Tanda tangan: No. responden : (diisi oleh peneliti)

dokumen-dokumen yang mirip
( ) (Diana Margaretha Br Karo- Karo)

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Saya yang bernama Elisnawati Ambarita/ adalah mahasiswi. Ilmu Keperawatan USU. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Gambaran Tingkat Kecemasan Pada Pasien Yang Akan Menjalani Tindakan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Perbedaan Tekanan Darah Sisi Tangan Yang Lumpuh Dengan Sisi Tangan

Terima kasih atas pertisipasi Bapk/Ibu dalam penelitian ini. Tanda Tangan : Tanggal :

Lampiran 1. Jadwal penelitian. Universitas Sumatera Utara

( Siti Fatimah Lubis) ( ) NIM

1 JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian Gambaran Tingkat Kecemasan Ibu Primipara dan Multipara dalam Menghadapi Proses Persalinan oleh :

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Gambaran perubahan perilaku remaja pada masa pubertas menurut keluarga di. lingkungan 15 Pekan Labuhan

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. NIM : No. HP : : Fak. Keperawatan USU Medan

Tirolyn Panjaitan ( ) Saya adalah mahasiswa Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara yang

Lembar Persetujuan Menjadi Responden

INFORMED CONSENT. Medan, September Sri Wulandari. Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITIAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT PADA LANSIA DI KELURAHAN LOSUNG BATU

Lampiran 1 Lembar Persetujuan menjadi Responden Penelitian. Medan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Tingkat Kecemasan

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Kualitas Tidur dan Faktor-Faktor Gangguan Tidur pada Penderita

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Pengalaman Nyeri pada Pasien dengan Nyeri Kronis. di RSUP Haji Adam Malik Medan

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. ( Informed Concent ) Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Kejadian Skabies pada Santri di

Daftar Riwayat Hidup

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA RESPONDEN

Medan, April Peneliti. Universitas Sumatera Utara

Hasil penelitian interaksi sosial remaja. Pernyataan Sl Sr Jr Tp o. 4 Saya bisa menerima kekalahan

Lampiran 1. LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN (Informed Consent)

Lembar Persetujuan Menjadi Responden Penelitian. Hubungan Status Fungsional dengan Konsep Diri Pasien Stroke. di RSUP Haji Adam Malik Medan

LEMBAR PENJELASAN KUESIONER GAMBARAN NILAI INTERNATIONAL PROSTATE SYMPTOM SCORE

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Hubungan Keyakinan Diri (Self Efficacy dengan Perilaku Nyeri pada

Informed Consent PENJELASAN PENELITIAN UNTUK BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN

Penjelasan Tentang Penelitian

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

LEMBAR PENJELASAN KEPADA CALON RESPONDEN. Nama Saya WANDA ERNA, sedang menjalani pendidikan D-IV Bidan Pendidik Fakultas

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONSENT) yang sedang melakukan penelitian. Penelitian ini bertujuan untuk mengetahui

1 KUESIONER PENELITIAN UNTUK PERAWAT

LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN

KUESIONER PENELITIAN

RIWAYAT HIDUP PENELITI

Universitas Sumatra Utara

OLEH: NORA ROYEKHA SIAHAAN NIM: Puskesmas Buntu Raja Kecamatan Siempat Nempu Kabupaten Dairi.

No. Kode Responden : (Diisi oleh peneliti) FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN. Pada Laki-laki di Lingkungan XIII Kelurahan Tegal Sari Mandala 3 Kecamatan Medan-Denai.

Lampiran 1 Lembar Persetujuan Menjadi Responden. : Perilaku ibu dalam penatalaksanaan rehidrasi oral pada balita diare yang berada di rumah

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN HUBUNGAN DUKUNGAN SOSIAL KELUARGA TERHADAP STRES PADA PASIEN STROKE DI POLIKLINIK RSUD.

Lembar persetujuan Menjadi Responden. Tingkat Kepuasan Mahasiswa Terhadap Metode Pembelajaran Di Akademi. Keperawatan Kabupaten Aceh Selatan

LAMPIRAN 1. Universitas Sumatera Utara

Lampiran 1. Universitas Sumatera Utara

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. pada Suku Jawa. Oleh : Hafizhoh Isneini Purba

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Lampiran 1. JADWAL TENTATIF PENELITIAN

DAFTAR RIWAYAT HIDUP. I. DATA PRIBADI : Mahdalin Husna Tempat/Tanggal lahir : Banda Aceh/ 15 Oktober 1993 : 2 dari 4 bersaudara

Medan, November (Yuli Kristiani) ( ) Universitas Sumatra Utara

Lampiran 1 Kode : LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. Saya yang bernama Ardian Hidayah, NIM adalah mahasiswa

Konsep Diri Remaja yang Mcngalami Fraktur yang Menjalani Pengobatan di Ruang RB 2 (Ortopedi) Rumah Sakit H. Adam Malik Medan

Surat Persetujuan Menjadi Responden. menyelesaikan tugas akhir di Fakultas Keperawatan Sumatera Utara. Penelitian

Stroke Rumah Sakit Umum Pusat Haji Adam Malik Medan.

Permohonan Menjadi Responden. akhir di Fakultas Keperawatan Universitas Sumatera Utara. lembar persetujuan ini sebagai bukti kesukarelaan Bapak/Ibu.

LAMPIRAN 1 Instrumen Penelitian

Universitas Sumatera Utara

LEMBARAN PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Lembar Persetujuan Menjadi Responden. Motivasi Masyarakat Memanfaatkan Posyandu di Posyandu Binaan Puskesmas Padang Bulan Medan.

PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

( Rahmad Edi Sembiring) ( )

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

Lampiran 1 INSTRUMEN PENELITIAN I. Kuesioner Data Demografi Universitas Sumatera Utara

INFORMED CONSENT LEMBAR PENJELASAN PENELITIAN. : Pengalaman Perawat dalam Menerapkan Atraumatic Care. : Tabita Fitrin Martina Uli Sitorus

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT) : Analisis Pelaksanaan Asuhan Keperawatan Preoperatif dan Pascaoperatif di RSUD Dr.

LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya.

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

ALAT PENELITIAN. lain-lain, sebutkan. 4. suku : 5. tingkat pendidikan : tidak tamat SD tamat SD tamat SMP tamat SMA tamat perguruan tinggi

KUESIONER PENELITIAN. Gambaran Gaya Belajar Dan Indeks Prestasi Mahasiswa Akademi Keperawatan Sri Bunga Tanjung Dumai

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

Biaya rental dan print proposal Rp Biaya internet Rp Fotocopy sumber-sumber tinjauan pustaka Rp

Formulir persetujuan menjadi responden penelitian hubungan toilet training terhadap kemampuan anak dalam melakukan eliminasi

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PERAWATAN HIPERTENSI OLEH KELUARGA SUKU ACEH DI GAMPONG ARAFAH KECAMATAN SAMADUA KABUPATEN ACEH SELATAN

LEMBAR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN. : Pola Asuh Otoriter Orang Tua Dan Perilaku Agresif Remaja. di STM Raksana Medan

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN. Peran Keluarga Dalam Perawatan Lansia dan kepuasan Lansia Pada

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN

INFORMED CONSENT PENJELASAN PENELITIAN. JudulPenelitian : Persepsi Keluarga Pasien Terhadap Caring Perawat Di Ruang ICU. Rumah Sakit Pirngadi Medan

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN ( INFORMED CONCENT ) Pencitraan Perawat Puskesmas yang Diharapkan oleh Masyarakat

LAMPIRAN 1 INSTRUMEN PENELITIAN

FORMULIR PERSETUJUAN MENJADI PESERTA PENELITIAN

Waktu November Desember Januari Februari Maret April Mei Juni Juli

Universitas Sumatera Utara

FORMULIR PERSETUJUAN (INFORMED CONSENT)

LEMBAR PERMOHONAN MENJADI RESPONDEN

JADWAL TENTATIF PENELITIAN

SURAT PERSETUJUAN MENJADI RESPONDEN PENELITIAN SETELAH MENDAPATKAN PENJELASAN (INFORMED CONCENT)

SURAT PERNYATAAN BERSEDIA BERPARTISIPASI SEBAGAI RESPONDEN PENELITIAN

Responden ( ) Universitas Sumatera Utara

Transkripsi:

60 PENJELASAN PENELITIAN Lampiran 1 Saya yang bernama Ridla Hanum/ 121121018 adalah mahasiswa S1 Keperawatan Fakultas Keperawatan. Saat ini saya sedang melakukan penelitian tentang Gambaran Kualitas Tidur Pasien Gagal Jantung di RSUP.H.Adam Malik Medan. Penelitian ini dilakukan sebagai salah satu kegiatan dalam menyelesaikan tugas akhir di Program Studi S1 Keperawatan, Fakultas Keperawatan. Tujuan penelitian ini adalah untuk mengidentifikasi Gambaran Kualitas Tidur Pasien Gagal Jantung. Untuk keperluan tersebut saya mohon kesediaan bapak / Ibu untuk menjadi responden dalam penelitian ini dan mengisi kuisioner dengan jujur dan apa adanya. Kuisioner ini berisi pertanyaan yang meliputi pertanyaan tentang data demografi, dan kualitas tidur. Bapak / ibu bisa menjawab pertanyaan sesuai dengan situasi dan kondisi saat ini. Identitas pribadi bapak / ibu sebagai responden akan dirahasiakan dan semua informasi yang diberikan hanya akan digunakan untuk penelitian ini. Partisipasi bapak / ibu dalam penelitian ini bersifat sukarela sehingga bapak / ibu berhak mengundurkan diri tanpa ada sanksi apapun. Jika ada yang kurang jelas, silahkan bertanya langsung kepada peneliti. Peneliti: Medan, Oktober 2013 Ridla Hanum Tanda tangan: No. responden : (diisi oleh peneliti)

61 LEMBAR PERSETUJUAN SETELAH PENJELASAN (INFORMED CONSENT) Saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama Inisial : Umur : Alamat : Telp/Hp : Setelah mendapat penjelasan dari peneliti tentang penelitian Gambaran Kualitas Tidur Pasien Gagal Jantung di RSUP. H. Adam Malik Medan, maka dengan ini saya secara sukarela dan tanpa paksaan menyatakan bersedia ikut serta dalam penelitian tersebut. Demikianlah surat pernyataan ini untuk dapat dipergunakan seperlunya. Medan, 2013 ( )

62 KUESIONER PENELITIAN Gambaran Kualitas Tidur Pasien Gagal Jantung di RSUP.H.Adam Malik Medan Lampiran 2 Kode Responden : (diisi oleh peneliti) Petunjuk Pengisian : 1. Bacalah dengan cermat dan teliti pada setiap item pertanyaan. 2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak/Ibu paling sesuai dengan kondisi yang dialami dengan memberi tanda ceklis ) ( pada pilihan yang dipilih 3. Isilah titik-titik yang tersedia dengan jawaban yang benar A. Kuesioner Data Demografi Nama (Inisial) :... Umur :... tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan Tingkat Pendidikan : 1. Tidak Sekolah 2. SD 3. SMP 4. SMA 5. PT Pekerjaan : - PNS / TNI / POLRI -Wiraswasta -Tidak Bekerja / Ibu Rumah Tangga -Petani

63 Petunjuk Pengisian 1. Bacalah dengan cermat dan teliti setiap item pernyataan 2. Pilih salah satu jawaban yang menurut Bapak / Ibu paling sesuai dengan kondisi yang dialami dengan memberikan tanda silang (X) pada pilihan yang dipilih B.Kuesioner Kualitas Tidur 1. Berapa total jam tidur anda pada malam hari: a. < 5 jam b. 5-6 jam c. > 6-7 jam d. > 7 jam 2. Berapa Lama waktu yang dibutuhkan untuk dapat tertidur pada malam hari: a. > 60 menit b. 31-60 menit c. 16-30 menit d. < 15 menit 3. Berapa kali anda terbangun sewaktu tidur dimalam hari: a. > 5 kali b. 3-4 kali c. 1-2 kali d. Tidak ada 4. Bagaimana perasaan anda saat bangun tidur di pagi hari? a. Sangat mengantuk b. Mengantuk c. Sedikit mengantuk d. Segar, bersemangat

64 5. Bagaimana kedalaman tidur anda pada malam hari? a. Tidur sebentar dan sering terbangun b. Tidur dan terbangun beberapa kali c. Tidur tetapi tidak nyenyak d. Tidur sangat nyenyak 6. Apakah anda merasa puas saat bangun tidur? a. Tidak merasa puas b. Sedikit puas c. Sedang d. Sangat merasa puas 7. Apakah anda merasa mengantuk pada siang hari? a. Sangat mengantuk b. Sedang c. Sedikit mengantuk d. Tidak ada

65 Lampiran 3

66

67

68 Lampiran 4

69

70 Lampiran 5

71

72

73

74 Lampiran 6 CURICULUM VITAE Nama : Ridla Hanum NIM : 121121018 Tempat/Tanggal Lahir : Bukit Maraja / 25 Juni 1990 Jenis kelamin Agama Alamat : Perempuan : Islam : Jl. HM,Yamin Gg. Kabu-Kabu No 16B Riwayat Pendidikan 1. 1996-1997 : Tk. Wih Pesam Sp.Balek 2. 1997-2003 : SD Negeri 3 Wih Pesam, Bener Meriah (NAD) 3. 2003-2006 : MTsS Nurul Islam Blang Rakal, Bener Meriah 4. 2006-2009 : MAS Ar-Raudhatul Hasanah Medan 5. 2009-2012 : D III Keperawatan Fakultas Keperawatan USU 6. 2012-2014 : S1 Ekstensi Keperawatan Fakultas Keperawatan USU

75 Frequencies [DataSet1] D:\hasil spss\data penelitian hanum.sav KategoriUmur Responden JenisKelamin Responden Statistics Tingkat Pendidikan Responden Pekerjaan Responden KualitasTidur Responden N Valid 49 49 49 49 49 Missing 0 0 0 0 0 Frequency Table Valid 18-40 Tahun 40-60 Tahun KategoriUmurResponden Frequency Valid 4 8.2 8.2 8.2 25 51.0 51.0 59.2 >60 Tahun 20 40.8 40.8 100.0 JenisKelaminResponden Frequency Valid Valid Laki-Laki 30 61.2 61.2 61.2 Perempuan 19 38.8 38.8 100.0

76 Valid Tidak Sekolah TingkatPendidikanResponden Frequency Valid 3 6.1 6.1 6.1 SD 17 34.7 34.7 40.8 SMP 5 10.2 10.2 51.0 SMA 17 34.7 34.7 85.7 PT 7 14.3 14.3 100.0 PekerjaanResponden Frequency Valid Valid PNS 6 12.2 12.2 12.2 Wiraswasta 19 38.8 38.8 51.0 Tidak Bekerja / 17 34.7 34.7 85.7 IRT Petani 7 14.3 14.3 100.0 KualitasTidurResponden Frequency Valid Valid Buruk 48 98.0 98.0 98.0 Baik 1 2.0 2.0 100.0

77 total jam tidur waktu memulai tidur frekuensi terbangun Statistics perasaan sagar bangun pagi kedalaman tidur kepuasan tidur mengantuk disiang hari Valid 49 49 49 49 49 49 49 Missing 0 0 0 0 0 0 0 Mean 1.67 2.43 2.18 2.45 1.88 2.10 2.51 Std..747.913.755.937.904 1.026.869 Deviation Minimum 1 1 1 1 1 1 1 Maximum 4 4 4 4 4 4 4 Frequency Table total jam tidur Frequency Valid Valid <5 jam 23 46.9 46.9 46.9 5-6 jam 20 40.8 40.8 87.8 >6-7 jam 5 10.2 10.2 98.0 >7 jam 1 2.0 2.0 100.0 waktu memulai tidur Frequency Valid Valid > 60 menit 7 14.3 14.3 14.3 31-60 menit 21 42.9 42.9 57.1 16-30 menit 14 28.6 28.6 85.7 <15 menit 7 14.3 14.3 100.0

78 frekuensi terbangun Frequency Valid Valid > 5 kali 9 18.4 18.4 18.4 3-4 kali 23 46.9 46.9 65.3 1-2 kali 16 32.7 32.7 98.0 tidak ada 1 2.0 2.0 100.0 perasaan sagar bangun pagi Frequency Valid Valid sangat mengantuk 8 16.3 16.3 16.3 mengantuk 18 36.7 36.7 53.1 sedikit mengantuk 16 32.7 32.7 85.7 segar, bersemangat 7 14.3 14.3 100.0 kedalaman tidur Frequency Valid Valid sebentar terbangun 20 40.8 40.8 40.8 tidur dan terbangun 18 36.7 36.7 77.6 tidur tapi tidak nyenyak 8 16.3 16.3 93.9 tidur sangat nyenyak 3 6.1 6.1 100.0

79 kepuasan tidur Frequency Valid Valid tidak puas 18 36.7 36.7 36.7 sedikit puas 13 26.5 26.5 63.3 Sedang 13 26.5 26.5 89.8 sangat puas 5 10.2 10.2 100.0 mengantuk disiang hari Frequency Valid Valid sangat mengantuk 7 14.3 14.3 14.3 Sedang 15 30.6 30.6 44.9 sedikit mengantuk 22 44.9 44.9 89.8 tidak ada 5 10.2 10.2 100.0