Lampiran 1 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepaa Yth, Sauara Saya yang bernama Chanra Susanto, mahasiswa Fakultas Keokteran Gigi, bersama engan ini memohon keseiaan Sauara untuk berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjuul : Akibat ari Maloklusi Paa Anak SMU Negeri 1 Binjai Keterangan yang iterima : Maloklusi aalah bentuk gigitan menyimpang ari bentuk stanar sebagai bentuk yang normal Dengan Tujuan : 1. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi berasarkan persepsi iniviu (perceive nee) paa siswa SMU 2. Mengetahui akibat ari maloklusi paa siswa SMU 3. Mengetahui permintaan terhaap perawatan maloklusi (eman) paa siswa SMU 4. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi yang itentukan melalui pemeriksaan peneliti (evaluate nee) paa siswa SMU
Dalam penelitian tersebut, kepaa Sauara akan ilakukan pemeriksaan oklusi secara visual engan menggunakan rol milimeter an kaca mulut yang telah isterilkan. Sterilisasi ilakukan engan merenam alat pemeriksaan ke alam larutan antiseptik esinfektan Dettol an kemuian alat ikeringkan engan menggunakan kain yang bersih, sehingga alat-alat tersebut apat ijamin bersih/bebas kuman/suci hama. Pemeriksaan tiak akan menimbulkan rasa sakit an penarahan sama sekali. Setelah ilakukan pemeriksaan, kepaa Sauara akan iberikan kuesioner yang berisi beberapa pertanyaan untuk iisi. Keuntungan menjai subjek penelitian aalah subjek penelitian apat mengetahui grae maloklusi berasarkan estetik komponen ari IOTN. Jika Sauara berseia, Surat Pernyataan Keseiaan menjai Subjek Penelitian harap itanatangani. Perlu Sauara ketahui bahwa surat keseiaan tersebut tiak mengikat an Sauara apat mengunurkan iri ari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terapat hal-hal yang irasakan merugikan Sauara. Muah-muahan keterangan iatas apat imengerti an atas keseiaan Sauara untuk berpartisipasi alam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Mean,.. Peneliti, Chanra Susanto Hp : 08196014267
Lampiran 2 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN UNTUK MENJADI SUBJEK PENELITIAN Saya yang bertanatangan ibawah ini : Nama : Umur : Kelas : Alamat : No telp/hp : Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, an hak-hak saya sebagai subjek penelitian yang berjuul Akibat ari Maloklusi Paa Anak SMU Negeri 1 Binjai Dan saya memahaminya, maka Saya engan saar an tanpa paksaan berseia berpartisipasi alam penelitian ini untuk iteliti oleh peneliti Chanra Susanto sebagai mahasiswa FKG USU, engan catatan apabila suatu ketika merasa irugikan alam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. Biaya penelitian tiak ibebankan kepaa saya. Mean, 2010 Tana tangan, (.)
Lampiran 3 LEMBAR PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK PENELITIAN Kepaa Yth, Sauara Saya yang bernama Chanra Susanto, mahasiswa Fakultas Keokteran Gigi, bersama engan ini memohon keseiaan Sauara untuk mengijinkan anak ana berpartisipasi sebagai subjek penelitian kami yang berjuul : Akibat ari Maloklusi Paa Anak SMU Negeri 1 Binjai Keterangan yang iterima : Maloklusi aalah bentuk gigitan menyimpang ari bentuk stanar sebagai bentuk yang normal Dengan Tujuan : 1. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi berasarkan persepsi iniviu (perceive nee) paa siswa SMU 2. Mengetahui akibat ari maloklusi paa siswa SMU 3. Mengetahui permintaan terhaap perawatan maloklusi (eman) paa siswa SMU 4. Mengetahui kebutuhan perawatan maloklusi yang itentukan melalui pemeriksaan peneliti (evaluate nee) paa siswa SMU
Dalam penelitian tersebut, kepaa anak ana akan ilakukan pemeriksaan oklusi secara visual engan menggunakan rol milimeter an kaca mulut yang telah isterilkan. Sterilisasi ilakukan engan merenam alat pemeriksaan ke alam larutan antiseptik esinfektan Dettol an kemuian alat ikeringkan engan menggunakan kain yang bersih, sehingga alat-alat tersebut apat ijamin bersih/bebas kuman/suci hama. Pemeriksaan tiak akan menimbulkan rasa sakit an penarahan sama sekali. Setelah ilakukan pemeriksaan, kepaa anak ana akan iberikan kuesioner yang berisi beberapa pertanyaan untuk iisi. Keuntungan menjai subjek penelitian aalah subjek penelitian apat mengetahui grae maloklusi berasarkan estetik komponen ari IOTN. Jika Sauara berseia, Surat Pernyataan Keseiaan mengijinkan anak ana menjai Subjek Penelitian harap itanatangani. Perlu Sauara ketahui bahwa surat keseiaan tersebut tiak mengikat an anak ana apat mengunurkan iri ari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung apabila terapat hal-hal yang irasakan merugikan anak ana.
Muah-muahan keterangan iatas apat imengerti an atas keseiaan Sauara mengijinkan anak ana untuk berpartisipasi alam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Mean,.. Peneliti, Chanra Susanto Hp : 08196014267
Lampiran 4 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN KEPADA ORANG TUA CALON SUBJEK PENELITIAN Setelah membaca semua keterangan tentang risiko, keuntungan, an hak-hak anak saya sebagai subjek penelitian yang berjuul : Akibat ari Maloklusi Paa Anak SMU Negeri 1 Binjai Dan saya memahaminya, maka : Saya engan saar an tanpa paksaan berseia memberi persetujuan kepaa anak saya untuk berpartisipasi alam penelitian ini untuk iteliti oleh peneliti Chanra Susanto sebagai mahasiswa FKG USU, engan catatan apabila suatu ketika merasa irugikan alam bentuk apapun, berhak membatalkan persetujuan ini. Biaya penelitian tiak ibebankan kepaa saya. Mean, 2010 Tana tangan, (.) Alamat No Telp/Hp : :
Lampiran 5 Fakultas Keokteran Gigi Departemen Keokteran Gigi Pencegahan Kesehatan Gigi Masyarakat LEMBARAN PEMERIKSAAN EVALUATED NEED PADA SISWA SMA NEGERI I BINJAI Nama Responen : No. Kartu : Grae : Pemeriksa : Apakah ana menggunakan pesawat orthoonti? a. Tiak b. Seang c. Suah Jika jawaban a atau c maka ilakukan pemeriksaan evaluate nee Grae 1 Normal engan eep bite 2-3 mm Grae 2 Aa pengaruh terhaap estetis g Grae 3 h. Diastema (-) i. Protusi (-) j. Intrusi/ekstrusi (-) k. Deep bite 2-3mm (+) m. Crowe (-) n. Open bite (-) h. Diastema (-) i. Protusi (-) j. Intrusi/ekstrusi (-) k. Deep bite>2mm (+) m. Crowe (-) n. Open bite (+)
Grae 3 Aa pengaruh terhaap estetis Grae 5 Grae 4 Aa pengaruh terhaap estetis,pengunyahan an bicara g g c a g h. Diastema (-) i. Protusi (-) j. Intrusi/ekstrusi (+) k. Deep bite>2mm (-) m. Crowe (-) n. Open bite (+) h. Diastema (+) i. Protusi (-) j. Intrusi/ekstrusi (-) k. Deep bite>2mm (+) m. Crowe (-) n. Open bite (+) Grae 5 Pengaruh terhaap estetik, pengunyahan an bicara Grae 6 Pengaruh terhaap estetik an pengunyahan a b a g c h. Diastema (+) i. Protusi (+) j. Intrusi/ekstrusi (-) k. Deep bite>2mm (+) m. Crowe (-) n. Open bite (-) h. Diastema (-) i. Protusi (-) j. Intrusi/ekstrusi (+) k. Deep bite>2mm (+) m. Crowe (-) n. Open bite (+)
Grae 7 Pengaruh terhaap estetik, pengunyahan Grae 8 Pengaruh terhaap estetik,an pengunyahan b c c f b g f c h. Diastema (-) i. Protusi (+) j. Intrusi/ekstrusi (+) k. Deep bite>2mm (+) m. Crowe (-) n. Open bite (-) h. Diastema (-) i. Protusi (+) j. Intrusi/ekstrusi (+) k. Deep bite>2mm (-) m. Crowe (+) n. Open bite (+) Grae 9 Pengaruh terhaap estetik, pengunyahan an bicara Grae 10 Pengaruh terhaap estetik, pengunyahan an bicara e b a f e b a c h. Diastema (+) i. Protusi (+) j. Intrusi/ekstrusi (-) k. Deep bite>2mm (+) l. Cross bite (+) m. Crowe (-) n. Open bite (-) h. Diastema (+) i. Protusi (+) j. Intrusi/ekstrusi (+) k. Deep bite>2mm (+) l. Cross bite (+) m. Crowe (+) n. Open bite (+)
Lampiran 6 Fakultas Keokteran Gigi Departemen Keokteran Gigi Pencegahan Kesehatan Gigi Masyarakat Kuesioner mengenai akibat ari maloklusi yang irasakan siswa SMU Negeri I Binjai Nomor kartu : Tanggal : A. IDENTITAS RESPONDEN Nama : Umur : Alamat : 1. Berapa tingkat penghasilan orang tua setiap bulan? a. < Rp 1000.000 b. Rp 1000.000 Rp 3000.000 c. Rp 3000.001 Rp 5000.000. Rp 5000.001 - Rp 7000.000 e. > Rp 7000.000 2. Tingkat peniikan akhir ibu/wali a. SD/SLTP / Tiak sekolah b. SMA/D1/D2
c. Sarjana 3. Apakah ana pernah memakai pesawat ortoonti? a. Belum pernah b. Seang memakai, Pesawat ortoonti jenis... c. Suah pernah, Pesawat ortoonti jenis... Jika jawaban a maka lanjutkan ke pertanyaan berikut B. PERCEIVED NEED 4. Apakah ana merasa susunan gigi ana rapi? a. Ya b. Tiak Jika tiak maka lanjutkan ke pertanyaan selanjutnya. AKIBAT DARI MALOKLUSI 5. Apakah ana memiliki gangguan pengunyahan? a. Ya b. Tiak 6. Jika ya, gangguan pengunyahan apa yang sering ana alami a. Makanan tersangkut i gigi b. Pengunyahan paa satu sisi c. Rahang terasa sakit saat mengunyah.... 7. Apakah ana memiliki gangguan alam berbicara? a. Ya
b. Tiak 8. Jika ya, gangguan bicara apa yang sering ana alami a. Kesulitan alam mengucapkan huruf. b. Pengucapan sulit imengerti c... 9. Apakah susunan gigi ana mempengaruhi penampilan an kepercayaan iri ana? a. Ya b. Tiak 10. Jika ya, permasalahan apa yang sering ana haapi a. Sulit bergaul b. Muah tersinggung c. Malas keluar rumah.... C. DEMAND 11. Apakah ana mau melakukan perawatan untuk menapatkan susunan gigi yang lebih rapi? a. Mau b. Tiak mau Jika jawaban b lanjutkan ke pertanyaan berikut
12. Apa alasan ana tiak mau melakukan perawatan untuk menapatkan susunan gigi yang lebih rapi? a. Rasa sakit b. Biaya c. Rasa malu....