2 Lampiran 1 INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN Judul Penelitian : Pengalaman Keluarga Dalam Merawat Penderita TB Paru di Rumah Sakit Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing Kota Sibolga Peneliti : Putri Sari Bungsu S NIM : 111101128 Peneliti adalah mahasiswa Program Studi S1 Ilmu Keperawatan Fakultas Keperawatan. Keluarga telah diminta untuk berpartisipasi dalam penelitian ini. Partisipasi ini sepenuhnya bersifat sukarela. Keluarga boleh memutuskan untuk berpartisipasi atau mengajukan keberatan atas penelitian ini kapan pun keluarga inginkan tanpa ada konsekuensi dan dampak tertentu. Sebelum keluarga memutuskan, saya akan menjelaskan beberapa hal sebagai bahan pertimbangan untuk ikut serta dalam penelitian, sebagai berikut: 1. Penelitian ini adalah salah satu kegiatan dalam menyelesaikan proses belajar mengajar di program studi Ilmu Keperawatan Universitas Sumatera Utara. Penelitian ini bertujuan untuk mendapatkan gambaran pengalaman keluarga dalam merawat penderita Tb Paru di Rumah Sakit
2 2. Umum Dr.Ferdinand Lumban Tobing kota Sibolga. Hasil penelitian sangat bermanfaat untuk pengembangan pelayanan keperawatan keluarga khususnya pada keluarga yang merawat penderita Tb Paru. 3. Jika keluarga bersedia ikut dalam penelitian ini, peneliti akan melakukan wawancara pada waktu dan tempat sesuai kesepakatan. Jika keluarga mengizinkan, peneliti akan menggunakan alat perekam suara untuk merekam yang keluarga katakan. Wawancara akan dilakukan minimal satu kali selama lebih kurang 60 menit. 4. Penelitian ini tidak menimbulkan resiko. Apabila keluarga merasa tidak aman saat wawancara, keluarga boleh tidak menjawab atau mengundurkan diri dari penelitian ini. 5. Semua catatan yang berhubungan dengan penelitian akan dijamin kerahasiaannya. Peneliti akan memberikan hasil penelitian ini kepada keluarga, jika keluarga menginginkannya. Hasil penelitian ini akan diberikan kepada institusi tempat peneliti belajar dan pelayanan kesehatan setempat dengan tetap menjaga kerahasiaan identitas. 6. Jika ada yang belum jelas, silahkan keluarga tanyakan kepada peneliti. 7. Jika keluarga sedah memahami dan bersedia ikut berpatisipasi dalam penelitian ini, silahkan ibu menandatangani lembar persetujuanyang akan dilampirkan. Peneliti, Putri Sari Bungsu S
2 Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI PARTISIPAN Saya yang bertanda tangan dibawah ini: Nama (inisial) :... Umur :... Alamat :... Setelah mendengarkan penjelasan dari penelitian dan membaca penjelasan penelitian, saya memahami bahwa penelitian ini tujuan penelitian ini akan menjunjung tinggi hak-hak saya selaku partisipan. Saya berhak tidak melanjutkan berpartisipan dalam penelitian ini jika suatu saat merugikan saya. Saya sangat memahami bahwa keikutsertaan saya menjadi partisipan pada penelitian ini sangat besar manfaatnya bagi peningkatan pelayanan keperawatan keluarga khususnya bagi keluarga yang merawat penderita TB paru. Dengan menandatangani lembar persetujuan ini, berarti saya telah menyatakan untuk berpartisipasi dalam penelitian ini secara sukarela tanpa paksaan dari siapapun. Sibolga, 2014 Partisipan, Peneliti (...) (Putri Sari Bungsu S)
2 Lampiran 3 KUESIONER PENELITIAN PENGALAMAN KELUARGA DALAM MERAWAT PENDERITA TB PARU DI RUMAH SAKIT UMUM Dr.FERDINAND LUMBAN TOBING KOTA SIBOLGA 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Petunjuk pengisian: isilah data dibawah ini dengan tepat dan benar. Berilah tanda check list ( ) pada kotak pilihan yang tersedia, atau dengan mengisi titik titik sesuai dengan situasi dan kondisi Anda saat ini. Setiap pertanyaan dijawab hanya satu jawaban yang sesuai menurut ibu. 1. Nama (Inisial) : 2. Usia :... tahun 3. Agama Islam Kristen Protestan Kristen Katolik Hindu Buddha Lainlain,... 4. Suku Batak Toba Batak Karo Batak Mandailing Jawa Padang Lain lain,...
2 5. Pendidikan terakhir Tidak Sekolah SD SLTP/SMP SMA/SMU/SMK Diploma Sarjana Lain lain,... 6. Pekerjaan PNS Ibu rumah tangga Pegawai Swasta Wiraswasta Lain lain, sebutkan... 7. Pendapatan : Rp...(perbulan) 8. Jumlah anak : 1 orang 2 orang 3 orang Lain lain...
2 Lampiran 4 PANDUAN WAWANCARA PENGALAM KELURAGA DALAM MERAWAT PENDERITA TB PARU Di RUMAH WILAYAH KOTA SIBOLGA Waktu wawancara : Nama partisipan (inisial): Tanggal : Pewawancara : Tempat : 1. Coba anda ceritakan bagaimana pengalaman anda dalam merawat penderita TB Paru? 2. Apa saja yang telah anda lakukan dalam merawat penderita TB Paru? 3. Apa saja manfaat dari yang anda lakukan dalam merawat penderita TB Paru? 4. Apa saja dampak yang nada lihat pada anggota keluarga lainnya dalam merawat penderita TB Paru? 5. Apa saja kesulitan yang anda alami dalam merawat penderita TB Paru?
3
4
5
2 Jenis Kegiatan Mengajukan judul Menetapkan judul Menyiapkan proposal Uji validitas Mengajukan sidang proposal Sidang proposal September Oktober November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Revisi proposal Pengumpulan data dan analisa data Penyusunan laporan skripsi Ujian skripsi Revisi Mengumpulk an skripsi
48 Lampiran 9 TAKSASI DANA No Kegiatan Biaya 1. Menyiapkan proposal sampai sidang proposal Biaya internet dan pulsa modem Kertas A4 80gr 2 rim Fotocopy sumber-sumber daftar pustaka Fotocopy memperbanyak proposal Sidang proposal Rp. 70.000,00 Rp. 70.000,00 Rp. 40.000,00 Rp. 50.000,00 Rp. 150.000,00 2. Pengumpulan data dan analisa data Izin Penelitian dan ethical clereance dari FK USU Tranportasi Fotocopy KDD dan informed consent Rp. 150.000,00 Rp. 400.000,00 Rp. 10.000,00 Rp. 200.000,00 Cenderamata 3. Pengumpulan laporan skripsi Kertas A4 2 rim Penjilidan Fotocopy laporan penelitian Sidang Skripsi Rp. 70.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 100.000,00 Rp. 150.000,00 4. Biaya tak terduga Rp. 100.000,00 5. Total Rp.1.660.000,00
49
48
49
50
51 Lampiran 11 Daftar Riwayat Hidup Nama : Putri Sari Bungsu S Tempat,tanggal lahir : Sibolga, 08 Oktober 1992 Jenis kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat rumah : Jl. Gambolo No.69 Sibolga Alamat kos : Jl. Bunga Cempaka no. 8a pasar 3 Padang Bulan Riwayat pendidikan : 1. 1997 1998 : TK Raudathul Atfal Sibolga 2. 1998 2004 : SDN 081231 Sibolga 3. 2004 2007 : SMP Negeri 1 Sibolga 4. 2007 2010 : MA Negeri Sibolga 5. 2011- sekarang : Program Sarjana (S1) Fakultas Keperawatan USU