 Leukosit : 8.400 ribu /mmk 6.00-18.00 Trombosit : 438.000 ribu /mmk 150.000-400.000 Erytrosit : 3,86 juta/mmk 3.60-5.00 MCV : 88 FL 77.00-101.000
MCH : 28 pg 23.00-31.00 MCHC : 31 g/dl 23.00-36.00 2. Pemeriksaaan feses Warna : kuning Konsistensi : cair Bakteri : (+) Sudan III : (+) 3. Diet :bubur tempe, LLM (susu rendah laktosa) 4. Therapy VitBc3x1/2tab Paracetamol 3x100 mg Kalmoxicilin 3.200 mg RL : 12 TPM
F. Analisa Data No. Data Masalah Etiologi 1. Data Subyektif : Gangguan peningakatan Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± 6 hari dan dalam satu hari mencret eliminasi BAB : diare peristaltik usus. lebih dari 10 kali cair. Data Obyektif : Abdomen kembung Peristaltik usus ( 30 kali/menit) 2. Data Subyektif : Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± Defisit volume cairan Kehilngan cairan sekunder terhadap 6 hari dan dalam satu hari mencret diare. lebih dari 10 kali cair. Data Obyektif : Turgor jelek Mukosa bibir kering CRT > 3 detik S : 37 5 o C N : 118 x/menit
3. Data Subyektif : Resiko Mual muntah Ibu klien mengatakan, An. Y sesaat setelah disuapi makan olehnya kekurangan nutrisi langsung muntah Data Obyektif : BB sebelum sakit : 10 kg BB selama sakit : 8,6 kg LILA : 14 cm Mual-muntah Konjungtiva anemis 4. Data Obyektif: Ibu mengatakan anak bab satu hari Gangguan inegritas kulit Iritasi daerah perianal, seringnya defekasi. lebih daroi 10 kali cair, ibu mengatakan anus anak kemerahan ada lecet. DataSubyektif : Area perianal an. Y kemerahan ada lecet.
G. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan eliminasi diare berhubungan dengan proses inflamasi, peningkatan peristaltik usus 2. Defisit volume cairan berhubungan dengan kehilangan cairan sekunder terhadap diare 3. Resiko kekurangan nutrisi berhubungan dengan mual muntah 4. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan iritasi daerah perianal, seringnya defekasi H. Intervensi No Tanggal Tujuan dan KH Intervensi Rasional I 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan BAB menjadi normal. Dengan K.H : 1. Frekuensi defekasi BAB normal. 2. Feses berbentuk. 3. Diare teratas 1. observasi dan catat frekuensi defekasi 2. tingkatkan tirah baring, berikan alatalat disamping temapat tidur 3. ganti popok sesering mungkin 1. membantu membedakan penyakit individu da mengkaji beratnya tiap defekasi 2. : istirahat menurunkan motilitas usus juga menurunkan laju metabolisme bila infeksi atau perdarahan sebagai komplikasi 3. Menjaga kulit daerah anal agar tetap kering. 4. identifikasi makanan dan cairan yang 4. menghindari iritasi meningkatkan istirahat
mencetuskan diare, usus misal : sayur-segar danbuah, sereal, bumbu, minuman karbonat, produk susu 5. mulai lagi pemasukan cairan peroral secara bertahap, tawarkan minuman jernih tiap jam hindari minuman dingin. 5. memberikan istirahat kolon dengan menghilangkan atau menurunkan rangsang makanan atau minuman. Makan kembali secara bertahap mencegah terjadinya kram dan diare berulang 6. kolaborasi pemberian obat sesuai indikasi misal : antikolinergik 6. menurunkan mortilitas atau peristaltik usus dan menunjukkan sekresi degestif untuk menghilangkan kram dan diare II 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan keperawatan diharapkan dapat mempertahankan cairan dan elektrolit. Dengan K.H : 1. Kaji tanda tanda dehidrasi 2. monitor intake dan output 3. Anjurkan klien untuk 1. untuk mengetahui tingkat dehidrasi dan mencegah syok hipovolenik 2. Untuk mengetahui
1. Turgor baik minum setelah BAB, balance cairan 2. CRT < 2 detik minum yang bnyak 3. Untuk mengembalikan 3. Mukosa lwmbab cairan yang hilang 4. Pertahankan cairan 4. Untuk parental dengan mempertahankan cairan elektrolit III 3-06-2010 Setelah dilakukan tindakan keperwawatan out-put berkurang. 1. Beri diit makanan yang tidak merangsang (lunak) 1. Meringankan absorbsi usus untuk mencerna. 2. Anjurkan keluarga atau Dengan K.H : klien untuk makan 2. keadaan hangat dapat 1. Kebutuhan nutrisi dalam keadaan hangat meningkatkan nafsu teratasi/ normal 3. Anjurkan beristirahat makan 2. BB normal dan tidak sebelum makan 3. Memudahkan ada tanda-tanda 4. Timbang BB penyerapan nutrien malabsorbsi nutrisi. 4. Mengetahui peningkatan nutrisi yang telah diprogramkan. IV 4-06-2010 Setelah dilakukan tindakan keperawatan kesehatan jaringan kulit daerah perianal menjadi normal. 1. Observasi integritas kulit 2. Berikan perawatan 1. Menetapkan penatalaksanaan selanjutnya 2. Menurunkan kerusakan Dengan K.H : daerah anus integritas kulit dianus 1. Tidak ada lesi dianus 3. Berikan pakaian yang 3. Untuk memudahkan
2. Tidak ada kemerahmerahan dianus longgar 4. Beri stek laken diatas perlak klien bebas gerak 4. Mencegah gerakan tiba-tiba pada bokong. 5. Kolaborasi pemberian diet tinggi protein 5. Protein berfungsi untuk pembentukan jaringan baru. I. Implementasi No Tanggal Implementasi Respon perkembangan Ttd I & 03-06-2010 Mengobservasi keadaan S : 11 07.40 umum klien. Ibu klien mengatakan An. Y mencret ± 6 hari dan dalam satu hari mencret lebih dari 10 kali cair. O: Turgor jelek Mukosa kering CRT > 3 detik S : 37 5 0 C I 09.30 Menganjurkan kepada keluarga untuk memberikan S : minum yang banyak apalagi
setelah BAB ibu klien mengatakan akan memberikanan. Y banyak minum. S : 37 5 0 C, RR : 36 x/ menit, N : 118x/menit 11 11.20 Mempertahankan cairan parenteral dengan mengganti yang baru karena habis S : - Cairan infuse terpasang RL yang baru dengan tetesan 12 tpm 111 12.10 Menganjurkan keluarga untuk S : memberikan makan dalam keadaan hangat Ibu mengatakan iya.. Keluarga terlihat mendengarkan 1, 2 & 3 12.50 Monitor tanda-tanda vital dan menimbang BB S : - S : 37 9 0 C, RR : 26x/ menit, N : 104x/menit BB : 8,6 kg
I 04-06-2010 Mengkaji frekuensi S : 08.20 konsistensi BAB Ibu mengatakan an. Y BAB sejak tadi malam sampai pagi ini 2 kali dan sedikit berampas. Konsistensi BAB sudah berampas. IV 09.30 Perawatan perianal S : ibu klien mengatakan anus an. Y kemerahan. tampak area perianal kemerahan ada lecet. I 09.50 Menganjurkan keluarga menjaga kelembaban daerah anus S : - Ibu mengatakan selalu membersihkan anus dan daerah belakang setiap an. Y BAB Ibu membersihkan anus dan daerah belakang saat an. Y BAB 111 12.00 Memberi diet LLM 3x 100 cc S : ibu klien mengatakan anak sudah mau & Menganjurkan keluarga makan tapi sedikit
untuk memberi makan anak sedikit tapi sering Anak makan habis ½ porsi 111 12.20 Monitor intake dan output S : Ibu mengatakan anak sudah tidak muntah saat diberi makan. Anak sudah mau makan 1,2 &3 12.50 Monitor ttv dan menimbang BB S : - S : 36 7 0 C, RR : 28x/menit, N : 98x/menit BB : 8,6 kg I 13.40 menganjurkan ibu agar mengganti popok sesering S : - mungkin Ibu menganggukkan kepala tanda mengerti akan mengganti popok sesering mungkin.
IV 14.00 menganjurkan keluarga untuk memberi pakaian yang longgar pada klien. S : ibu mengatakan iya.. keluarga kooperatif J. Evaluasi No Dx Tanggal Catatan perkembangan Ttd I 04-06- 2010 S : keluarga klien mengatakan anaknya bab sejak tadi malam sampai pagi ini ± 2x dan sudah berampas 09.00 klien tampak lebih tenang, feses sudah berampas sedikit. A : masalah teratasi P : lanjutkan intervensi Kaji frekuensi konsistensi bab, anjurkan keluarga memberi banyak minum setelah bab. II 10.40 S : keluarga klien mengatakan anak sudah mau minum habis 2 gelas blimbing turgor kulit normal S : 36 7 0 C, N : 104x/menit, RR : 26x/menit. mukosa bibir lembab, tampak anak mau minum
A : masalah teratasi P : pertahankan intervensi Kaji keadaan umum klien, pertahankan cairan parenteral, timbang bb seriap hari. III 04-06- 2010 S :keluarga mengatakan anak sudah mau makan porsi makan habis 1 porsi 14.30 A : masalah teratasi (BB : 9 kg) P : pertahanka intervensi berikan anak makan sedikit tapi sering kaji masukan cairan peroral timbang bb tiap hari. IV 5-06-2010 16.20 S : ibu mengatakan daerah sekitar anus tidak lagi kemerahan, lecet berkurang daerah sekitar anus tidak didapati kemerahan A : masalah teratasi yaitu daerah perianal an. Y tidak kemerahan, lecet berkurang. P : pertahankan intervensi : bersihkan daerah anal dengan air hangat lalu keringkan dan kemudian olesi minyak / salep.