KUESIONER. Nama : Umur : Jenis kelamin : Status : Pekerjaan : Alamat : ( Perumusan Masalah ) A.Variabel bebas ( independent variable ) Indikator :

dokumen-dokumen yang mirip
KUESIONER. No. Responden : 1 2

II. Profil Responden 1. Nama :.. 2. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan 3. Usia :.. 4. Jenis Rokok :.. (Salah satu dari ketiga jenis rokok)

KUESIONER. 1. Usia : Tahun Tahun Tahun Tahun Tahun 6. > 50 Tahun

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

GROUPTHINK DALAM KOMUNIKASI KELOMPOK

KUESIONER. Assalamu alaikum Wr. Wb, Salam Sejahtera saya ucapkan kepada seluruh

No Kusioner :... No Coding :...

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

BAB III. METODOLOGI. diperoleh kesimpulan untuk mencapai tujuan dari suatu penelitian. Metodologi

1. Gambaran kelainan kulit (hasil pemeriksaan): 3. Berapa lama anda bekerja sebagai pekerja bengkel?

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SD

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. SD RSS Perumnas Kerasaan Kec. Pematang Bandar Kab. Simalungun.

PENGARUH PROGRAM ACARA RADIO DAN MINAT DENGAR. (Studi Korelasional Pengaruh Acara O Tano Batak di Radio teladan FM

KUESIONER IKLIM KOMUNIKASI ORGANISASI DAN KEPUASAN KERJA

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

GELADIKARYA. Oleh: EDWARD HARTAWAN NIM PROGRAM STUDI MAGISTER MANAJEMEN SEKOLAH PASCASARJANA UNIVERSITAS SUMATERA UTARA 2013

KUESIONER Data Responden Karyawan PT. Langen Kridha Pratyangga, Tbk

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK TK

IKLAN POND S WHITE BEAUTY DAN KEPUTUSAN MEMBELI KUESIONER PENELITIAN

( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

yang terkumpul semata-mata untuk kepentingan penelitian, oleh karena itu pertanyaan tanpa ada yang terlewatkan.

Kuesioner PENGARUH PESAN PERINGATAN KESEHATAN TERHADAP KESADARAN PEROKOK

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

Daftar Pertanyaan Kuesioner

LAMPIRAN. : dr.saulina Dumaria Simanjuntak. 1. Penyediaan obat-obatan : Rp Akomodasi dan transportasi : Rp

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus

KUISONER PENELITIAN TAYANGAN 86 DI NET TV DAN CITRA POLISI

KUESIONER TWITTER DAN TINGKAT KETERBUKAAN DIRI

Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN TENTANG PENELITIAN. (Otania Hosianna S)

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : jl.karya wista, Komp.johor indah permai

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Analisis Faktor-faktor yang

KUESIONER. 1. Jenis Kelamin: 1. Laki-laki 3 2. Perempuan. 2. Angkatan:

PEDOMAN WAWANCARA TRIBUN MEDAN

LEMBAR CATATAN BIMBINGAN SKRIPSI. : Vindy Elsa Ramadhani NIM : PEMBIMBING : Drs. HR Danan Djaja, M.A

skripsi dengan judul Pengaruh Program Pertanian Organik terhadap Sosial Ekonomi

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN (INFORMED CONCENT)

Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

IKLIM ORGANISASI DAN KINERJA KARYAWAN (Studi Korelasional Hubungan Iklim Komunikasi Organisasi dan Kinerja Karyawan. di PT Bank Bukopin Cabang Medan)

KUESIONER PENELITIAN Corporate Social Responsibility

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Peserta JamKesMas di Rumah Sakit Jiwa Daerah Provsu Medan

DAFTAR KUESIONER MENGENAI PERANAN ANGGARAN PENJUALAN DALAM MENUNJANG EFEKTIFITAS PENGENDALIAN PENJUALAN. Data Diri Pengisi:

(Salam Hormat, Peneliti)

Petunjuk Jawablah pertanyaan dibawah ini, dengan member tanda checklist ( ) untuk salah satu jawaban anda.

DATA PESERTA DIDIK DATA PESERTA DIDIK SMA NEGERI 3 DENPASAR

BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PENELITIAN. ada di kecamatan Kampar Utara yang luas wilayahnya , 75 Ha. Adapun batas-batas wilayah desa sawah:

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

DAFTAR PUSTAKA. B. Flippo, Edwin Pengembangan Sumber Daya Manusia, cetakan kesepuluh. Jakarta : Erlangga.

Lampiran 1. Data Responden

BORANG MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN (JALUR EKSTENSI/ D3 KE S1)

LAMPIRAN DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Sandra Maghfira Nauli Hasibuan NIM : Tempat, Tanggal Lahir: Medan, 4 Februari 1996

FORMULIR PENDAFTARAN MASUK SMP

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan

PERAMALAN JUMLAH PRODUKSI JAHE DI KABUPATEN SIMALUNGUN DENGAN METODE EKSPONENSIAL TAHUN TUGAS AKHIR IMPIANI DESBEL NATAL PURBA

FORM APLIKASI PELAMAR

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya Khairunnisa Situmorang/ , sedang menjalani pendidikan di

BIODATA PENELITI. : Paulus Salvatore Sinaga Tempat, Tanggal Lahir : Medan, 30 September 1989 NIM :

Penjelasan Tentang Penelitian

ANGKET KUESIONER. Untuk Karyawan PT Nusantara Jaya Sentosa. Bagian Penjualan. Disusun Oleh : Dyta Aulya Putri. Jurusan Akuntansi Fakultas Ekonomi

Variabel Indikator Lembar observasi Kepatuhan cuci tangan Melakukan cuci tangan sesuai dengan indikasi cuci tangan 5 momen. 6 langkah mencuci tangan

1. Variabel Bebas (X) a. Jenis Kegiatan Program b. Tujuan Kegiatan c. Lokasi Kegiatan. Efektivitas Program Off Air As.

BAB II GAMBARAN UMUM LOKASI PENELITIAN

BORANG MAHASISWA BARU UNIVERSITAS SARI MUTIARA INDONESIA TAHUN (JALUR- REGULER/ SMA)

PENGARUH IKLAN DAN CITRA MEREK TERHADAP KEPUTUSAN PEMBELIAN MOBIL DAIHATSU XENIA PADA PT. ASTRA DAIHATSU MOTOR (Cabang Panglima Sudirman Surabaya)

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN PENELITIAN. Medan, yang sedang melakukan penelitian dengan judul Faktor-Faktor yang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Efektivitas Terapi Musik Bagi Siswa SD Terhadap Kecemasan Belajar

LEMBAR CATATAN BIMBINGAN SKRIPSI

TABEL FORTRAN COBOL No. Kegiatan Yoga Konsep Diri Responden Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

DEPARTEMEN ILMU KESEJAHTERAAN SOSIAL FAKULTAS ILMU SOSIAL DAN ILMU POLITIK UNIVERSITAS SUMATERA UTARA MEDAN

Pendapatan Domestik Regional Bruto Jakarta Periode

Terima kasih telah meluangkan waktu untuk mengisi kuesioner ini. Selamat Mengisi A. Karakteristik Responden No Responden

Lampiran 1. Kuesioner

Lampiran 1. DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Fie Fie Novita Tempat/ Tanggal lahir : Medan/ 12 Juli 1994

Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

L A M P I R A N. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. dalam meneyelesaikan tugas akhir di Program Studi D-IV Bidan Pendidik Fakultas

Universitas Sumatera Utara

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. : Chindy Tania Tempat / Tanggal Lahir : Jakarta, 8 Juli 1994 : Kristen Protestan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Berat di RSU Muhammadiyah Medan Tahun 2014.

KUESIONER. I. IDENTITAS RESPONDEN 1. No. Responden : Dari mana Anda memperoleh informasi mengenai objek wisata Pantai SB? 1.

KUESIONER PENELITIAN Nomor:..

LAMPIRAN. Universitas Sumatera Utara

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

KUESIONER PENELITIAN IDENTIFIKASI FAKTOR PENDORONG PERNIKAHAN DINI DENGAN METODE ANALISIS FAKTOR. Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Karakteristik Responden Responden

A. Pertanyaan untuk anggota kelompok. Nama : TTL : Usia : Suku : Agama : Jurusan : Anak Ke. Dari.. Bersaudara Tempat tinggal :

Lampiran 1a. Lay Out Pengumpulan Data Untuk Ruang Lingkup Ilmu. Komunikasi

Kesejahteraan Sosial FISIP USU yang sedang mengadakan penelitian dalam rangka penyelesaian

Beres Sahat Tua Naibaho

LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. Data Pribadi : William Wiryawan Tempat/ Tanggal Lahir : Medan/ 7 Desember 1990

Transkripsi:

KUESIONER Nama : Umur : Jenis kelamin : Status : Pekerjaan : Alamat : ( Perumusan Masalah ) A.Variabel bebas ( independent variable ) Indikator : Kondisi jalan 1. Bagaimana kondisi jalan menurut anda a. Sangat baik b. Baik c. Tidak baik Fungsi jalan 2. Bagaimana pelaksanaan kegiatan sehari-hari anda a. Sangat lancar b. Lancar c. Tidak lancar 88

Kondisi sarana transportasi 3. Bagaimana dengan kelancaran sarana transportasi ( mobil, sepeda motor) a. Sangat lancar b. lancar c. Tidak lancar B. Variabel terikat (dependent variable) Indikator sosial : Kondisi sosial 4. Bagaimana hubungan masyarakat dengan dusun lain a. Sangat baik b. Baik c. Tidak baik 5. Bagaimana dengan kerjasama antar masyarakat dusun setelah jalan dibangun? a. Sangat baik b. Baik c. Tidak baik 6. Bagaimana hubungan antar masyarakat dusun di desa ini? a. Sangat baik b. Baik c. Tidak baik 89

7. Apakah masyarakat sering melaksanakan kegiatan gotong-royong setelah jalan dibangun? a. Sangat sering b. Sering c. Tidak sering 8. Bagaimana pelaksanaan adat istiadat masyarakat a. Sangat berubah b. Berubah c. Tidak berubah 9. Bagaimana sistem tradisi masyarakat a. Sangat berubah b. Berubah c. Tidak berubah 10. Apakah terjadi perubahan gaya hidup pada masyarakat setelah jalan dibangun? a. Sangat berubah b. Berubah c. Tidak berubah 11. Bagaimana program-program pemerintah yang dilaksanakan di dusun ini a. Semakin meningkat 90

Pengetahuan dan informasi 12. Apakah anda semakin mudah mendapatkan informasi tentang perkembangan di luar dusun 13. Apakah anak-anak di dusun ini semakin mudah memperoleh pendidikan 14. Apakah anak-anak semakin mudah bersekolah ke daerah lain setelah jalan dibangun? 15. Bagaimana pengetahuan masyarakat tentang tata cara bertani setelah jalan dibangun? a. Semakin meningkat 91

16. Bagaimana dengan pengadaan fasilitas umum (seperti : sumber air bersih, koperasi, listrik, telepon) a. Semakin meningkat 17. Bagaimanakah dengan fasilitas-fasilitas pendidikan sekolah di dusun ini, a. Semakin baik b. Baik c. Tidak baik Indikator ekonomi : Pemasaran dan distribusi hasil produksi pertanian 18. Bagaimana distribusi atau penjualan hasil panen ke kota setelah jalan dibangun? a. Sangat lancar b. Lancar c. Tidak lancar 19. Apakah hasil panen semakin mudah dijual ke luar dusun setelah jalan dibangun? a. Sangat mudah 92

20. Apakah anda semakin mudah mendapat informasi harga-harga barang kebutuhan Perilaku ekonomi masyarakat 21. Bagaimanakah penghasilan anda a. Sangat meningkat ( Untuk pertanyaan a sampai dengan e mohon dijawab dengan menuliskan jawaban di bawah pertanyaan yang tersedia ) a. Berapakah penghasilan anda per bulan?...... b. Adakah pengaruh pembangunan jalan di dusun ini terhadap peningkatan penghasilan anda dibandingkan dengan sebelum terjadinya pembangunan jalan? 93

c. Berapakah rata rata jumlah biaya pengeluaran kebutuhan anda sehari hari? d. Kebutuhan apa saja yang paling penting untuk dipenuhi pada keluarga anda? e. Untuk hal apa sajakah penghasilan anda paling sering digunakan? 22. Bagaimanakah biaya pengeluaran anda terhadap kebutuhan hidup setelah jalan dibangun? a. Sangat meningkat 23. Bagaimanakah kebutuhan hidup masyarakat sehari-hari setelah jalan di bangun? a. Sangat meningkat 94

24. Bagaimanakah keinginan anda untuk membeli barang-barang selain barang kebutuhan sehari-hari semakin meningkat sejak jalan dibangun? a. Sangat meningkat 25. Apakah masyarakat semakin mudah untuk membeli barang-barang kebutuhan a. Sangat mudah 26. Apakah anda semakin mudah mengetahui harga jual hasil panen setelah jalan di bangun? 27. Apakah masyarakat semakin mudah memperoleh pupuk untuk pertanian 28. Apakah masyarakat semakin untung dengan menjual hasil panen langsung ke kota a. Semakin untung 95

b. Untung c. Tidak untung Peluang kerja 29. Apakah masyarakat semakin banyak mencari pekerjaan ke daerah lain, setelah jalan dibangun? a. Semakin banyak b. Banyak c. Tidak banyak 30. Bagaimana keinginan para orang tua untuk menyekolahkan anak-anaknya ke luar daerah, a. Semakin meningkat 96

DAFTAR RIWAYAT HIDUP Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Immanuel Christian Mezis Sagala Umur : 25 Tahun Tempat/Tgl Lahir : Sidikalang, 25 Desember 1984 Jenis Kelamin : Laki-Laki Agama : Kristen Protestan Anak ke : 4 dari 4 bersaudara Alamat : Jl. Mesjid Syuhada Gg.Sepadan, No.12 Pasar VI P.Bulan, Medan ( 20132 ) Anak dari Ayah : Enget Sagala, SH Ibu : Samaria Solin Pendidikan Formal 1. TK PERTIWI Sidikalang Tahun 1992-1993 2. SD Katolik ST.Josef Bers.Sidikalang Tahun 1993-1999 3. SMP ST.Paulus.Sidikalang Tahun 1999-2002 4. SMA Negeri 1 Sidikalang Tahun 2002-2005 5. S1 Sosiologi FISIP USU Tahun 2005-2009 Demikianlah daftar riwayat hidup ini saya perbuat dengan sebenarnya. Medan, September 2009 Immanuel Christian Mezis Sagala 97