Lampiran 1. BAGIAN PSIKIATRI RUMAH SAKIT JIWA PROVINSI SUMATERA UTARA JL. Tali Air no. 21 Medan PERNYATAAN KESEDIAAN BERPARTISIPASI DALAM PENELITIAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : Umur : Alamat : Telepon : Keluarga dari pasien atas nama : No. rekam Medik : Menyatakan bersedia untuk mengikuti penelitian : PENGARUH KEPATUHAN PENGOBATAN DAN KOPING KELUARGA TERHADAP PENCEGAHAN KEKAMBUHAN PASIEN SKIZOFRENIA PARANOID DI RUMAH SAKIT JIWA DAERAH PROPINSI SUMATERA UTARA secara sukarela, setelah mendapat penjelasan tentang tujuan dan manfaat dari penelitian tersebut. Medan, Yang berpartisipasi, ( ) 137
Lampiran 2 Data Keluarga yang merawat pasien 1. Nama (Inisial) : 2. Jenis Kelamin : L/P 3. Umur : tahun 4. Hubungan dengan pasien : 5. Lama kontak : jam/minggu 6. Pekerjaan Kel. : 1. PNS, 2. ABRI, 3. Wiraswasta, 4. Tani, 5. Kary. Swasta, 6. Lain 7. Pendidikan : 1. Tdk Sekolah, 2. SD, 3. SLTP, 4. SLTA, 5. Akademi, 6. S1, 7. Lain-lain 8. Alamat : Data Penderita skizofrenia paranoid 1. Nama Pasien : 2. Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan 3. Umur / Tgl lahir : 4. Agama : 1. Islam 2. Protestan 3. Katholik 4. Hindu 5. Budha 5. Status perkawinan : 1. Kawin 2. Tidak Kawin 3. Cerai 4. Lain-lain (...) 6. Suku Bangsa (menurut ayah) : 1. Melayu, 2. Minang, 3. Batak, 4. Jawa 5. Sunda 6. Lain 7. Pendidikan pasien : 1. Tdk Sekolah 2. SD 3.SLTP, 4. SLTA 5. Akademi 6. S1 8. Usia pada saat menderita pertama kali : 1. Lebih dari 35 tahun 2. 30-35 tahun 3. 25-29 tahun 4. 20-24 tahun 5. 16-19 tahun 6. Kurang dari 16 tahun 9. Jumlah rawat inap dalam 1 tahun 2014 ini.kali (tidak ada dan 1 kali, 2 kali dll) 10. Rawatan terakhir pada tahun.(tahun 2014, tahun 2013, tahun 2012, tahun 2011 dll) 11. Kekambuhan dalam 2 tahun terakhir ini kali (tidak ada, 1 kali, 2 kali, 3 kali dll) 12. Nama obat yang diresepkan oleh dokter = 1... 2.. 3..
Kepatuhan Pengobatan Pasien Skizofrenia Keterangan - Selalu : Dilakukan 5 6 kali / minggu - Sering : Dilakukan 3 4 kali / minggu - Kadang kadang : Dilakukan 1 2 kali / minggu - Tidak pernah : Tidak pernah dilakukan Beri tanda conteng ( ) pada kolom yang dianggap sesuai No Pernyataan Selalu Sering Kadangkadang A. Faktor Penyakit 1. Pasien mengatakan kepada keluarga bahwa sudah minum obat, pada kenyataanya pasien tidak berbohong 2. Pasien menghentikan pengobatannya diketahui oleh keluarga 3. Pasien mengatakan kepada keluarga bahwa penyakitnya perlu diobati 4. Pasien mengatakan malu dengan penyakitnya sehingga mau melakukan pengobatan 5. Pasien mengatakan yakin penyakitnya sembuh dengan pengobatan B. Faktor Regimen Terapi 6. Keluarga tidak menemukan obat disembunyikan pasien dan semuanya dimakan 7. Pasien mengatakan tampilan obat tidak membuat pasien mau untuk minum obat 8. Pasien mengatakan Jadwal minum obat membuat pasien menjadi tidak bosan 9. Pasien mengatakan lamanya pengobatan yang dijalani pasien tidak membuat pasien menghentikan pengobatannya Tidak pernah
10. Pasien tidak melaporkan kepada keluarga tentang keluhan-keluhan yang timbul setelah minum obat 11. Apabila gejala sudah mulai reda pasien tidak pernah berhenti minum obat 12. Harga obat yang relatif mahal membuat keluarga tetap menebus resep yang dianjurkan dokter 13. Obat yang dikonsumsi pasien sesuai dengan resep dokter 14. Pasien mengatakan rasa obat pada saat diminum membuat pasien merasa enggan untuk minum obat C. Faktor Interaksi Pasien dengan Profesional Kesehatan 15. Keluarga tidak pernah merasa bosan apabila menunggu waktu yang lama untuk berkonsultasi dengan tim kesehatan 16. Keluarga paham dengan penyampaian manfaat obat dari tim kesehatan 17. Keluarga mengerti dengan penggunaan bahasa yang disampaikan oleh tim kesehatan 18. Keluarga mengerti dengan penulisan resep dokter yang berbeda-beda seperti penulisan waktu dan cara pemakaian obat 19. Perbedaan status sosial membuat keluarga tidak takut bertanya kepada tim kesehatan 20. Sikap tim kesehatan membuat keluarga berani menyampaikan keluhannya seperti terburu-buru dan sikap tertutup dalam pelayanan 21. Keluarga paham dengan terapi karena sudah di beri informasi melalui media cetak
KUESIONER KOPING KELUARGA Keterangan - Selalu : Dilakukan 5 6 kali / minggu - Sering : Dilakukan 3 4 kali / minggu - Kadang kadang : Dilakukan 1 2 kali / minggu - Tidak pernah : Tidak pernah dilakukan Beri tanda conteng ( ) pada kolom yang dianggap sesuai No Pernyataan Selalu Sering Kadangkadang Tidak pernah Koping Internal a. Mengandalkan Kelompok Keluarga 1. Keluarga menjelaskan pentingnya penderita minum obat secara teratur sesuai anjuran dokter 2. Keluarga membawa penderita kontrol ke rumah sakit jiwa sesuai anjuran dokter 3. Keluarga mengawasi pasien minum obat sesuai anjuran dokter 4. Keluarga menyediakan dana yang diperlukan untuk pengobatan dan perawatan pasien di rumah sakit b. Penggunaan humor 5. Keluarga menciptakan rasa humor saat berinteraksi dengan penderita 6. Keluarga menciptakan suasana senang dan hangat bagi penderita dirumah 7. Keluarga bersikap ramah saat berkomunikasi dengan penderita c. Memelihara ikatan keluarga 8. Keluarga menyediakan waktu luang bersama dengan penderita 9. Keluarga menyediakan waktu untuk makan bersama dengan penderita 141
10. Keluarga sayang,perhatian dan kasih sayang kepada penderita d. Mengontrol Kembali Makna dari Masalah 11. Keluarga mengenal sikap dan perilaku yang dapat memicu kekambuhan penderita 12. Keluarga menerima penderita apa adanya (kelebihan dan kekurangannya) 13. Keluarga bersikap tenang dan memiliki kesabaran dalam merawat penderita 14. Keluarga menghindari tindakan kasar kepada penderita e. Pemecahan Masalah Bersama 15. Keluarga memotivasi penderita untuk terbuka terhadap masalah yang dihadapi 16. Keluarga mendiskusikan masalah secara bersama dengan penderita 17. Keluarga membantu memberi jalan keluar terhadap masalah yang dihadapi penderita f. Fleksibilitas peran 18. Keluarga memahami keadaan yang dialami penderita 19. Keluarga menerima dan menggantikan peran penderita sebelumnya g. Normalisasi 20. Keluarga melibatkan penderita dalam kegiatan sehari-hari ditengah keluarga 21. Keluarga melatih penderita untuk dapat melakukan kegiatan seharihari secara mandiri tanpa bantuan orang lain 22. Keluarga memberi penghargaan bila penderita berhasil melakukan tugasnya dengan baik Koping Keluarga eksternal a. Mencari informasi
1. Keluarga mengetahui tentang skizofrenia, pengobatan dan pencegahannya dengan membaca buku atau majalah 2. Keluarga melakukan konsultasi ke dokter/ psikiater untuk mengetahui keadaan penderita 3. Keluarga melakukan tukar menukar informasi dengan keluarga penderita skizofrenia yang lain b. Memelihara Hubungan Aktif dengan Komunitas 4. Keluarga menjalin hubungan baik dengan masyarakat 5. Keluarga terlibat secara aktif dalam kegiatan dimasyarakat 6. Keluarga mendapat dukungan moril dan materil dari masyarakat untuk merawat penderita 7. Keluarga memberi kesempatan kepada penderita untuk bergaul dengan masyarakat c. Mencari dukungan sosial 8. Keluarga aktif mengikuti jaringan kerja sosial keluarga besar, tetangga atau teman 9. Keluarga mendapat bantuan langsung maupun tidak langsung dari keluarga besar, tetanggaatau teman dalam merawat penderita 10. Keluarga mendapat informasi dan layanan yang baik dari jaringan kerja sosial yang ada untuk merawat penderita d. Mencari Dukungan Spiritual 11. Keluarga melakukan konsultasi dengan tokoh agama atautokoh spiritual 12. Keluarga melakukan ibadah secara teratur bersama dengan penderita di rumah 13. Keluarga mengikuti kegiatankerohanian yang diadakan
ditempat-tempat ibadah bersama dengan penderita 14. Keluarga membaca buku-buku kerohanian yang dapat membantu memecahkan masalah