FORULIR PENDAFTARAN (ARSIP SEKOLAH) Nomor Pendaftaran : / P / 2017 Tahun Pelajaran : 2017-2018 KETERANGAN TENTANG DIRI CALON URID 1. a. Nama Lengkap (sesuai ijazah) : b. Nama :... Lk Pr pas photo 2. Tempat dan tanggal Lahir :... 3. a. No. KK :... b. NIK Siswa :... c. NISN :... 4. Alamat lengkap :... kel.... Kec......... kab/kota. Prop... 5. Tinggal dengan : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara paman & bibi lain-lain :.... 6. Kewarganegaraan : WNI WNA :..... 7. Anak ke : dari. Saudara 8. Jumlah Saudara Tiri : Saudara angkat orang 9. Bahasa sehari-hari di rumah : Bhs.Indonesia Bhs.Daerah : Bhs.Arab/Inggris 10. Penyakit yang pernah diderita : TBC Cacar aag/usus buntu alaria Alergi Lain-lain : 11. Kelainan Jasmani : Cacat Tidak Cacat 12. Tinggi/ Berat Badan : cm/. Kg 13. Pendidikan sebelumnya :. a. Nomor Ijazah :. Tanggal b. Nomor Surat Tanda Lulus :. Tanggal c. Nilai STL : Jumlah :.Rata*: Lama Belajar :.tahun 14. Kegemaran urid : Prestasi Yang Pernah Diraih : -Olahraga : : -Kesenian : : -Pramuka : : -Organisasi : : 15. Yang menanggung biaya : ayah & ibu ayah saja ibu saja saudara : paman & bibi lain-lain :. 16. Sumber informasi tentang : Teman/ Saudara Sekolah Asal Staf Nurul Ikhlas PP Nurul Ikhlas : Alumni Nurul Ikhlas edia assa 17. Penerima KIP / Tidak : Ya. Jika Ya Nomor KIP :... Tidak KETERANGAN KELUARGA A. KETERANGAN AYAH KANDUNG 1. Nama (sesuai ijazah urid) : 2. NIK Ayah :... pas photo 3. Tempat dan Tanggal Lahir :..... 4. Kewarganegaraan : WNI WNA : 5. Pendidikan Terakhir : 6. : 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan) : 1. : <= Rp. 500.000 8. Alamat Lengkap : 2. : Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 3. : Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000 4. : Rp. 2.000.000 Rp. 3.000.000 5. : Rp. 3.000.000 Rp. 5.000.000 6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp.... kel.... Kec... kab/kota. Prop
B. KETERANGAN TENTANG IBU KANDUNG 1. Nama :... 2. NIK Ibu :... 3. Tempat dan Tanggal Lahir : pas photo 4. Kewarganegaraan : WNI WNA : 5. Pendidikan Terakhir : 6. : 7. Penghasilan per Bulan (perkiraan) : 1. : <= Rp. 500.000 8. Alamat Lengkap : 2. : Rp. 500.000 Rp. 1.000.000 3. : Rp. 1.000.000 Rp. 2.000.000 4. : Rp. 2.000.000 Rp. 3.000.000 5. : Rp. 3.000.000 Rp. 5.000.000 6. : > Rp. 5.000.000 yaitu Rp.... kel.... Kec... kab/kota. Prop C. KETERANGAN TENTANG WALI (SELAIN ORANG TUA URID) 1. Nama : 2. NIK Wali urid :... 3. Tempat dan Tanggal Lahir : pas photo 4. Kewarganegaraan : WNI WNA :. 5. Pendidikan Terakhir : 6. :... 7. Alamat Lengkap : kel.... Kec... kab/kota. Prop D. KETERANGAN TENTANG SAUDARA YANG PERNAH/ SEDANG BELAJAR DI NURUL IKHLAS NO NAA HUBUNGAN PEKERJAAN ALAAT 1 2 3 4 5 endaftar pada Hari Tanggal : : Orang Tua/ Wali urid Calon urid Pengurus Penerimaan urid Baru (P2B) Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas
ARSIP PHOTO NO. PENDAFTARAN : Tingkat : SP/SA (*) NAA ALAAT Arsip Sekolah (Keperluan Wakil isi 3) No. Pendaftaran : Tingkat : Nama : Daerah : No. Pendaftaran : Tingkat : Nama : Daerah : Arsip Sekolah (Keperluan Pusat Disgiat Santri) Arsip Sekolah (Keperluan Wakil isi 4-5) Keterangan: Penerima Yang Bersangkutan 1.Lengkap. Lembar 2.. Lembar 3.. Lembar (*) = coret yang tidakperlu (....) (....)
PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email: sekretariat@nurulikhlas.sch.id DAFTAR KELUARGA/UHRI YANG BERHAK ENGUNJUNGI DAN EBAWA URID KELUAR PONDOK (ARSIP SEKOLAH) Tahun Pelajaran :2017/2018 Diisi Oleh Wakil isi 4-5 Nomor Pendaftaran Nama urid Tempat/ Tgl. Lahir : : : Kelas Asrama/Kamar : : / NO 1. 2. U H R I 1 U H R I 2 U H R I 3 Nama Ayah Nama Ibu Nama Tempat/ Tgl.Lahir Hubungan Nama Tempat/ Tgl.Lahir Hubungan Nama Tempat/ Tgl.Lahir Hubungan (*)Coret yang tidakperlu engetahui Orang Tua/ Wali URAIAN DATA KELUARGA HUBUNGAN : Umur : tahun AYAH KANDUNG : Ayah / Bapak / Papa / dll (*) : Umur : th IBU KANDUNG : Bunda / Ibu / ama / dll (*) : : : Diserahkan pada tanggal : 2017 Calon urid ( ) Tanda tangan dan nama terang ( ) Tanda tangan dan nama terang
PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS PENGURUS PENERIAAN URID BARU (P2B) Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Indonesia Kode pos: 27151 Telp. ( 0752 ) 84469 Fax. ( 0752 ) 83138 HP. 0852 7466 4826 Website: www.nurulikhlas.sch.id --- Email: sekretariat@nurulikhlas.sch.id SURAT PERJANJIAN SERAH TERIA URID BARU DARI ORANG TUA / WALI URID KEPADA BAPAK PIPINAN PONDOK PESANTREN ODERN NURUL IKHLAS (ARSIP SEKOLAH) Pada hari ini. Tanggal Bulan Tahun bertempat di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas, telah diadakan serah terima murid antara : 1. Nama Orang Tua dari : No.Pendaftaran Alamat Telp./HP Selanjutnya disebut dengann Pihak Pertama 2. Nama : H. Riza uhammad, Lc Jabatan : Pimpinan Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas Alamat : Kompleks Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas Pincuran Tinggi Panyalaian Sepuluh Koto Tanah Datar Sumatera Barat Selanjutnya disebut Pihak Kedua Kedua belah pihak masing-masing dalam kedudukannya sebagaimana diatas membuat kesepakatan perjanjian serah terima murid Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas dengan ketentuan sebagai berikut : 1. Pihak Pertama menyerahkan anaknya dengan ikhlas kepada Pihak Kedua untuk dididik dan dibina sesuai dengan visi, misii dan tujuan Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas. 2. Pihak Pertama bersedia memenuhi segala kewajiban yang berkaitan dengan anaknya selama menjalani proses pendidikann dan pembinaan di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas. 3. Pihak Pertama siap dan bersedia mengarahkan proses pendidikan anaknya di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas sampai menamatkan pendidikan. 4. Pihak Kedua beserta pembantu-pembantunya berkewajiban memberikan pendidikan dan pembinaan dengan maksimal kepada anak dari Pihak Pertama sesuai dengan visi, misi dan tujuan Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas. 5. Apabila dalam proses pendidikan dan pembinaan terjadi kekeliruan / pelanggaran yang dilakukan oleh murid, maka bagi Pihak Pertama ataupun Pihak Kedua berjanji akan menyelesaikannya secara kekeluargaan sesuai dengan peraturan dan tata tertib yang berlaku di Pondok Pesantren odern Nurul Ikhlas dan tidak melibatkan pihak lain. Demikianlah surat perjanjian ini dibuat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Disepakati di : PP Nurul Ikhlas Pada tanggal : Pihak Kedua Pihak Pertama aterai 6000 H. Riza uhammad, Lc