LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA. 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan

Transkripsi

1 Lampiran 1 LEMBAR PEMERIKSAAN PENGALAMAN KARIES GIGI ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA NAMA PEMERIKSA : DATA ANAK Nama : 1) Jenis Kelamin : 1) Laki-laki 2) Perempuan Tanggal lahir : 2) Umur : ( Tahun) 1) 4 Tahun 2) 5 Tahun 3) 6 Tahun DATA PEMERIKSAAN V IV III II I I II III IV V V IV III II I I II III IV V

2 Petunjuk: d = karies indikasi tambalan. e = karies indikasi pencabutan, radiks/ akar gigi, gigi yang sudah tiada f = gigi yang sudah ditambal akibat karies t = merupakan satuan gigi desidui O = gigi sehat X = gigi tidak tumbuh 3) d = 4) e = 5) f = 6) def-t =

3 Lampiran 2 DEPARTMEN ILMU KEDOKTERAN GIGI ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI UNIVERSITAS SUMATERA UTARA HUBUNGAN ANTARA KEBIASAAN MENGONSUMSI JAJANAN DENGAN PENGALAMAN KARIES PADA GIGI SUSU ANAK USIA 4-6 TAHUN DI TK MEDAN BAKTI/ TK ANNISA / TK AN-NIDA DATA ORANG TUA Nama : Umur : Alamat : DATA ANAK Nama : Jenis kelamin : Umur : A. KUESIONER KEBIASAAN MENGONSUMSI JAJANAN 2. Apakah anak Ibu suka jajan? c. Ya d. Tidak 3. Jika ya, isilah pertanyaan di bawah ini dengan memberi tanda pada kolom jawaban yang sesuai. B. JENIS JAJANAN DAN FREKUENSI JAJAN Jenis Jajanan Sangat Sering sering 2 Sekali kali/hari sehari Buah kering, permen, coklat, kek, kue, biskut (oreo, tiger) dan kerupuk (chitato, lays) Jus buah, sirup buah, Frekuensi Jajan Kadangkadang Hampir tidak pernah/tidak pernah Beberapa 1 kali Tidak pernah kali seminggu seminggu

4 manisan (jelly), buah kalengan, minuman ringan (coca cola, fanta, sprite, tebs) dan roti. Sayur, buah dan susu Daging (bakso, siomay, mie ayam), ikan, lemak dan minyak. Keju, kacang-kacangan, permen karet xylitol

5 Lampiran 3 Kerangka Teori Jenis Jajanan Hubungan Makanan Jajanan Frekuensi Jajan Waktu Jajan Karies Definisi Gigi Mekanisme Host Saliva Faktor etiologi Substrat Mikroorganisme Waktu Faktor Predisposisi Tingkat sosial ekonomi Jenis kelamin Kebiasaan makan Usia

6 Lampiran 4 LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON SUBJEK PENELITIAN Selamat pagi semuanya. Perkenalkan nama saya adalah Jazzalina Aiza Jamil. Saya merupakan mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi. Bersama ini saya mohon kesediaan Bapak/ Ibu/ Sdr agar dapat mengijinkan anak anda sebagai subjek penelitian saya yang berjudul : Hubungan Antara Kebiasaan Mengkonsumsi Jajanan Dengan Pengalaman Karies Pada Gigi Susu Anak Usia 4-6 Tahun Di TK Medan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengetahui def-t (pengalaman karies) pada anak TK dan kebiasaan mengkonsumsi jajanan. Perlu diketahui bahwa karies (gigi berlubang) merupakan suatu penyakit pada jaringan keras gigi yang di sebabkan oleh mikroorganisme (bakteri) yang mengakibatkan hancurnya jaringan keras gigi. Faktor penyebab karies gigi ini adalah mikroorganisme, makanan, gigi dan saliva (air ludah) dan waktu. Faktor resiko yang mempengaruhi terjadinya karies adalah pemberian fluor, pengalaman karies, umur, jenis kelamin dan sosial ekonomi. Dalam penelitian ini, kuesioner akan diberikan kepada Bapak/ Ibu/ Sdr mengenai kebiasaan mengkonsumsi jajanan untuk dijawab dan anak anda akan dilakukan pemeriksaan rongga mulut untuk melihat adanya gigi berlubang atau masalah lain. Pemeriksaan dilakukan dengan menggunakan kaca mulut datar dan sonde tajam setengah lingkaran untuk mengetahui skor pengalaman karies. Semua tindakan pemeriksaan ini memerlukan waktu 25 menit. Selama penelitian tidak akan

7 terjadi masalah/ komplikasi yang serius. Adapun ketidaknyamanan yang akan dialami selama prosedur penelitian tersebut adalah saat pemeriksaan jaringan sekitar gigi. Manfaat menjadi subjek penelitian adalah untuk mendapatkan data kondisi rongga mulut anak anda baik secara fisik serta saran dalam upaya menjaga kesehatan tubuh badan bagi mencegah resiko karies. Selain itu dapat menambahkan pengetahuan mengenai kesehatan gigi dan mulut.. Penelitian ini tidak dipungut biaya (gratis). Diharapkan hasil penelitian ini secara keseluruhan dapat membantu mencari solusi pencegahan gigi berlubang pada anak-anak Indonesia di masa akan datang. Jika Bapak/ Ibu/ Sdr bersedia, Surat Pernyataan Kesediaan Menjadi Subjek Peneltitian harap ditandatangani dan dikirim kembali kepada kepala sekolah. Perlu Bapak/ Ibu/ Sdr ketahui bahwa surat kesediaan tersebut tidak mengikat dan Bapak/ Ibu/ Sdr dapat mengundurkan diri dari penelitian ini kapan saja selama penelitian berlangsung. Mudah-mudahan keterangan saya di atas dapat dimengerti dan atas kesediaan anak anda dan Bapak/ Ibu/ Sdr untuk berpartisipasi dalam penelitian ini saya ucapkan terima kasih. Medan, Peneliti, Jazzalina Aiza Jamil Fakultas Kedokteran Gigi Telp

8 Lampiran 5 SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI SUBJEK PENELITIAN INFORMED CONSENT Setelah membaca semua keterangan tentang resiko, keuntungan dan hak-hak saya/anak saya sebagai subjek penelitian yang berjudul : Hubungan Antara Kebiasaan Mengkonsumsi Jajanan Dengan Pengalaman Karies Pada Gigi Susu Anak Usia 4-6 Tahun Di TK Medan. Saya dengan sadar dan tanpa paksaan bersedia mengijinkan anak saya berpatisipasi dalam penelitian ini yang diketuai oleh Jazzalina Aiza Jamil sebagai mahasiswa FKG USU, dengan catatan apabila suatu ketika merasa dirugikan dalam bentuk apapun berhak membatalkan persetujuan ini. Maka dengan surat ini saya menyatakan setuju menjadi subjek pada penelitian ini. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Alamat Telp/Hp :. :.. :. Data Anak Nama Anak :.. Jenis kelamin :.. Umur Anak :.. Medan, Yang menyetujui, (.)