BAB III TINJAUAN KASUS A. Pengkajian I. Identitas Pasien 1. Nama : Nn. S 2. Umur : 17 tahun 3. Jenis kelamin : Perempuan 4. Alamat : Pemalang 5. Agama : Islam 6. Pendidikan : SLTP 7. Pekerjaan : Pelajar 8. Tanggal dirawat : 10 November 2009 9. Tanggal pengkajian : 30 November 2009 10. Ruang rawat : II ( Brotojoyo ) 11. No. CM : 061497 12. Diagnosa Medis : Skizofrenia katatonik, negativistic aktif 13. Penanggung jawab : Tn. I ( Ayah ) II. Riwayat Keperawatan a. Alasan Masuk Keluarga mengatakan klien sering berbicara dan tertawa sendiri b. Predisposisi Kurang lebih 6 bulan pasien sering ngomong sendiri Klien pernah dirawat di RSJ satu kali pada tahun 2008, kurang lebih selama 1 bulan. Setelah pulang dari rumah sakit klien selalu teratur kontrol kerumah sakit dan tidak pernah telat minum obat. Keluarga klien ada yang sakit seperti klien yaitu kakak yang pertama dan paman ( dari keluarga bapak ). 38
c. Faktor presipitasi kurang lebih 2 minggu klien tidak minum obat dan tidak nafsu makan karena klien merasa di makanan itu ada racunnya. Pasien juga merasa sewaktu minum mencium bau yang tidak enak. Klien pernah ingin memukul keluarga dan temanya karena ada suara yang menyuruh. III. Pemeriksaan Fisik a. Tanda tanda vital Tekanan Darah : 11/80 mmhg Nadi : 82 x/menit RR : 24 x/menit b. Data antropometri Tinggi Badan : 155 cm Berat Badan : 55 kg c. Keluhan fisik Kepala : Rambut bersih Mata : Konjungtiva tidak anemis Hidung : Tidak terdapat penumpukan sekret Telinga : Simetris, kotor Mulut : Bibir kering, kotor Kulit : Kulit kering, kurang bersih. 39
IV. Psikososial 1. Genogram 27 thn 22 thn 17 thn 12 thn Keterangan : : Laki laki : Perempuan : anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa : Meninggal : Pasien : hubungan darah : Tinggal dalam satu rumah 40
Keterangan : Klien adalah anak ketiga dari empat bersaudara. Tinggal satu rumah dengan ibu, ayah, kedua kakak serta adiknya. Keluaraga klien ada yang mengalami sakit seperti klien yaitu kakak ( anak pertama ), dan paman ( Anak pertama pada keluarga ayah ). Komunikasi klien dengan anggota keluarga baik, namun klien cenderung tertutup tentang masalah pribadi. 2. Konsep diri a. Gambaran Diri Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota tubuhnya, pasien menyukai semua bagian tubuhnya tetapi klien sering minder karena merasa kurang cantik b. Identitas Diri Pasien adalah anak Ketiga dari empat bersaudara, pasien mengakui berjenis kelamin Perempuan. Pasien tidak ada/ tidak mempunyai masalah dengan identitasnya sebagai perempuan dan merasa puas dilahirkan sebagai seorang perempuan. c. Peran Pasien mengatakan dalam keluarga perannya sebagai anak tengah tengah yang memiliki kakak dan adik. Pasien dapat menjalankan perannya sesuai dengan tahap perkembangan usia remaja Pasien masih bersekolah di bangku kelas 3 SMP Sebagai anggota masyarakat pasien jarang mengikuti kegiatan kemasyarakatan di karenakan malu pernah di dituduh temannya mencuri pakaian. Klien lebih senang menyendiri di rumah dan bermain bersama adik ( anak ke 4 ). d. Ideal Diri 41
Pasien berharap bisa segera sembuh agar dapat pulang ke rumah berkumpul dengan keluarga. Dan dapat melanjutkan sekolah dan bercita-cita menjadi seorang dokter. e. Harga Diri Pasien mengatakan merasa malu karena sudah 2 kali masuk rumah sakit dan dikucilkan teman karena pernah dituduh mencuri pakaian dan klien merasa kurang cantik dibandingkan dengan teman yang lain. 3. Hubungan sosial a. Orang yang berarti Orang paling dekat dengan pasien selama di rumah sakit adalah Ny P teman satu kamar pasien Jika di rumah orang terdekat pasien adalah Ibu dan An H. yaitu Adik klien ( anak ke 4 ). b. Peran serta dalam kegiatan kelompok / masyarakat Pasien mengatakan jika dirumah pasien jarang megikuti kegiatan karang taruna maupun pengajian di masjid dikarenakan minder dan malu. Klien lebih suka berdiam diri di rumah atau bermain bersama An.H yaitu adik klien ( anak ke 4 ). c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Pasien mengatakan minder berhubungan dengan orang lain karena merasa dikucilkan setelah dituduh mencuri pakaian. 4. Spiritual a. Nilai dan keyakinan Pasien adalah seorang yang beragama islam. Dan percaya bahwa semua adalah cobaan dari Tuhan b. Kegiatan Ibadah Sebelum sakit dirumah pasien juga melakukan sholat 5 waktu. Tetapi sekarang tidak pernah melakukan karena malas. V. Status Mental a. Penampilan 42
Saat dikaji penampilan kurang bersih, kurang rapi, penggunaan pakaian sesuai dengan penggunaan. b. Pembicaraan Bicara lambat, nada pelan. Pembicaraan inkoheren dan kadang kadang butuh mengulang pertanyaan beberapa kali untuk bisa menjawab pertanyaan. Pasien tidak dapat memulai pembicaraan. c. Aktivitas Motorik Saat pengkajian pasien cukup kooperatif, terkadang klien melakukan tindakan gerakan otot bibir yag berubah ubah yang tidak dapat dikontrol dan tidak disadari klien. Pasien sering mondar mandir. Saat dirawat di Rumah sait jiwa klien pernah merasakan ingin memukul orang karena ada suara suara yang menyuruh klien. Kontak mata pasien cukup baik, pasien nampak bingung, pasien bisaokus jika di ajak ngobrol tapi terkadang pandangan kosong. pasien senang menyendiri dan pasien lebih memilih berdiam diri di kamar. d. Alam Perasaan Pasien megatakan perasaan saat ini biasa biasa saja. e Afek Afek pasien sesuai ( saat dilakukan wawancara dan diberikan cerita tentang keadaan sedih, pasien merasa ikut sedih dan sebaliknya. f. Interaksi selama wawancara Saat wawancara semua pertanyaan dijawab walaupun perlu berulang ulang dalam mengajukan pertanyaan agar pasien bisa menjawab. Selama wawancra kontak mata pasien cukup bagus. Dan pasien cukup kooperatif walaupun terkadang jawabannya membingungkan dan menyimpang dari topik pembicaraan. g. Persepsi 43
Pasien mengatakan ada suara suara yang menyuruh nyuruh. Suara itu datang pada saat waktu istirahat jam (13.00) dan pada saat malam hari (jam 21.00) dan juga pada saat klien melamun atau memikirkan sesuatu. Respon pasien saat mendegar suara itu ingin marah dan jegkel. h. Proses pikir Proses pikir klien non realistis, ada waham curiga, seperti dikejar dan dikendalikan. Kadang mengalami sirkumtansial. Contoh : Saat pasien diajak ngobrol tidak terfokus pada inti malah ( Berbelit belit ) i. Isi Pikir Pikiran realistis j. Tingkat Kesadaran Kesadaran pasien bingung, tapi masih dapat berorientasi terhadap waktu, tempat dan orang terdekat. Pasien juga mengetahui orang yang mengajak bicara. k. Memori Memori pasien kurang dalam jangka panjang yaitu pasien sulit mengingat kejadian yang terjadi lebih dari satu bulan dan kejadian dalam minggu terakhir. l. Tingkat Konsentrasi dan Berhitung Pasien dapat berhitung dengan baik, masih dapat konsentrasi dengan cukup baik terbukti bahwa pasien bisa menyebutkan saudaranya dan bisa menghitung sudah berapa lama pasien dirawat. m. Kemampuan Penilaian Pasien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan, misal: selesai pasien makan, pasien langsung menaruh piring, gelas dan sendok pada tempatnya untuk kemudian dapt di cuci. n. Daya Tilik Diri. 44
Daya tilik klien buruk, pasien tidak menyadari kalau dia sedang sakit, dan sehingga dibawa di Rumah Sakit Jiwa Daerah Semarang. VI. Kebutuhan persiapan Pulang a. Makan Pasien bisa makan sendiri. Saat makanan pasien langsung makan tanpa harus nunggu perintah. Makan 3 kali sehari. Dan setiap porsi makanan selalu habis satu porsi. b. BAB / BAK Untuk kebutuhan BAB ataupun BAK pasien tidak membutuhkan bantuan dari siapapun. Pasien mampu melakukan semua itu sendiri. c. Mandi Pasien biasanya mandi sehari 2 kali. Setiap pagi dan sore, dan tanpa bantuan siapapun. Pasien mandiri. d. Berpakaian Pasien mampu berpakaian sendiri sesuai pasangannya. Setiap pasien mandi pasien ganti baju, pasien mampu menyisir rambutnya sendiri selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah.. e. Istirahat dan Tidur Tidur siang pasien dari jam habis makan sampai jam 15.00 WIB. Sedangkan tidur malam pasien dari jam 19.30 WIB sampai dengan jam 06.00 WIB. Selama menjelang tidur pasien tidak ada persiapan khusus jika ingin tidur kadang sebelum tidur ngobrol dengan teman dan nonton tv. f. Penggunaan Obat Selama di Rumah Sakit Jiwa Daerah pasien diberi obat 2 kali yaitu pagi sebelum sarapan jam 07.30 dan sebelum makan sore jam 16.00 45
WIB. Obat selalu diminum, tidak dibuang, reaksi obat yang dirasakan pasien yaitu pasien merasa mengantuk dan lemes. g. Pemeliharaan kesehatan Tekad keluarga sudah bulat dan berani menerima konsekuensinya untuk mengobati anaknya di Rumah Saki Jiwa Daerah ini, keluarga akan mengunjungi pasien. Pasien mengatakan jika sudah pulang nanti akan rutin kontrol dirumah sakit. h. Kegiatan dirumah Pasien mengatakan jika nanti sudah pulang kerumah, pasien akan mencari kesibukan dengan kembali bersekolah dan membantu ayah dan ibu. i. Kegiatan diluar rumah Pasien tidak pernah melakukan kegiatan diluar selama sakit, tetapi kalau pulang nanti klien ingin mengikuti kegiatan yang ada dikampungnya, misalnya karang taruna. VII. Mekanisme Koping Bila pasien mempunyai masalah, pasien selalu memendam dan tidak mau terbuka, pasien enggan bercerita. VIII. Pemeriksaan penunjang a. Therapi medik 1. Diagnosa medis : Skizofrenia katatonik, negativistik aktif 2. Terapi medis : - Clhorpromazine 2 x 100 mg - Persidal 2 x 2 mg - Trihexipenidin 2 x 2 mg 46
B. Analisa Data NO Tgl dan jam Data Fokus Masalah 1 1 Desember DS : Gangguan persepsi 2009 - Pasien mengatakan sensori : halusinasi 07.30 mendengar suara yang pendegaran menyuruh nyuruh - Pasien mengatakan suara itu datang pada malam hari dan siang hari pada saat waktu istirahat. - Pasien megatakan suara itu datang saat Nn.S (teman klien) pada saat sendiri dan memikirkan sesuatu - Pasien mengatakan jika mendengar suara itu Pasien merasa jengkel dan ingin marah karena istirahat dan aktivitasnya terganggu DO : - Terkadang Pasien melamun dan bicara sendiri - Bicara Pasien lancar tapi kadang tidak fokus - Pembicaraan non realistis - Pasien terkadag senyum 47
senyum sendiri 2 1 Desember 2009 08.00 DS : DO : - Pasien mengatakan merasa malu kepada tetangga karena sudah 2 kali dirawat di RSJD dan minder karena merasa dikucilkan - klien sering minder karena merasa kurang cantik - Kontak mata pasien kurang - Pasien terlihat menyendiri Harga Diri Rendah C. Daftar Masalah Keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori : halusinasi 2. Harga diri rendah D. Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran Harga Diri Rendah 48
E. Diagnosa Keperawatan 1. Gangguan Persepsi Sensori : halusinasi 2. Harga Diri Rendah 49