61 LAMPIRAN 1 FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN Gambaran ADL (Activity Daily Living) Lansia dan Gangguan Penglihatan di Kelurahan Ujung Padang Kota Padangsidimpuan Oleh Meli Fitria Saya adalah mahasiswa Ekstensi B Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Penelitian ini dilaksanakan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelasaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara Medan. Tujuan penelitian ini untuk mengidentifikasi gambaran ADL (Activity Daily Living) yang mengalami gangguan penglihatan pada lansia. Untuk keperluan tersebut saya mengharap kesediaan bapak/ ibu menjadi responden dalam penelitian ini. Informasi yang saya dapatkan ini hanya akan digunakan untuk pengembangan ilmu keperawatan dan tidak akan dipergunakan untuk maksud- maksud lain. Partisipasi Bapak/ Ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela, sehingga Bapak / Ibu bebas untuk menjadi responden penelitian atau menolak tanpa ada sanksi apapun. Jika Bapak/ Ibu bersedia menjadi responden dalam penelitian ini, silahkan Bapak/ Ibu menandatangani formulir persetujuan ini. Terima kasih atas partisipasi Bapak / Ibu dalam penelitian ini. Padangsidimpuan, 2013
62 Peneliti Responden ( Meli Fitria ) ( )
63 Lampiran 2 Kode : Tanggal/waktu : Petunjuk umum pengisian 1. Responden diharapkan bersedia menjawab semua pertanyaan yang diajukan peneliti berdasarkan uraian yang tertulis dilembar kuesioner ini. 2. Berilah tanda check list ( ) pada tempat yang tersedia sesuai dengan kondisi anda. 3. Jika pertanyaan kurang jelas atau kurang dimengerti maka silahkan bertanya kepada peneliti : Bagian 1. Kuesioner Data Demografi (KDD) Inisial responden : Umur : 1. Jenis kelamin ( ) Laki-laki ( ) Perempuan 2. Pendidikan terakhir ( ) Tidak sekolah ( ) SD ( ) SMP ( ) SMA ( ) Perguruan tinggi 3. Pekerjaan sebelumnya ( ) Tidak bekerja ( ) PNS ( ) Pegawai swasta/ Wiraswasta ( ) Buruh
64 ( ) Lain-lain, 4. Menggunakan alat bantu : ( ) Ya,.. ( ) Tidak
65 Kode : Tanggal/waktu : Bagian 2. Kuesioner Tingkat Kemampuan Aktivitas Sehari-hari Berilah tanda chek list ( ) pada salah satu kolom jawaban yang sesuai dengan kondisi anda! N o Aktivitas Kemampuan Check list( ) 1 Bagaimana kemampuan transfer Mandiri (perpindahan posisi) Bapak/ Ibu dari posisi tidur ke posisi duduk? Dibantu satu orang Dibantu dua orang Tidak mampu 2 Bagaimana kemampuan berjalan (mobilisasi) Bapak/ Ibu? 3 Bagaimana penggunaan toilet (pergike/dari WC, melepas/mengenakan celana, menyeka, menyiram) Bapak/ Ibu? 4 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam membersihkan diri (lap muka, sisir rambut, sikat gigi)? 5 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu mengontrol BAB? 6 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu mengontrol BAK? mandiri Dibantu satu orang Dibantu dua orang Tidak mampu Mandiri Perlu pertolongan orang lain Tergantung orang lain mandiri Perlu pertolongan orang lain Kontinen teratur Kadang-kadang inkontinen Inkontinen Mandiri Kadang-kadang
66 7 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam membersihkan diri (mandi)? inkontinen Inkontinen/kateter Mandiri Tergantung orang lain 8 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu dalam mandiri berpakaian (mengenakan baju)? sebagian dibantu Tergantung orang lain 9 Bagaimana kemampuan makan Bapak/ Ibu? Mandiri Perlu pertolongan Tergantung pertolongan orang lain 10 Bagaimana kemampuan Bapak/ Ibu untuk Mandiri naik turun tangga? Perlu pertolongan Tidak mampu Skor total
67 Lampiran 2 : Observasi Hasil Pengukuran Visus Mata di Kelurahan Ujung Padang Kota Padangsidimpuan No Responden Mata Kanan Mata Kiri Snellen Uji Uji Uji Kategori Snellen Uji Uji Uji Kategori Chart Hitung Lambaian Proyeksi Chart hitung Lambain Proyeksi Jari Tangan Sinar Jari Tangan Sinar
68 LAMPIRAN 3 RENCANA ANGGARAN PENELITIAN 1. PROPOSAL a. Print proposal Rp. 100.000 b. Biaya internet Rp. 50.000 c. Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp. 100.000 d. Fotocopy perbanyak proposal Rp. 50.000 2. PENGUMPULAN DATA a. Izin Penelitian Rp. 100.000 b. Transportasi Rp. 50.000 c. Fotocopy kuisioner dan persetujuan penelitian Rp. 85.000 3. ANALISA DATA DAN PENYUSUNAN LAPORAN a. Biaya rental dan print Rp. 100.000 b. CD Rp. 10.000 c. Penjilidan Rp. 150.000 d. Fotocopy laporan penelitian Rp. 50.000 4. BIAYA TAK TERDUGA Rp. 200.000 Total Rp. 1.065.000
69 JADWAL DEFENITIF PENELITIAN No Kegiatan April Mei Juni Juli Agustus September Oktober November Desember Januari 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 2 3 4 1 Mengajukan judul 2 Menetapkan judul penelitian 3 Menyusun Bab 1 4 Menyusun Bab 2 5 Menyusun Bab 3 6 Menyusun Bab 4 7 Menyerahkan proposal penelitian 8 Mengajukan sidang proposal 9 Sidang proposal 10 Revisi proposal penelitian 11 Mengajukan izin penelitian 12 Pengumpulan data 13 Analisa data 14 Penyusunan laporan/skripsi 15 Pengajuan sidang skripsi 16 Ujian sidang 17 Revisi 18 Mengumpulkan skripsi
70 LAMPIRAN 5 Daftar Riwayat Hidup Nama : Meli Fitria Tempat Tanggal Lahir : Padangsidimpuan, 6 Februari 1991 Jenis Kelamin : Perempuan Agama : Islam Alamat : Jl. Tanjung No.12 Kota Padangsidimpuan Riwayat Pendidikan : 1. SD Negeri 21 Padangsidimpuan 2. SMP Negeri 2 Padangsidimpuan 3. SMA Negeri 2 Padangsidimpuan 4. D-III Fakultas Keperawatan USU Pengalaman Lainnya : -
71 DATA DEMOGRAFI usia responden Valid 60-74 tahun 40 87.0 87.0 87.0 75-90 tahun 6 13.0 13.0 100.0 jenis kelamin responden Valid laki-laki 16 34.8 34.8 34.8 perempuan 30 65.2 65.2 100.0 pendidikan responden Valid tidak sekolah 5 10.9 10.9 10.9 SD 33 71.7 71.7 82.6 SMP 7 15.2 15.2 97.8 SMA 1 2.2 2.2 100.0
72 pekerjaan responden Valid tidak bekerja 5 10.9 10.9 10.9 PNS 3 6.5 6.5 17.4 pegawai swasta/wiraswasta 21 45.7 45.7 63.0 buruh 17 37.0 37.0 100.0 alat bantu responden Valid ya 30 65.2 65.2 65.2 tidak 16 34.8 34.8 100.0 PEMERIKSAAN VISUS MATA visus mata Valid low vision 6/24-6/60 26 56.5 56.5 56.5 blindness 20 43.5 43.5 100.0
73 PERTANYAAN BERDASARKAN AKTIVITAS HIDUP SEHARI-HARI Pertanyaan1 Valid tidak terkendali 29 63.0 63.0 63.0 kadangkala tidak terkendali 9 19.6 19.6 82.6 terkendali teratur 8 17.4 17.4 100.0 Pertanyaan2 Valid kadang kali tdk terkendali 18 39.1 39.1 39.1 terkendali teratur 28 60.9 60.9 100.0 pertanyaan3 Valid membutuhkan orang lain 1 2.2 2.2 2.2 mandiri 45 97.8 97.8 100.0 pertanyaan4 Valid perlu bantuan pada 1 2.2 2.2 2.2 mandiri 45 97.8 97.8 100.0
74 pertanyaan5 Valid mandiri 46 100.0 100.0 100.0 pertanyaan6 Valid mandiri 46 100.0 100.0 100.0 pertanyaan7 Valid mandiiri 46 100.0 100.0 100.0 pertanyaan8 Valid mandiri 46 100.0 100.0 100.0 pertanyaan9 Valid buuh bantuan orang lain 26 56.5 56.5 56.5 mandiri 20 43.5 43.5 100.0
75 pertanyaan10 Valid tergantung orang lain 1 2.2 2.2 2.2 mandiri 45 97.8 97.8 100.0 KATEGORI TINGKAT KEMAMPUAN kategori Valid 12-19 ketergantungan ringan 40 87.0 87.0 87.0 20 mandiri 6 13.0 13.0 100.0
76 MASTER TABEL HASIL PENELITIAN No Usia Jenis Pendidikan Pekerjaan Alat visus P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 Skor kategori Kelamin bantu 1 60-74 laki-laki SD PS/Wiraswasta Tidak 20/200 1 1 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 2 60-74 laki-laki SD Buruh Tidak 20/100 1 1 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 3 60-74 perempuan SD Tidak bekerja YA 3/60 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 mandiri 4 60-74 laki-laki SMA PNS YA 3/60 1 2 1 2 2 3 3 2 2 1 19 ringan 5 60-74 perempuan SD Tidak bekerja YA 2/60 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 mandiri 6 60-74 laki-laki SD Buruh Tidak 20/200 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 mandiri 7 60-74 laki-laki tdk sekolah Buruh YA 1/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 8 60-74 perempuan tdk sekolah Buruh YA 20/100 1 2 1 2 2 3 3 2 2 1 19 ringan 9 60-74 perempuan SD Tidak bekerja YA 20/200 1 2 1 2 2 3 3 2 1 1 18 ringan 10 60-74 perempuan SD Buruh YA 20/200 1 2 1 2 2 3 3 2 2 1 19 ringan 11 75-90 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 3/60 0 1 0 1 2 3 3 2 1 0 13 ringan 12 75-90 laki-laki SD Buruh Tidak 2/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 13 60-74 laki-laki SMP PS/Wiraswasta Tidak 20/100 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 mandiri 14 60-74 perempuan tdk sekolah Buruh YA 20/200 1 2 1 2 2 3 3 2 1 1 18 ringan 15 60-74 perempuan SD Buruh YA 20/100 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 mandiri 16 60-74 laki-laki SD PS/Wiraswasta Tidak 20/200 1 2 1 2 2 3 3 2 1 1 18 ringan 17 60-74 laki-laki SD Buruh Tidak 20/200 1 1 1 2 2 3 3 2 1 1 17 ringan 18 75-90 laki-laki SD PS/Wiraswasta YA 1/300 0 1 1 2 2 3 3 2 2 1 17 ringan 19 60-74 laki-laki SD Buruh Tidak 20/200 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 Ringan 20 60-74 perempuan tdk sekolah PS/Wiraswasta YA 3/60 0 1 1 2 2 3 3 2 2 1 17 Ringan 21 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 2/60 0 2 1 2 2 3 3 2 1 1 17 Ringan 22 60-74 perempuan SMP PS/Wiraswasta Tidak 1/60 2 2 1 2 2 3 3 2 2 1 20 Mandiri 23 75-90 laki-laki SMP PS/Wiraswasta Tidak 1/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 Ringan
24 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta Tidak 20/100 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 25 60-74 laki-laki tdk sekolah Buruh Tidak 3/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 26 60-74 laki-laki SMP PNS Tidak 20/200 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 27 60-74 perempuan SD Tidak bekerja YA 2/60 0 2 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 28 60-74 laki-laki SD PS/Wiraswasta YA 3/60 0 2 1 2 2 3 3 2 1 1 17 ringan 29 60-74 perempuan SD Buruh YA 3/60 0 2 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 30 60-74 perempuan SD Tidak bekerja YA 20/200 2 2 1 2 2 3 3 2 1 1 19 ringan 31 60-74 laki-laki SMP PS/Wiraswasta Tidak 20/100 0 2 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 32 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 20/100 0 2 1 2 2 3 3 2 1 1 17 ringan 33 60-74 perempuan SD Buruh YA 20/200 0 2 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 34 60-74 perempuan SMP PS/Wiraswasta YA 20/200 0 2 1 2 2 3 3 2 1 1 17 ringan 35 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta Tidak 20/200 0 2 1 2 2 3 3 2 1 1 17 ringan 36 60-74 perempuan SD Buruh YA 20/200 0 2 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 37 60-74 perempuan SD Buruh YA 20/200 0 2 1 2 2 3 3 2 1 1 17 ringan 38 75-90 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 2/60 0 2 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 39 60-74 perempuan SMP PNS YA 2/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 40 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta Tidak 1/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 41 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 20/200 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 42 60-74 perempuan SD Buruh YA 3/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 43 75-90 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 3/60 0 1 1 2 2 3 3 2 1 1 16 ringan 44 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 20/200 2 2 1 2 2 3 3 2 1 1 19 ringan 45 60-74 perempuan SD Buruh YA 20/200 0 2 1 2 2 3 3 2 2 1 18 ringan 46 60-74 perempuan SD PS/Wiraswasta YA 3/60 0 2 1 2 2 3 3 2 1 1 17 ringan 77
78
79
80
81
82
83
84