LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN Gambaran Pelaksanaan Home Care di Rumah Sakit Murni Teguh Medan Oleh Ayu P Sary Manalu Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Gambaran Pelaksanaan Home Care di Rumah Sakit Murni Teguh Medan. Untuk keperluan tersebut saya mengharapkan kesediaan Saudara/i untuk menjadi responden dalam penelitian ini. Selanjutnya saya memohon kesediaan Saudara/i untuk menjawan daftar pertanyaan saya dengan jujur apa adanya. Partisipasi Saudara/i dalam penelitian ini bersifat bebas untuk menjadi peserta penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika anda bersedia menjadi peserta penelitian ini, silahkan Saudara/i menandatangani formulir ini. Medan, Desember 2013 Peneliti Responden Ayu P Sary Manalu
DAFTAR PERTANYAAN RESPONDEN : KORDINATOR UNIT PELAYANAN HOME CARE A. Identitas responden 1. Nama responden (inisial) : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Pendidikan : 5. Bidang profesi : 6. Ruangan bekerja : 7. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang manajemen pelayanan home care? a. Ya..kali b. Tidak pernah 8. Bagaimana penilaian anda, tentang pelaksanaan pelayanan home care? B. Input a. Tenaga 1. Apakah ada tugas/jabatan lain yang menjadi tanggung jawab anda selain sebagai koordinator home care? 2. Apakah jumlah tenaga pengelola dan perawat telah mencukupi untuk pelaksanaan pelayanan pasien home care?
3. Apakah tenaga yang ada (kordinator dan staf pengelola adminitrasi serta perawat tim home care) sudah bekerja secara professional dalam pelaksanaan pelayanan home care? b. Peralatan 1. Apakah peralatan yang diperlukan untuk tindakan pelayanan asuhan keperawatan home care selalu siap tersedia? 2. Bagaimana kelengkapannya? c. Pembiayaan 1. Apakah biaya operasional pelaksanaan pelayanan home care selalu tersedia? 2. Dari mana sumber dana tersebut? 3. Bagaimana sistem pembayaran jasa pelaksanaan pelayanan home care? 4. Masalah apa yang dihadapi terkait dengan pembiayaan dalam pelaksanaan pelayanan pasien home care? d. Prosedur tetap atau standar asuhan keperawatan home care 1. Apakah ada protap yang mengatur pelaksanaan asuhan keperawatan home care? 2. Menurut penilaian anda, bagaimana prosedur tetap dalam melaksanakan asuhan keperawatan home care tersebut?
e. Format dokumentasi/pelaporan 1. Bagaimana sistem pelaporan dari pelaksanaan asuhan keperawatan yang telah dilakukan? 2. Apakah ada format khusus pelaporan yang disediakan? C. Proses a. Pengorganisasian 1. Bagaimana pengaturan pelaksanaan kegiatan pelayanan pasien home care? a) Bagaimana prosedur pendaftaran pasiennya? b) Bagaimana perencanaan pelaksanaan kunjungannya (jadwal kunjungan, pengaturan tenaga perawat yang melakukan kunjungan, dll)? 2. Apakah ada jadwal pertemuan rutin dengan anggota tim home care untuk membahas dan mengevaluasi pelaksanaan pelayanan home care, berapa kali sebulan? 3. Masalah apa yang dihadapi terkait dengan pengorganisasian dalam pelaksanaan pelayanan home care? b. Pelaksanaan asuhan keperawatan 1. Menurut anda bagaimana pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan pasien home care yang baik?
2. Sepengetahuan anda, apakah pelayanan asuhan keperawatan home care yang dilakukan perawat sudah sesuai dengan konsep standar asuhan keperawatan professional, yang meliputi tahap-tahap pengkajian, penentuan diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi? 3. Menurut anda, apakah standar asuhan keperawatan tersebut diperlukan bagi upaya peningkatan pelayanan asuhan keperawatan home care? 4. Bagaimana bentuk kolaborasi antara perawat dan tim kesehatan lainnya dalam pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan pasien home care? D. Output 1. Bagaimana penilaian anda terhadap kepuasan pasien atau keluarganya terhadap pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan home care? 2. Masalah apa yang dihadapi dalam memenuhi kepuasan pasien atau keluarganya terhadap pelaksanaan pelayanan pasien home care?
DAFTAR PERTANYAAN RESPONDEN : PERAWAT PELAKSANA PELAYANAN ASUHAN KEPERAWATAN HOME CARE A. Identitas responden 1. Nama responden (inisial) : 2. Umur : 3. Jenis kelamin : 4. Pendidikan perawat : 5. Ruangan bekerja : 6. Apakah bapak/ibu pernah mengikuti pendidikan dan pelatihan tentang pelayanan asuhan keperawatan pasien home care (selain di bangku pendidikan)? a. Ya,. Kali b. Tidak pernah 7. Bagaimana penilaian anda, tentang pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan home care? 8. Masalah apa yang sering dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan home care yang terkait dengan aspek input, proses, output? 9. Faktor-faktor apakah yang mendukung dan menghambat pelaksanaan B. Input pelayanan asuhan keperawatan pasien home care? a. Tenaga 1. Apakah ada tugas/jabatan lain yang menjadi tanggung jawab anda selain sebagai perawat pelaksana asuhan keperawatan home care?
2. Menurut anda, apakah jumlah tenaga pengelola dan perawat telah mencukupi untuk pelaksanaan pelayanan home care? 3. Apakah anda puas dengan pelayanan asuhan keperawatan home care yang sudah anda berikan? b. Peralatan 1. Apakah peralatan yang anda butuhkan untuk pelayanan asuhan keperawatn home care sudah sesuai kebutuhan anda? 2. Bagaimana kelengkapan peralatan tersebut? 3. Apakah prosedur untuk penggunaan fasilitas dan peralatan tersebut sudah sesuai keinginan anda? 4. Apakah fasilitas dan peralatan selalu tersedia pada saat anda memerlukan? 5. Masalah apa yang dihadapi terkait dengan peralatan yang diperlukan dalam pelaksanaan pelayanan home care? c. Pembiayaan 1. Apakah biaya operasional pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan home care selalu tersedia? 2. Apakah dana sudah sesuai dengan kebutuhan anda untuk melakukan kunjungan pasien home care? 3. Apakah sistem pembayaran jasa perawat sudah sesuai dengan keinginan dan harapan anda?
d. Prosedur tetap atau standar pelayanan asuhan keperawatan home care 1. Apakah ada protap yang mengatur pelaksanaan pelayanan home care? 2. Menurut anda, apakah perlu adanya protap/standar asuhan keperawatan dalam pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan home care? 3. Apakah perlu adanya evaluasi terhadap protap tersebut? e. Format dokumentasi/pelaporan 1. Apakah ada format laporan pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan yang disediakan? 2. Apakah perlu ada format khusus pelaporan yang harus disediakan? 3. Bagaimana bentuk format pelaporan kegiatan yang anda inginkan? 4. Masalah apa yang dihadapi terkait dengan format dokumentasi dalam pelaksanaan pelayanan home care? C. Proses a. Pengorganisasian 1. Menurut penilaian anda, bagaimana pengaturan pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan terhadap pasien home care yang meliputi prosedur pendaftaran pasien, perencanaan pelaksanaan kunjungan (jadwal kunjungan, pengaturan tenaga perawat yang melakukan kunjungan,dll)
2. Apakah perlu adanya jadwal pertemuan rutin dengan anggota tim home care lainnya untuk membahas dan mengevaluasi pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan home care?sebaiknya kapan dan berapa kali? 3. Bagaimana proses kolaborasi dengan tenaga professional lainnya dalam pelaksanaan asuhan keperawatan? 4. Masalah apakah yang terkait dengan pengorganisasian pelaksanaan pelayanan home care? 5. Apakah setiap pasien mendapatkan pelayanan home care? b. Pelaksanaan asuhan keperawatan 1. Apakah anda sudah melakukan asuhan keperawatan home care sesuai tahapan pada konsep asuhan keperawatan professional yang meliputi pengkajian, diagnosa keperawatan, perencanaan, implementasi dan evaluasi? 2. Menurut anda, apakah masalah dan kesulitan yang dihadapi dalam menerapkan standar asuhan keperawatan sesuai konsep tersebut? 3. Apakah pelaksanaan asuhan keperawatan yang anda lakukan sudah sesuai dengan protap yang ada? 4. Bagaiman bentuk kolaborasi dalam pelaksanaan pelayanan home care? 5. Masalah apakah yang dihadapi dalam pelaksanaan pelayanan asuhan keperawatan home care?
c. Pendokumentasian 1. Menurut anda, apakah pendokumentasian asuhan keperawatan home care ini diperlukan? 2. Apakah anda selalu mendokumentasikan asuhan keperawatan home care yang sudah anda laksanakan? 3. Apakah kesulitan anda dalam melakukan pendokumentasian asuhan keperawatan home care yang sudah anda laksanakan? D. Output 1) Bagaimana penilaian anda terhadap kemandirian pasien dan keluarga dalam memenuhi kebutuhan keperawatan mandiri setelah dilakukan asuhan keperawatan? 2) Bagaimana penilaian anda terhada kepuasan pasien terhadap pelaksanaan asuhan keperawatan home care yang telah anda berikan? 3) Masalah apa yang dihadapi dalam memenuhi kepuasan pasien atau keluarganya terhadap pelaksanaan pelayanan home care?
Daftar Riwayat Hidup Nama : Ayu P Sary Manalu Tempat Tanggal Lahir : Sidikalang, 05 Mei 1992 Jenis Kelamin Agama Alamat : Perempuan : Kristen Protestan : Jl. Jendral Sudirman no. 13 Sidikalang kab. Dairi Riwayat Pendidikan 1997 2006 : SD Negeri 030284 2003 2006 : SLTP Negeri 1 Sidikalang 2006 2009 : SMA Negeri 1 Sidikalang 2009 2012 : Kementerian Kesehatan Jurusan Keperawatan Medan 2012 : Mahasiswi Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara