LAMPIRAN 1 DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. Data Pribadi Nama : Hendry Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Pakam, 14 Maret 1993 Agama : Buddha Alamat : Jl. Besar Beringin No.103, Lubuk Pakam Telepon : 061-7952215 / 081263709969 II. Riwayat Pendidikan 1. Tahun 1996-1998 : PG/ TK Methodist Lubuk Pakam 2. Tahun 1998-2004 : SD Methodist Lubuk Pakam 3. Tahun 2004-2007 : SMP Sutomo 1 Medan 4. Tahun 2007-2010 : SMA Sutomo 1 Medan III. Riwayat Pelatihan 1. Pelatihan Advance Hypnotherapy C3 Institute tahun 2011. 2. Seminar Workshop Hewan Coba, Scientific Class, Update Kedokteran, Ethical Clearance & Talkshow Pre-Coass tahun 2011. 3. Pelatihan Kepemimpinan dan Manajemen Mahasiswa Lokal PEMA FK USU - ISMKI tahun 2011. IV. Riwayat Organisasi 1. Wakil Ketua Manajemen Mahasiswa Baru FK USU tahun 2011-2012. 2. Anggota Pemerintahan Mahasiswa (PEMA) FK USU divisi Pengembangan Sumber Daya Mahasiswa (PSDM) tahun 2011 2012. 3. Anggota Medis Bakti Sosial Keluarga Mahasiswa Buddhis USU tahun 2011.
LAMPIRAN 2 LEMBAR PENJELASAN Salam Sejahtera, Saya, Hendry, mahasiswa semester VI yang sedang menjalani pendidikan kedokteran di, akan mengadakan penelitian dengan judul Gambaran Tekanan Darah pada Pasien Psoriasis Vulgaris di Poliklinik Kulit & Kelamin RSUP Haji Adam Malik Medan. Tujuan dari penelitian ini adalah untuk mengetahui bagaimana gambaran tekanan darah pada pasien psoriasis vulgaris. Tindakan yang akan kami lakukan adalah melakukan wawancara mengenai identitas Bapak/Ibu/Saudara/Saudari (nama, jenis kelamin, alamat, dan sebagainya) dan kemudian melakukan pengukuran tekanan darah menggunakan alat yaitu tensimeter. Partisipasi dari partisipan adalah mutlak bersifat sukarela tanpa adanya paksaan dari pihak manapun. Data yang terkumpul hanya akan digunakan untuk kepentingan penelitian semata. Kerahasiaan identitas partisipan akan dijaga sepenuhnya dan apabila dipublikasikan akan disamarkan. Apabila terdapat hal yang kurang mengerti atau kurang jelas, dapat ditanyakan secara langsung kepada peneliti, saya, Hendry (081263709969). Demikian penjelasan ini saya sampaikan. Terima kasih saya ucapkan atas kesediaan Bapak/Ibu/Saudara/Saudari menjadi partisipan dalam penelitian ini dengan mengisi lembar persetujuan yang telah dipersiapkan. Medan,...2013 Peneliti, (Hendry)
LAMPIRAN 3 LEMBAR PERNYATAAN PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Umur :...(tahun) Jenis Kelamin : ( Laki Laki / Perempuan ) Alamat :... Setelah membaca dan mendapat penjelasan serta memahami sepenuhnya tentang penelitian, Judul Penelitian : Gambaran Tekanan Darah pada Pasien Psoriasis Vulgaris di Poliklinik Kulit & Kelamin RSUP Haji Adam Malik Medan Nama Peneliti : Hendry Instansi Penelitian : Fakultas Kedokteran Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya telah SETUJU Untuk menjadi partisipan dengan sukarela dan tanpa paksaan. Demikian surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2013 Partisipan, ( ) Nama dan Tanda Tangan
LAMPIRAN 4 LEMBAR PENGISIAN STATUS PARTISIPAN PENELITIAN Medan, 2013 Nama : No. Rekam Medis : Umur : Jenis Kelamin : Alamat : Hasil Wawancara : Tekanan Darah :
LAMPIRAN 5 DATA INDUK PENELITIAN Inisial No. RM Jenis Kelamin Usia Riw.Psoriasis vulgaris keluarga Riw. Merokok A 00.50.96.02 Perempuan 51 Ibu Saja Tidak Ada Riw. Hipertensi Keluarga Ayah + Ibu + Saudara TD Pasien B 00.50.00.98 Laki - Laki 54 Tidak Ada Ada Tidak Ada 110 / 70 Riwayat Pengobatan 100 / 70 Steroid + Antihistamin NSAID + Antihistamin + Obat tradisional C 00.51.38.00 Laki - Laki 57 Tidak Ada Ada Ayah + Saudara 160 / 80 Inerson + Antifungal + NSAID D 00.54.60.83 Laki - Laki 59 Saudara Saja Ada Tidak Ada 130 / 80 E 00.54.01.58 Laki - Laki 48 Tidak Ada Ada Ibu + Saudara 130 / 80 F 00.38.96.28 Laki - Laki 35 Tidak Ada Tidak Ada Ayah + Ibu + Saudara Antihistamin + Antifungal + Inerson Antihistamin + Tupepe Cream + Cyclosporine 135 / 85 Inerson + Tupepe + CTM Komplit G 000009982596 Laki - Laki 69 Tidak Ada Ada Saudara Saja 130 / 80 Tupepe + Inerson + Obat BPH H 00.38.59.44 Laki - Laki 51 Ayah + Saudara Ada Ayah + Ibu 125 / 85 I 00.49.54.47 Perempuan 52 Tidak Ada Tidak Ada Tidak Ada 120 / 80 J 00.55.34.53 Laki - Laki 20 Ayah + Saudara Tidak Ada Ayah + Ibu + Saudara 120 / 80 Valsartan + Amlodipine + CTM komplit + Vaseline Tidak Mengkomsumsi obat sama sekali Hidrokortison + Diprosalic (Betamethasone + Asam Salisilat)
LAMPIRAN 6 Hasil Pengolahan Data Statistik 1. Berdasarkan Jenis Kelamin Jenis Kelamin * Penggolongan Tekanan Crosstabulation Penggolongan Tekanan Normal Pre-Hipertensi TD tinggi Count 1 5 2 8 % within Jenis Kelamin 12.5% 62.5% 25.0% 100.0% Laki - Laki 50.0% 83.3% 100.0% 80.0% Jenis Kelamin % of 10.0% 50.0% 20.0% 80.0% Count 1 1 0 2 % within Jenis Kelamin 50.0% 50.0% 0.0% 100.0% Perempuan 50.0% 16.7% 0.0% 20.0% % of 10.0% 10.0% 0.0% 20.0% Count 2 6 2 10 % within Jenis Kelamin 20.0% 60.0% 20.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
2. Berdasarkan Usia Kelompok Umur * Penggolongan Tekanan Crosstabulation Penggolongan Tekanan Normal Pre-Hipertensi TD tinggi Count 0 2 0 2 % within Kelompok Umur 0.0% 100.0% 0.0% 100.0% <= 40 tahun 0.0% 33.3% 0.0% 20.0% Kelompok Umur % of 0.0% 20.0% 0.0% 20.0% Count 2 4 2 8 % within Kelompok Umur 25.0% 50.0% 25.0% 100.0% > 40 tahun 100.0% 66.7% 100.0% 80.0% % of 20.0% 40.0% 20.0% 80.0% Count 2 6 2 10 % within Kelompok Umur 20.0% 60.0% 20.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
3. Berdasarkan Riwayat Merokok Responden Riwayat merokok pada pasien * Penggolongan Tekanan Crosstabulation Penggolongan Tekanan Normal Pre-Hipertensi TD tinggi Count 1 3 2 6 Ada % within Riwayat merokok pada pasien 16.7% 50.0% 33.3% 100.0% 50.0% 50.0% 100.0% 60.0% Riwayat merokok pada pasien % of 10.0% 30.0% 20.0% 60.0% Count 1 3 0 4 Tidak Ada % within Riwayat merokok pada pasien 25.0% 75.0% 0.0% 100.0% 50.0% 50.0% 0.0% 40.0% % of 10.0% 30.0% 0.0% 40.0% Count 2 6 2 10 % within Riwayat merokok pada pasien 20.0% 60.0% 20.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
4. Berdasarkan riwayat hipertensi pada keluarga RiwayatHTN * Penggolongan Tekanan Crosstabulation Penggolongan Tekanan Normal Pre-Hipertensi TD tinggi Count 1 4 2 7 % within RiwayatHTN 14.3% 57.1% 28.6% 100.0% Ada 50.0% 66.7% 100.0% 70.0% RiwayatHTN % of 10.0% 40.0% 20.0% 70.0% Count 1 2 0 3 % within RiwayatHTN 33.3% 66.7% 0.0% 100.0% Tidak Ada 50.0% 33.3% 0.0% 30.0% % of 10.0% 20.0% 0.0% 30.0% Count 2 6 2 10 % within RiwayatHTN 20.0% 60.0% 20.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
5. Berdasarkan riwayat psoriasis vulgaris pada keluarga PsoriasisKel * Penggolongan Tekanan Crosstabulation Penggolongan Tekanan Normal Pre-Hipertensi TD tinggi Count 1 2 1 4 % within PsoriasisKel 25.0% 50.0% 25.0% 100.0% Ada 50.0% 33.3% 50.0% 40.0% PsoriasisKel % of 10.0% 20.0% 10.0% 40.0% Count 1 4 1 6 % within PsoriasisKel 16.7% 66.7% 16.7% 100.0% Tidak Ada 50.0% 66.7% 50.0% 60.0% % of 10.0% 40.0% 10.0% 60.0% Count 2 6 2 10 % within PsoriasisKel 20.0% 60.0% 20.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
6. Berdasarkan riwayat obat-obatan pemicu peningkatan TD obatpemicu * Penggolongan Tekanan Crosstabulation Penggolongan Tekanan Normal Pre-Hipertensi TD tinggi Count 1 1 1 3 % within obatpemicu 33.3% 33.3% 33.3% 100.0% Ada 50.0% 16.7% 50.0% 30.0% obatpemicu % of 10.0% 10.0% 10.0% 30.0% Count 1 5 1 7 % within obatpemicu 14.3% 71.4% 14.3% 100.0% Tidak Ada 50.0% 83.3% 50.0% 70.0% % of 10.0% 50.0% 10.0% 70.0% Count 2 6 2 10 % within obatpemicu 20.0% 60.0% 20.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% % of 20.0% 60.0% 20.0% 100.0%
LAMPIRAN 7 ETHICAL CLEARANCE
LAMPIRAN 8 SURAT IZIN PENELITIAN