LAPORAN KASUS. I. Identitas Pasien. Jenis kelamin : Laki-laki. : Br. Pamangkalan. Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus Keluhan Utama Badan kesemutan

Transkripsi

1 LAPORAN KASUS I. Identitas Pasien Nama : PTW Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 56 tahun Alamat : Br. Pamangkalan Agama : Hindu Suku : Bali Status : Menikah Tanggal Pemeriksaan : 21 Agustus 2013 II. Keluhan Utama Badan kesemutan III. Autoanamnesia Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang sadar mengeluhkan badan terasa sering kesemutan sejak 2 bulan belakangan. Awalnya rasa kesemutan dirasakan di telapak kaki, namun makin lama rasa kesemutan benyebar ke bagian tubuh lainya hingga ke jari dan tangan. Keluhan dirasakan setiap saat tidak menentu. Terkadang keluhan muncul saat pasien sedang beristirahat, terkadang keluhan juga muncul saat pasien sedang beraktifitas. Walaupun kesemutan, pasien masih bisa merasakan bila disentuh ataupun memegang sesuatu, hanya terasa tebal. Tidak ada hal yang dapat memperingan keluhan kesemutan pasien tersebut. Selain kesemutan pasien juga mengeluhkan sering kencing sejak 4 bulan belakangan. Keluhan sering kencing dirasakan pasien terutama saat tidur dimalam hari. Setiap malam pasien bisa terbangun lebih dari 2-3 kali untuk kencing. Keluhan kecing tidak disertai nyeri saat kencing dan tidak disertai dengan perubahan warna urin. Tidak ada hal yang dapat mengurangi keluhan sering kencing pasien. Selain sering kencing pasien juga mengeluhkan merasa sering haus sejak 4 bulan terakhir. Sering haus dirasakan setiap saat sekalipun pasien sudah berkali kali minum air hingga lebih dari 8 gelas/ harinya. Nafsu makan pasien meningkat sejak sekitar kurang lebih 1

2 setahun yang lalu. Pasien dikatakan sering merasa lapar hingga harus memakan nasi lebih dari 3 x / harinya dengan porsi yang cukup banyak. Namun demikian pasien mengeluhkan berat badan yang menurun sejak setahun terakhir, walaupun nafsu makan pasien meningkat. Keluhan penyerta lain seperti penurunan daya penglihatan, mual, dan muntah disangkal oleh pasien. BAB pasien juga tidak ada kelainan. Riwayat Pengobatan Pasien belum pernah melakukan atau menjalani pengobatan medis tertentu untuk mengatasi keluhan ini. Pasien hanya mencoba untuk melakukan pengobatan tradisional seperti meminum berbagai ramuan tanaman obat tradisional seperti daun loloh. Riwayat Penyakit Sebelumnya Pasien tidak mengetahui dirinya mengidap penyakit DM sebelumnya. Pasien juga tidak memiliki riwayat trauma, maupun infeksi lainnya. Riwayat penyakit lain seperti asma, hipertensi, penyakit jantung, operasi dan alergi obat disangkal oleh pasien. Riwayat Keluarga Keluarga pasien tidak memiliki keluhan yang sama seperti yang dialami pasien. Pasien mengatakan di keluarganya ada yang memiliki riwayat hipertensi, yaitu ayah pasien, dan saat ini sudah meninggal. Riwayat penyakit sistemik lainnya seperti penyakit jantung dalam keluarga disangkal oleh pasien. Riwayat Sosial Pasien saat ini sudah tidak bekerja karena kondisi pasien membuat pasien terbatas dalam melakukan aktifitas yang berat. Sebelum sakit, pasien bekerja sebagai buruh bangunan. Pasien menyangkal memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol. IV. Pemeriksaan Fisik Tanda Tanda Vital: Kondisi Umum Kesadaran Gizi : Sedang : Compos mentis : Sedang GCS : E4V5M6 2

3 Tekanan Darah Nadi Respirasi : 120/70 mmhg : 80 kali/menit : 18 kali/menit Suhu aksila : 37 ºC Tinggi badan Berat badan : 165 cm : 67 kg BMI : 24,6 kg/m 2 Pemeriksaan Umum Mata : Anemis (-), Ikterus (-), Reflek Pupil +/+ isokor THT Telinga : Sekret -/-, hiperemis -/- Hidung : sekret Tenggorokan : Tonsil T0/T0, faring hiperemi (-) Leher : JVP +2 cmh 2 O, kelenjar tiroid normal, pembesaran kelenjar getah bening (-) Thorax : Simetris Cor : Inspeksi :Tidak tampak pulsasi iktus cordis Palpasi Perkusi : Teraba iktus kordis pada ICS V 1cm dari MCL kiri, irama teratur, thrill (-), kuat angkat, luas normal. : Batas atas jantung ICS II Abdomen : Batas bawah jantung setinggi ICS V Batas kanan jantung 1cm PSL kanan Batas kiri jantung 1cm lateral MCL kiri Auskultasi : S1S2 tunggal regular murmur (-) Pulmo : Inspeksi : Simetri Palpasi : Pergerakan simetri, taktil vokal fremitus simetri Perkusi : Batas bawah kanan ICS V, batas bawah kiri ICS VI, sonor/sonor Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/- 3

4 Inspeksi : distensi (-) Auskultasi : bising usus (+) normal Palpasi : hepar/lien tidak teraba, ginjal tidak teraba, nyeri tekan (-). Perkusi : ascites (-) Inguinal dan genetalia : dalam batas normal Ekstremitas : Hangat, edema V. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Gula Darah (20-agustus 2013) Kadar GDP : 302 mg/dl VI. Diagnosis Kerja DM tipe II VII. Penatalaksanaan Non Farmakologis: Edukasi Edukasi meliputi pemahaman tentang perjalanan penyakit DM; makna dan perlunya pengendalian serta pemantauan DM; penyulit DM beserta risikonya; intervensi farmakologis dan non-farmakologis yang tersedia meliputi indikasi, kontraindikasi, dan efek samping pengobatan. Terapi Gizi Medis (TGM) Mengatur jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan dengan komposisi yang seimbang dengan karbohidrat (45-65%), lemak (20-25%), protein (15-20%), diet cukup serat, serta pembatasan garam. Olahraga Menyarankan pasien untuk melakukan olahraga teratur 3-4 kali seminggu. Olahraga yang dilakukan bersifat aerobik dilakukan selama total menit per hari didahului dengan pemanasan 5-10 menit dan diakhiri pendinginan antara 5-10 menit. Contohnya seperti jalan atau lari pagi, bersepeda, dan berenang. Farmakologis: Metformin tab 3 x 500 mg (bersamaan dengan asupan makan pertama) 4

5 Glibenclamid ½ (pagi hari) Vit B Kompleks 1 x 1 tab 5

6 Borang Laporan Kasus Diabetes Mellitus tipe II Topik: Diabetes Mellitus tipe II Tanggal (kasus): 21 Agustus 2013 Presenter : dr. Ketut Gede Budhi Riyanta Tanggal presentasi : 9 September 2013 Pendamping : dr. IGAA Putri Juliani Tempat presentasi : Puskesmas II Denpasar Utara Obyektif presentasi: Keilmuan Keterampilan Penyegaran Tinjauan Pustaka Diagnostik Manajemen Masalah Istimewa Neonatus Bayi Anak Remaja Dewasa Lansia Bumil Deskripsi: Laki-laki, 56 thn, dengan keluhan badan sering kesemutan sejak 2 bulan yang lalu, dengan diagnosa DM tipe 2 Tujuan: Karena DM tipe 2 disebabkan terjadinya resistensi insulin pada tubuh maka diperlukan intervensi non medikamentosa dan medikamentosa, tujuan pengobatan ditujukan untuk mencapai target gula darah ideal, mencegah komplikasi, memperingati gejala penyerta dan memberikan KIE kepada pasien. Bahan bahasan: Tinjauan Pustaka Riset Kasus Audit Cara membahas : Diskusi Presentasi dan diskusi Pos Data pasien: Nama: PTW No. Registasi: - Nama klinik: Puskesmas II Denpasar Utara Telp: Terdaftar sejak: Data utama untuk bahan diskusi : 1. Diagnosis/gambaran Klinis: DM tipe 2, keadaan umum baik, keluhan badan sering kesemutan selama 2 bulan yang lalu, disertai banyak kencing, minum, makan dan 6

7 berat badan turun. 2. Riwayat pengobatan: - 3. Riwayat kesehatan/penyakit: Keluhan yang sama sebelumnya disangkal. 4. Riwayat keluarga: Keluhan serupa dalam keluarga disangkal. 5. Riwayat sosial: Pasien sebelumnya bekerja sebagai buruh bangunan. Riwayat merokok dan minum alkohol disangkal 6. Lain-lain : Daftar pustaka: American Diabetes Association (ADA). Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 2004; 27(1):S5-S10. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) National Diabetes Fact Sheet: General Information and National Estimates on Diabetes in the United States. Atlanta: U.S. Department of Health and Human Services Centers for Disease Control and Prevention. Informatorium Obat Nasional Indonesia (IONI) Obat Ipoglikemik Oral dan Insulin. Jakarta: Direktorat Jenderal Pengawasan Obat dan Makanan Departeman Kesehatan Republik Indonesia. Lin Y dan Z. Sun. Current Views on Type 2 Diabetes. Journal of Endocrinology 2010; 204:1 11. Mayfield J Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus: New Criteria. Indiana: Bowen Research Center Indiana University. Perkumpulan Endokrinologi Indonesia (Perkeni) Petunjuk Praktis Pengelolaan Diabetes Melitus Tipe 2. Jakarta: Perkumpulan Endokrinologi Indonesia. 7

8 Powers A. C Diabetes Mellitus. Dalam: Fauci A. S., Braunwald E., Kasper D. L., Hauser S. L. Longo D. L., Jameson J. L., et. al. Harrison s Principle of Internal Medicine Edisi XVII. New York: McGraw-Hill Companies. Hlm Purnamasari D Diagnosis dan Klasifikasi Diabetes Melitus. Dalam: Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: InternaPublising. Hlm Suyono S Penatalaksanaan Diabetes Mellitus Terpadu: Kecenderungan Peningkatan Jumlah Penderita Diabetes. Jakarta: Pusat Diabetes dan Lipid RSUP Nasional Cipto Mangunkusumo-FKUI. Suyono S Diabetes Melitus di Indonesia. Dalam: Sudoyo A. W., Setiyohadi B., Alwi I., Simadibrata M., Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi V. Jakarta: InternaPublising. Hlm Hasil pembelajaran : 1. Mengenali tanda dan gejala DM tipe Mendiagnosis penyakit DM tipe 2 berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang. 3. Memberikan terapi pada pasien dengan DM tipe KIE kepada pasien tentang penyakitnya dan penatalaksanaan yang dapat dilakukan. 8

9 Rangkuman hasil pembelajaran portofolio Subjektif Pasien mengeluhkan badan terasa sering kesemutan terutama di bagian tanngan dan kaki yang muncul sejak 2 bulan belakangan dimana keluhan muncul saat pasien sedang beristirahat dan beraktifitas. Pasien juga mengeluhkan sering kencing, merasa sering haus, sering merasa lapar, namun berat badan yang menurun sejak setahun terakhir. Objektif Hasil pemeriksaan fisik, pemeriksaan gula darah puasa (GDP) mendukung diagnosis dm DM tipe 2. Pada kasus ini ditegakkan berdasarkan : Gejala klinis (Kesemutan, Poliuria, Polifagia, dan polidipsi beserta penurunan berat badan tanpa alasan yang jelas). Hasil pemeriksaan gula darah puasa menunjukan peningkatan yaitu 302 mg/dl Assessment Diagnosa ditegakkan melalui gejala klinis yang dijumpai dan pemeriksaan fisik diagnostik serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. Pada kasus ini, dari anamnesa dan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang dilakukan, diagnosa DM tipe 2 sudah dapat ditegakkan. Plan o Diagnosis Gold standard untuk menegakkan diagnosa DM tipe 2 adalah adanya keluhan khas DM berupa poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan yang tidak dapat dijelaskan penyebabnya. Keluhan lain yang mungkin disampaikan penderita antara lain badan terasa lemah, sering kesemutan, gatal-gatal, mata kabur, disfungsi ereksi pada pria, dan pruritus vulvae pada wanita. Apabila ada keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu > 200 mg/dl sudah cukup untuk menegakkan diagnosis DM. Hasil pemeriksaan kadar glukosa darah puasa > 126 mg/dl juga dapat digunakan sebagai patokan diagnosis DM. Untuk lebih jelasnya dapat dilihat pada tabel 4 berikut: Tabel 1. Kriteria Penegakan Diagnosis (ADA, 2004) Kriteria Glukosa Plasma Puasa 9 Glukosa Plasma 2 jam setelah makan

10 Normal <100 mg/dl <140 mg/dl Pra-diabetes mg/dl - IFG atau IGT mg/dl Diabetes >126 mg/dl >200 mg/dl Untuk kelompok tanpa keluhan khas, hasil pemeriksaan kadar glukosa darah abnormal tinggi (hiperglikemia) satu kali saja tidak cukup kuat untuk menegakkan diagnosis DM. Diperlukan konfirmasi atau pemastian lebih lanjut dengan mendapatkan paling tidak satu kali lagi kadar gula darah sewaktu yang abnormal tinggi (>200 mg/dl) pada hari lain, kadar glukosa darah puasa yang abnormal tinggi (>126 mg/dl), atau dari hasil uji toleransi glukosa oral didapatkan kadar glukosa darah paska pembebanan >200 mg/dl (Purnamasari, 2009). Jadi, untuk kasus ini diagnosa sudah bisa ditegakkan melalui anamnesa dan temuan pemeriksaan fisik serta pemeriksaan penunjang yang telah dilakukan. o Terapi Secara umum penatalaksanaan diabetes mempunyai tujuan akhir untuk menurunkan morbiditas dan mortalitas DM, yang secara spesifik ditujukan untuk mencapai 2 target utama, yaitu: menjaga agar kadar glukosa plasma berada dalam kisaran normal dan mencegah atau meminimalkan kemungkinan terjadinya komplikasi diabetes. Pada dasarnya ada dua pendekatan yang diterapkan untuk pengobatan pasien ini dimana dilakukan pendekatan tanpa obat yaitu: edukasi, terapi gizi medis (tgm) dan olahraga. Sedangkan intervensi farmakologis ditambahkan bila sasaran glukosa darah belum tercapai dengan tgm dan latihan jasmani maka perlu dilakukan langkah berikutnya berupa penatalaksanaan terapi obat, baik dalam bentuk terapi obat hipoglikemik oral kombinasi. o Pendidikan Dilakukan KIE kepada pasien dan keluarganya bila ada untuk membantu agar kepatuhan meminum obat dan perubahan gaya hidup sehat dapat dilakukan. o Konsultasi Konsultasi untuk saat ini masih belum diperlukan. o Kontrol 10

11 Pasien diminta untuk kontrol bila obat habis, memantau ulang kadar gula darah setiap 2 minggu sebagai tahap awal, memantau kadar HbA1C, dan gejala maupun komplikasi yang dirasakan mengganggu. Namun apabila gejala memberat, dapat langsung dibawa ke pelayanan kesehatan. 11