66 Lampiran 1 STATUS PENELITIAN No. I. IDENTITAS I.1. IDENTITAS RESPONDEN Nama :... Tanggal lahir :... Jenis Kelamin :... Alamat :... Telepon :... No. M R :... Anak ke/dari :... Jumlah orang yang tinggal serumah :... Luas rumah :... I.2. IDENTITAS ORANG TUA/ WALI (NARASUMBER) Ayah/ Ibu Nama :... Usia :... Pendidikan :... Pekerjaan :... Pendapatan/Bln :... Jumlah pendapatan keluarga :... II ANAMNESIS II.1. Keluhan Utama : II.2. Keluhan Tambahan :
II.3.RPT : Apakah gejala telinga berair tersebut diawali dengan gejala : Batuk pilek : 1. Ya 2. Tidak Jika ya, berapa lama :... Apakah responden mengalami telinga sakit kemudian diikuti dengan Telinga berair : 1. Ya 2. Tidak Jika ya, berapa lama :... III. PEMERIKSAAN FISIK III.1.Telinga A. Telinga Kanan : Daun Telinga : Liang Telinga : Sekret ( ), mukoid ( ), mukopurulen ( ) purulen ( ) Jaringan granulasi ( ) Kolesteatoma ( ) Lain lain : B. Telinga Kiri : Liang Telinga : Sekret ( ), mukoid ( ), mukopurulen ( ) purulen ( ) Jaringan granulasi ( ) Kolesteatoma ( ) Lain lain :..
Membran Timpani : Perforasi: sentral / subtotal / marginal / total Gambar perforasi : C. Abses retroaurikular : (+) / (-) : kanan / kiri D. Fistel retroaurikular : (+) / (-) : kanan / kiri III.2. Hidung kanan kiri - Kavum Nasi : - Septum Nasi : - Konka Inferior : III.3. Tenggorok - Tonsil : - Faring : VI. Pemeriksaan Penunjang : A. Foto mastoid : kanan / kiri Hasil : B. CT Scan : Hasil : C. Audiogram nada murni :
VII. Diagnosa : VIII. Jenis Operasi : E. Mastoidektomi : F. Timpanoplasti : I. Terapi
70 Lampiran 2 Lembar Penjelasan Subjek Penelitian Karakteristik, Faktor risiko, Pola Kuman Dan Uji Sensitifitas Antibiotika Pada Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) DI RSUP H. Adam Malik Medan Bapak/Ibu/Sdr./i yang sangat saya hormati, nama saya dr. Sri Novita Sembiring, Residen Departemen Telinga Hidung Tenggorokan Bedah Kepala Leher Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. Saat ini saya sedang melakukan penelitian untuk tesis spesialis yang berjudul Karakteristik, Faktor Risiko, Pola Kuman Dan Uji Sensitifitas Antibiotika Pada Penyakit Otitis Media Supuratif Kronis (OMSK) DI RSUP H. Adam Malik Medan. Untuk melengkapi penelitian ini, maka saya harus melakukan wawancara dan pemeriksaan pada Bapak/Ibu/Sdr./i. Sebelumnya, saya mengucapkan terima kasih yang sebesar-besarnya kepada Bapak/Ibu/Sdr./i atas kesediaannya menjadi responden. Perlu saya jelaskan bahwa penelitian ini akan digunakan semata-mata untuk keperluan penyusunan tesis spesialis saya dan tidak untuk keperluan lainnya. Setelah penyakit OMSK Bapak/Ibu diperiksa T.H.T.K.L. di Departemen Otologi T.H.T.K.L. FK USU/RSUP H. Adam Malik Medan. Setelah itu, akan dilakukan pengambilan cairan telinga dan dilakukan
pemeriksaannya di Departemen Mikrobiologi FK USU / RSUP H. Adam Malik Medan. Untuk keakuratan data dan informasi yang dikumpulkan maka saya sangat berharap agar Bapak/Ibu/Sdr./i bersedia memberikan keterangan yang sejelas-jelasnya sesuai dengan apa yang Bapak/Ibu/Sdr./i ketahui, alami dan rasakan sehubungan dengan judul penelitian saya. Bapak/Ibu/Sdr./i dapat berhenti kapan saja apabila tidak berkenan, namun saya sangat berharap Bapak/Ibu/Sdr./i dapat mengikuti penelitian ini hingga tuntas. Mudah-mudahan informasi yang saya sampaikan sudah cukup jelas. Bila demikian saya harapkan Bapak/Ibu/Sdr./i dapat membubuhkan tanda tangan pada Departemen bawah lembaran ini sebagai tanda persetujuan sehingga wawancara dan pemeriksaan dapat segera kita mulai.
Lampiran 3 Lembar Persetujuan Setelah Penjelasan (Informed Consent) Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Umur :... Jenis Kelamin :... Alamat :... Setelah mendapat penjelasan dan memahami dengan penuh kesadaran mengenai penelitian ini, maka dengan ini saya menyatakan bersedia untuk ikut serta. Apabila dikemudian hari saya mengundurkan diri dari penelitian ini, maka saya tidak akan dituntut apapun. Demikian surat pernyataan ini saya buat, agar dapat dipergunakan bila diperlukan. Medan, 2015 Saksi Peserta penelitian (...) (...)
Lampiran 4
Lampiran 5 DATA SAMPEL PENELITIAN N o MR Nam a Jn s kel Usi a Jns OMS K Kel utam a Telinga terliba t Lama kel Perfor asi Foto Mastoid Kepada tan Faktor Resiko Pola Kuman AM ME AM AM CE DO CA C Penghs l ISPA OMA Aero b anae rob K TR P CL FO XY Z O 1 1 1 6 2 Kronis 65195 4 S R R S R S 1 GTJ 1 18 6 1 1 2 7 1 Kronis 2 2 + 3,7 - S R S/S S/S R/S S/S S 58366 MS 1 50 1 1 1 1 2 Akut 2 0 1 1 + 1 - S R R R R R R 64598 TH 1 10 1 1 2 5 2 Kronis 3 8 1 1 + 8 1 R /R S /S /R S R S 64486 SS 1 29 1 2 1 6 2 Akut 4 2 1 1 + 1 - S R R R R S R 64757 FB 1 46 1 1 1 2 2 Kronis 5 8 1 1 + 3 - S R R S R 38687 SP 1 30 1 1 1 5 2 Akut 6 0 2 2 + 7 - S S S S S 44442 2 Kronis 7 3 AS 1 56 1 2 2 7 1 1 + - - 65059 1 Kolesteat 8 7 PS 1 20 2 3 1 11 oma 1 1 + 6 - R R R R R 64827 2 Kronis 9 6 JL 2 39 1 1 2 5 1 1 + 7 - R R R S R 1 Kolesteat 2 1 1 9 oma 1 3 S /R R R/R R/R R I R 63334 10 2 PAS 1 20 2 1 2 8 1 Kronis 1 1 1 + - S R R R R I R 11 63073 S 2 51 2 3 2 11 1 Kolesteat 1 1 + 9-8 oma S R I S S R S 12 40750 RK 1 28 1 1 1 10 2 Kronis 1 1 + 1-4 S R R R R S S 13 65148 HBB 1 40 1 1 1 8 2 Kronis 1 1 + 1-8 S R R R R S R 1 1 2 7 2 Kronis - 1 R S R 14 63213 AM 1 30 1 1 2 5 2 Kronis 2 2 + 2-9 S R R S R S S 15 62983 B 1 34 1 1 2 9 2 Kronis 2 2 + 1-0 R R R R R S R
66 76 Lampiran 6 RIWAYAT HIDUP II. DATA PRIBADI Nama lengkap : dr. Sri Novita Br Sembiring Tempat/tanggal lahir : Lubukpakam, 26 Januari 1977 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Status perkawinan : Menikah Nama suami : Azhari Diansyah Putra Sinaga, ST, MT Nama anak : Alif Cryptovan Sinaga Qory Sandioriva Sinaga Alamat : Grand Gading Mas II i Marendal II. PENDIDIKAN FORMAL 1987 1992 : SD Negeri IV Perbaungan 1992-1995 : SMP Negeri I Perbaungan 1996 2002 : SMA Negeri I Lubukpakam 2011 sekarang : PPDS T.H.T.K.L. FK USU/ RSUP H. Adam Malik Medan III. KEANGGOTAAN PROFESI 2005 - sekarang : Anggota IDI Cabang Jayapura Papua 2011 - sekarang : Anggota Muda PERHATI-KL Cabang Sumut