BAB III TINJAUAN KASUS

Transkripsi

1 BAB III TINJAUAN KASUS PENGKAJIAN Tanggal masuk :30 Desember 2008 Bangsal Keperawatan :XII(Madrim) No RM : Tanggal Pengkajian :01 Januari 2009 A. IDENTITAS Pasien bernama Ny. N, bertempat tinggal di Jepara, berumur 24 tahun, pasien berjenis kelamin perempuan, bersuku jawa, beragama islam, pendidikan terakhir SLTA, pasien sudah menikah, pasien di diagnosa dokter mengalami gangguan Skizofrenia. Penanggung jawab pasien bernama Tn. S, yang beralamat di Jepara, bekerja sebagai buruh, hubungan dengan pasien adalah sebagai ayah. B. ALASAN MASUK Sebulan yang lalu klien pulang dari Arab saudi dan klien bertingkah laku aneh, sering ngobrol sendiri atau bicara sendiri, klien sering ngamuk dan marah-marah tanpa sebab juga sering banting-banting piring dan suka memecahkan kaca. klien kalau ditanya selalu diam kalaupun mau bicara hanya 39

2 sedikit dan itupun tidak jelas. klien bisa mandi, makan, minum dengan inisiatif dia sendiri. C. FAKTOR PREDISPOSISI Klien tidak pernah mengalami penyakit (gangguan jiwa) sebelumnya. Klien hampir menjadi korban pemerkosaan oleh anak majikannya disaat klien bekerja di Arab saudi. Keluarga klien tidak ada yang menderita gangguan jiwa seperti ini. D. FAKTOR PRESIPITASI. Ketika klien pulang dari Arab saudi pada tanggal 30 November 2008 klien mengalami musibah yaitu barang-barang dan uang gajian selama dua bulan hilang di bandara dan klien di turunkan tidak sampai tujuan, klien pulang dijemput oleh keluarganya di bandara. E. PEMERIKSAAN FISIK Pada tanggal 01 Januari 2009 saya telah melakukan pemeriksaan fisik pada Ny. N dan di dapatkan hasilnya yaitu TD:120/80 mmhg, N :84x/menit, S :37 C, RR:18x/menit,BB :65kg, TB : 162cm, Head to toe kepala : rambut hitam panjang dan kotor,mata: konjungtiva tidak anemis, skera tidak ikterik, tidak ada konjung tivis, telinga : simentris, tidak ada gangguan pendengaran, hidung : tidak ada polip, tidak ada discharge, mulut : bibir tidak kering, tidak ada stomatitis, gigi bersih, leher : simentris, tidak ada tarikan otot bantu nafas, 40

3 tidak ada bunyi nafas tambahan, tidak ada bunyi nafas abnormal, mamae simentris dan tidak ada benjolan, abdominal : tidak ada asetis,perkusi timpani, peristaltik usus normal 12x/mnt, ekstremitas : tidak ada edema, tidak kaku sendi atau otot, rentang normal. F. PSIKOSOSIAL 1. Genogram Keterangan : : Laki-Laki : Perempuan : Klien.... : Tinggal Serumah o Klien tinggal satu rumah dengan orang tuanya dan kakak adiknya, klien juga tinggal serumah dengan suami, keponakan dan anaknya o Keluarga klien jika ada masalah mengambil keputusannya yaitu dengan cara musyawarah o Pola komunikasi klien baik 41

4 2. Konsep diri a. Gambaran diri Klien mengatakan bersyukur dengan kondisinya atau tubuhnya. Klien sudah puas dengan tubuhnya tapi tubuh yang paling disukai adalah tangannya karena bisa untuk bekerja. b. Identitas diri Klien sangat senang sebagai seorang wanita. c. Peran diri Sebelum sakit :Klien adalah seorang ibu Sesudah sakit :Klien sebagai seorang pasien yang perlu perawatan di rumah sakit d. Ideal diri Klien ingin segera pulang karena klien ingin bersama dengan anaknya dan keluarganya dan klien juga bisa bekerja lagi e. Harga diri Klien merasa rendah diri dengan keadaannya sekarang karena klien tidak dapat bekerja Masalah utama Gangguan konsep diri : Harga diri rendah 3. Hubungan sosial a. Orang yang paling berarti adalah orang tuanya dan anaknya jika ada masalah klien suka berbagi atau bercerita kepada ibunya b. Klien mengatakan sebelum dirawat di RS klien memiliki banyak teman, sering mengikuti kegiatan didesanya di RS klien tampak sendiri 42

5 dan jarang berinteraksi dengan pasien lain selama berinteraksi klien tidak bisa mempertahankan kontak mata 4. Spiritual a. Klien beragama islam dan selalu menjalankan sholat 5 waktu b. selama di RS klien tetap menjalankan sholat 5 waktu G. STATUS MENTAL 1. Penampilan Kebersihan dan kerapihan baik, klien mengenakan seragam dari RS 2. Pembicaraan Klien berbicara lambat yaitu pada saat ngobrol klien berbicara pelanpelan. Klien tidak dapat mempertahankan kontak mata 3. Aktivitas motorik Klien tampak tegang dan gelisah, klien sering mondar-mandir dan ekspresi wajah tegang 4. Alam perasaan Klien merasa sedih dan putus asa karena klien tidak dapat bekerja lagi karena klien sekarang berada di RS untuk melakukan perawatan 5. Afek Afek klien tumpul bereaksi bila ada stimulus yang kuat 6. Interaksi selama wawancara Klien kurang mampu mempertahankan kontak mata selama wawancara, klien kooperatif jika ditanya 43

6 7. Persepsi :Halusinasi pendengaran Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang memanggil namanya, mengajaknya bermain dan klien di suruh menikah lagi, klien sering mendengarnya pada waktu pagi hari dan bila sedang sendirian Masalah keperawatan : Gangguan persepsi sensori: Halusinasi pendengaran 8. Proses pikir Proses pikir klien blocking yaitu pembicaraan yang berhenti secara tibatiba 9. Isi pikir Klien merasa ada yang mengajak ngobrol dan merasa ada yang mengajaknya bermain. 10. Tingkat kesadaran Tingkat kesadaran klien baik, orientasi tempat, waktu, dan orang baik, klien mengetahui sekarang berada di Rumah Sakit Jiwa, klien mengetahui hari, tanggal, jam klien dapat membedakan pagi, siang, dan malam klien dapat mengenali orang lain. 11. Memory Daya ingat jangka panjang klien masih bagus dan daya ingat jangka pendek juga masih bagus, gangguan daya ingat saat ini tidak ada masalah 12. Tingkat konsentrasi dan berhitung ketika di wawancarai klien tingkat konsentrasinya kurang baik,klien menjawab pertanyaan perawat setelah perawat mengulang pertanyaan 44

7 klien dapat berhitung dengan baik saat diberi soal pengurangan klien dapat menjawabnya dengan benar, contoh 3X5-5= Daya tilik diri Klien menyadari saat ini dia sedang sakit jiwa dan di rawat di rumah sakit jiwa daerah Dr.Amino Gondohutomo Semarang 14. Kemampuan penilaian Klien dapat mengambil keputusan sederhana tanpa bantuan orang lain misalnya: selesai klien makan, klien langsung cuci piring. 15. Kebutuhan perencanaan pulang a) Makan Makan dan membersihkan alat makan di lakukan sendiri secara mandiri b) BAB dan BAK Klien dapat mengontrol BAB dan BAK c) Mandi Klien dapat mandi sendiri atas inisiatif sendiri menggunakan sabun dan gosok gigi d) Berpakaian Klien memakai pakaian seragam RS. klien memakai pakaian tanpa bantuan orang lain, menyisir rambut juga dilakukan atas inisiatif sendiri 45

8 e) Istirahat dan tidur Klien dapat tidur siang dan tidur malam secara teratur biasanya tidur siang dilakukan setelah makan siang secara bersama-sama f) Penggunaan obat Klien bersedia minum obat sesuai aturan g) Aktivitas dalam ruangan Klien dapat melakukun aktivitas sehari-hari secara mandiri H. ASPEK MEDIS Therapi Program ECT konversional 3 kali. Medicamentosa - Premortil 1x100 mg - Haloperidol 2x5 mg - Trihexyphenidine 1x2 mg Laboratorium (Tanggal 01 januari 2009) Kolesterol mg/100ml GDS mg/100ml SGPT unit/l Lk s/d37 Pr s/d31 SGOT unit/l Lk s/d42 Pr s/d32 Ureum mg/100ml Lk 0,6-11 Pr 0,5-0,9 Creatinin mg/100ml Urie acid mg/100ml 46

9 Trigliserid mg/100ml Protein total mg/100ml 6,3-8,0 Albumin mg/100ml 3,8-5,1 I. ANALISA DATA NO TGL DATA FOKUS MASALAH KEPERAWATAN 1 01 jan 09 Ds:Klien mengatakan sering mendengar suara-suara yang memanggil namanya, mengajaknya bermain dan klien disuruh untuk menikah lagi, sering terjadi di pagi hari Do:-Klien tertawa sendiri -Klien sering melamun -Klien sering ngobrol sendiri 2 01 Jan 09 Ds:klien mengatakan sering ngamukngamuk karena klien tidak suka dengan suara-suara yang memanggil namanya, mengajak dia bermain dan klien disuruh menikah lagi. Do: Klien marah-marah, klien sering membanting-banting piring dan klien sering memecahkan kaca. Klien tampak tegang dan gelisah, klien sering mondar-mandir dan ekspresi wajah tegang 3 01 Jan 09 Ds:Klien mengatakan malas bergaul karena teman-temannya yang lain sudah pulang Do:Klien tampak menyendiri dan jarang berinterasi dengan pasien selama berinteraksi klien tidak bisa mempertahankan kontak mata Gangguan persepsi sensori :Halusinasi pendengaran Resiko Perilaku kekerasan Isolasi sosial 47

10 Masalah utama 1.Gangguan persepsi sensori :Halusinasi 2.Resiko perilaku kekerasan 3.Isolasi sosial J. POHON MASALAH Resiko perilaku kekerasan Gangguan persepsi sensori : Halusinasi Isolasi sosial Diagnosa keperawatan 1. Gangguan persepsi sensori:halusinasi 2. Resiko perilaku kekerasan 3. Isolasi sosial 48

11 K. Rencana Tindakan Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan klien dengan Gangguan Sensori Persepsi : Halusinasi Tgl/jam Diagnosa Keperawatan 2 Jan 09 Gangguan Sensori Persepsi:Halusinasi Pendengaran Perencanaan Tujuan Kriteria Evaluasi Tindakan Keperawatan TTD Klien dapat mengontrol halusinasinya yang dialaminya 1.Klien dapat membina 1. Setelah 2X interaksi klien 1. Bina hubungan saling percayadengan hubungan saling percaya menunjukkan tanda-tanda menggunakan prinsip kepada perawat: komunikasiterapeutik: Ekspresi wajah Sapa klien dengan ramah baik verbal bersahabat atau non verbal Menunjukan rasa Perkenalkan nama, nama panggilan, senang dan tujuan perawat berkenalan Ada kontak mata Tanyakan nama lengkap dan nama Mau berjabat panggilan yang disukai klien tangan Buat kontrak yang jelas Mau menyebut Tunjukkkan sikap jujur dan menepati nama janji setiap kali berinteraksi 49 49

12 2:Klien dapat mengenal halusinasinya Mau menjawab salam Mau duduk berdampingan dengan perawat bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi. 2. Setelah 2X interaksi klien menyebutkan : -isi -waktu -frekuensi -situasi dan kondisi yang menimbulkan halusinasinya 3. Setelah 3X interaksi klien menyatakan perasaan dan responnya saat mengalami halusinasi : -marah -takut -sedih Tunjukkan sikap empati dan menerima apa adanya Beri perhatian kepada klien dan perhatian kebutuhan dasar klien Tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapi klien Dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien 2.1 Adakan kontrak sering dan singkat secara bertahap 2.2.Observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasi pendengaran -Tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi pendengaran) -Jika klien menjawab ya, tanyakan apa yang sedang dialaminya -katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal tersebut, namun perawat sedang tidak mengalaminya (dengan nada bersabat tanpamenuduh /menghakimi) -Katakan bahwa ada klien yang mengalami hal 50 50

13 -cemas -jengkel yang sama -Katakan bahwa perawat akan membantu klien Jika klien sedang tidak berhalusinasi klarifikasi tentang adanya pengalaman halusinasi, didiskusikan dengan klien: Isi, waktu, frekuensi terjadinya halusinasinya(pagi, sore, malam/sering dan kadang-kadang) Situasi dan kondisi yang menimbulkan/tidak menimbulkanhalusinasi 2.3.Diskusikan klien apa yang di rasakan jika terjadi halusinasi dan beri kesempatan untuk mengungkapkan perasaan 2.4. diskusikan dengan klien apa yang dilakukan untuk mengatasi tersebut 2.5.diskusikan tentang dampak yang dialaminya bila klien menikmati halusinasinya 3:Klien dapat mengontrol halusinasinya 3.Setelah 3X interaksi klien menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya 3.1.identifikasi bersama klien cara/tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (tidur, marah, menyibukkan diri dll) 3.2.Diskusikan cara yang digunakan klien -jika cara yang digunakan adaptif beri pujian 51 51

14 3.2.Setelah beberapa kali interaksi klien menyebutkan cara baru mengontrol halusinasinya 3.3.Setelah beberapa kali interaksi klien dapat memilih dan memperagakan cara mengatasi halusinasi(dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap) 3.4.Setelah beberapa kali interaksi klien melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinasinya 3.5.Setelah beberapa kali pertemuan klien mengikuti terapi aktivitas kekompok -jika cara yang digunakan maladaptif diskusikan kerugian cara tersebut 3.3.diskusikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi: o Katakan pada diri sendiri bahwa ini tak nyata ( saya tidak mau dengar/ lihat/ penghidu/ raba/ kecap pada saat halusinasi tsb) o Menemui orang lain (perawat/ teman/ anggota keluarga) untuk menceritakan tentang halusinasinya o Membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun o Meminta keluarga/ teman/ perawat menyapa klien sedang berhalusinasi 3.4.Bantu klien memilih cara yang sudah dianjurkan dan latih untuk mencobanya 3.5.Beri kesempatan untuk melakukan cara yang dipilih dan dilatih 3.6.Pantau pelaksanaan yang telah dipilih/latih, jika berhasil berikan pujian 3.7.Anjurkan klien mengikutiterapi aktifitas kelompok orientasi realita, stimulasi persepsi 52 52

15 4:Klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusinasinya 5:Klien dapat memanfaatkan obat dengan baik 4.1.Setelah beberapa kali pertemuan keluarga, keluarga menyatakan setuju untuk mengikuti pertemuan dengan perawat 4.2.Setelah beberapa kali interaksi keluarga menyebutkan pengrtian, tanda dan gejala, proses terjadinya halusinasi dan tindakan untuk mengendali klien halusinasi 5.1.Setelah beberapa klien interaksi klien menyebutkan: -manfaat minum obat -kerugian tidak minum obat 4.1.Buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuan (waktu, tempat, dan topik) 4.2.diskusikan dengan keluarga (pada saat pertemuan keluarga/ kunjungan rumah) Pengertian halusinasi Tanda dan gejala halusinsi Proses terjadinya halusinasi Cara yang dapat dilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi Obat-obatan halusinasi Cara merawat anggota keluarga yang halusinasi di rumah (beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama, memantau obat-obatan dan cara pemberiannya untuk mengatasi halusinasi) Beri informasi waktu kontrol ke RS dan bagaimana cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah 5.1.diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi, dan efek samping 53 53

16 -nama, warna, dosis, efek terapi dan efek samping obat 5.2.Setelah beberapa kali interaksi klien mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar 5.3.Setelah beberapa kali intraksi klien menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan penggunaan obat 5.2.Pantau klien saat penggunaan obat 5.3.Beri pujian klien menggunakan obat dengan benar 5.4.diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan Doktor 5.5.anjurkan klien untuk konsulasi kepada dokter/ perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan 54 54

17 L. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI TGL dan jam 02/ Diagnosa keperawatan Gangguan persepsi sensori:halusinasi pendengaran Implementasi Evaluasi TTD SpIp: S:- 1.Membina hubungan saling percaya O : -Ekspresi wajah klien sedih 2.Mengidentifikasikan jenis halusinasi pasien -Tidak ada kontak mata 3.Mengidentifikasi isi halusinasi -Tertawa sendiri 4.Mengidentifikasi waktu halusinasi -Menangis sendiri 5.Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien A : BHSP Belum terjalin 6.Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan P: Klien : Jalin BHSP halusinasinya Perawat:Ulangi SpIp 7.Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi 8.Melatih pasien cara kontrol halusinasi dengan menghardik 9.Membimbing pasien memasukkan jadwal kegiatan harian 03/ SpIp: 1.Membina hubungan saling percaya 2.Mengidentifikasikan jenis halusinasi pasien 3.Mengidentifikasi isi halusinasi pasien 4.Mengidentifikasi waktu halusinasi pasien S: Klien mengatakan nama saya Ny.N.Tinggal di jepara.ny.n mengatakan sering mendengar bisikan-bisikan yang mengatakan Klien disuruh menikah lagi suara-suara itu datang setiap pagi 55 55

18 5.Mengidentifikasi frekuensi halusinasi pasien 6.Mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasinya 7.Mengidentifikasi respons pasien terhadap halusinasi halusinasi timbul saat klien sendirian -Klien menuruti isi dari halusinasi tersebut O: -Ekspresi wajah klien tegang -Kontak mata kurang -Tertawa sendiri A: Ny. N mampu mengidentifikasi jenis halusinasi. -Ny. N mampu mengidentifikasi isi halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi waktu halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi frekuensi halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi situasi yang menimbulkan halusinasi -Ny. N mampu mengidentifikasi respons terhadap halusinasi P: klien: Latih cara menghardik jika halusinasi datang Perawat: Lanjutkan SpIp 56 56

19 04/ SpIp: 8. Melatih pasien cara kontrol halusinasi klien dengan cara menghardik S: Klien mengatakan suara-suara itu sudah tidak muncul lagi O: -Ekspresi wajah klin tenang -Sudah tidak tertawa sendiri, sudah tidak bicara sendiri A: Ny. N mampu melakukan kontrol halusinasi dengan cara menghardik P: Klien: Latih cara kontrol halusinasi yang ke II Perawat: Lanjutkan SpIIp 57 57