BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN. I. Pengumpulan Data Dasar Secara Lengkap. Pendidikan : SD Pendidikan : SMK. Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Transkripsi

1 BAB IV HASIL DAN PEMBAHASAN A. Hasil Tanggal : 14 Maret 2013 Tempat : Bangsal Kenanga RSUD dr.soehadi Prijonegoro Sragen No. Register : I. Pengumpulan Data Dasar Secara Lengkap A. Identitas Nama Pasien : Ny. U Nama Suami : Tn. S Umur : 41 tahun Umur : 40 tahun Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia Agama : Islam Agama : Islam Pendidikan : SD Pendidikan : SMK Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta Alamat rumah : Cungul, Gebang, Masaran, Sragen. Pendapatan/bulan : ± Rp ,00 B. Anamnesa Tanggal : 14 Maret 2013 pukul : WIB 1) Keluhan Utama Pada Waktu Masuk: Ibu datang kiriman dari Puskesmas dengan kadar Hemoglobin 4,0g% (pasien Jampersal) 33

2 34 mengatakan pusing, mata berkunang-kunang, cepat lelah, badan lemas, sedikit sesak dan ibu mengatakan BAB bercampur darah sejak tanggal 12 Maret ) Data Kebidanan a) Riwayat Menstruasi (1) Menarche : umur 14 tahun (2) Banyaknya : 2-3 kali/hari ganti pembalut (3) Siklus : 30 hari (4) Keluhan : tidak ada (5) Jenis dan warna : encer kadang ada jendalan, warna merah (6) Lamanya : 7 hari b) Riwayat Pernikahan (1) Kawin/tidak kawin : kawin (2) Usia kawin pertama : 24 tahun (3) Kawin ke : 1 (4) Lama perkawinan : 17 tahun c) Riwayat Kehamilan dan Persalinan yang Lalu Tabel 4.1 Data Kehamilan dan Persalinan yang Lalu Anak Ke- Tahun Partus Tempat Partus Umur Kehamilan Jenis Persalinan Penolong Penyulit BPS ± 40 minggu Spontan Bidan Tidak Ada BPS ± 39 minggu Spontan Bidan Tidak Ada BPS ± 39 minggu Spontan Bidan Tidak Ada 4 Sekarang (Sumber: Data Primer, 2013).

3 35 Tabel 4.2 Data Kelahiran Anak yang Lalu Anak Anak Keadaan Anak Nifas Ke- Jenis Kelamin BB (gr) PB (cm) Sekarang 1 Perempuan ± 40 hari Sehat, hidup 2 Perempuan ± 40 hari Sehat, hidup 3 Perempuan ± 40 hari Sehat, hidup (Sumber: Data Primer, 2013). d) Riwayat Kehamilan Sekarang. (1) Riwayat Kehamilan Sekarang. (a) HPHT : 25 September 2012 (b) HPL : 02 Juni 2013 (c) Keluhan : TM I : mual-muntah, lemas TM II : pusing, cepat lelah, lemas (d) ANC : 6 kali di bidan. (e) TT : TT 1 = 03 Januari 2013 TT 2 = 03 Februari 2013 (2) Riwayat Keluarga Berencana Ibu mengatakan menggunakan alat kontrasepsi jenis suntik 3 bulanan setelah anak ke tiga lahir sampai hamil yang ke empat ini. (3) Data Kesehatan (a) Data kesehatan sekarang Ibu mengatakan tidak sedang menderita penyakit leukemia, hemofilia, thallasemia, asma, jantung, hipertensi, TBC, DM dan hemorhoid. Tetapi saat ini ibu menderita pusing, mata berkunang-kunang, badan

4 36 lemas,sesak nafas dan BAB bercampur darah sejak tanggal 12 Maret (b) Riwayat kesehatan yang lalu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit leukemia, hemofilia, thallasemia, asma, jantung, hipertensi, TBC, DM. Tetapi saat usia kehamilan 1 bulan ibu pernah diopname di puskemas karena mengalami mual muntah berlebihan dan mengalami anemia. (c) Riwayat kesehatan keuarga Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada yang menderita penyakit menurun, menular dan tidak ada riwayat keturunan kembar. (d) Riwayat penyakit keturunan Ibu mengatakan dalam keluarga tidak ada penyakit menurun seperti DM, hipertensi, kanker. (4) Data Kebiasaan sehari-hari. Table 4.3 Tabel Data Kebiasaan Sehari-hari Kebutuhan Sebelum Hamil Selama Hamil Keluhan Nutrisi : a. Makan b. Minum Eliminasi : a. BAK b. BAB a. Frek.makan : 3 kali/hari porsi sedang Frek. minum : 6-7 gelas/hari b. Jenis makan/minum : nasi, sayur, lauk-pauk, buah, air putih, teh c. Makanan pantang : tidak ada d. Alergi makan tidak ada a. Frek. BAK : 3-4 kali/hari Warna urin : kuning jernih 3kali/hari porsi kecil 7-8 gelas/hari Nasi, sayur, air putih, teh Tidak ada Tidak ada 3-6 kali/hari Kuning jernih Selama hamil ibu tidak makan daging dan mengalami mual dan muntah BAB bercampur

5 37 Bau urin : bau khas urin b. Freki BAB : 1 kali/hari Konsistensi feses : lunak Istirahat a. Tidur siang 1-2 jam b. Tidur malam 7-8 jam Bau khas urin 1 kali/hari Lunak, bercampur darah 1-2 jam 7-8 jam darah Tidak ada Personal Hygiene a. Mandi 2 kali/hari b. Keramas 3 kali/minggu c. Gosok gigi 2 kali/hari d. Ganti baju 2 kali/hari (Sumber: Data Primer 2013). 2 kali/hari 3 kali/minggu 2 kali/hari 2 kali/hari Tidak ada (5) Data Psikososial dan Agama. (a) Hubungan dengan keluarga: Ibu mengatakan bahwa seluruh keluarganya menerima kehamilan sekarang ini dan mendukungnya. (b) Hubungan dengan masyarakat: Baik, ibu mengatakan aktif dalam kegiatan kemasyarakatan. (c) Kegiatan ibadah: Ibu mengatakan taat menjalankan sholat 5 waktu. C. Pemeriksaan Fisik 1) Pemeriksaan Umum a) Keadaan Umum : Lemah b) Kesadaran : Composmentis c) Tinggi Badan : 155 cm d) BB Sebelum Hamil : 50 kg e) BB Selama Hamil : 53 kg

6 38 f) Tekanan Darah : 120/70 mmhg g) Nadi : 84 kali/menit h) Suhu : 36,6 ºC i) Respirasi : 24 kali/menit j) Lingkar Lengan Atas : 25 cm 2) Pemeriksaan Sistematis a) Kepala (1) Rambut : Hitam, lurus, tidak berketombe, tidak rontok. (2) Muka : terlihat pucat, tidak ada oedem, tidak ada chloasma gravidarum. (3) Mata (a) Conjungtiva: Tampak pucat. (b) Sklera : Putih, tidak ikterik. (4) Mulut / Gigi : Rongga mulut bersih, tidak ada stomatitis, tidak ada caries dentis, warna bibir agak pucat. (5) Telinga : Telinga simetris, tidak ada serumen, (6) Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada pengeluaran sekret. b) Leher Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening. c) Dada dan Axilla

7 39 (1) Mammae (a) Pembengkakan (b) Tumor (c) Simetris : Tidak ada pembengkakan. : Tidak ada massa atau tumor. : Simetris. (d) Areola :Terdapat hiperpigmentasi pada areola. (e) Puting susu (f) Kolostrum / ASI : Puting susu menonjol. : Belum keluar. (2) Axilla (a) Kelenjar : Tidak ada pembengkakan kelenjar limfe. (b) Nyeri : Tidak ada nyeri tekan. d) Perut Inspeksi: tidak ada luka bekas operasi, ada striae gravidarum pada perut ibu, perut membesar sesuai umur kehamilan. Palpasi: Leopold I : TFU setinggi pusat, teraba bagian lunak, bulat tidak melenting. Leopold II : Teraba bagian keras, ada tahanan memanjang di perut ibu sebelah kanan, teraba bagian kcil janin di perut ibu sebelah kiri. Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melenting, dapat digoyangkan.

8 40 Leopold IV : Teraba bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul. TFU Mc. Donald = 23 cm TBJ = 1705 gram e) Ano-Genital: Perinium bersih terdapat bekas jahitan, vulva dan vagina bersih tidak ada oedem, tidak varises, pengeluaran pervaginam tidak ada. f) Ekstremitas (1) Oedema : Tidak ada (2) Varices : Tidak ada (3) Refleks Patella : Kanan (+), Kiri (+) (4) Keluhan Lain : Kuku jari tangan terlihat pucat, telapak kaki teraba dingin dan tampak pucat. D. Pemeriksaan Penunjang Tabel 4.4 Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN HEMATOLOGI Darah Rutin Hemoglobin 3,0 g/dl ,1 Eritrosit 1,72 Juta/dl 4,04-6,13 Hematokrit 10,00 % 37,7-53,7 Index Eritrosit MCV 68.3 % MCH 17.4 Pg MCHC g/dl Leukosit 10,2 Ribu/ul 4,5-11,5 Trombosit 471 Ribu/ul RDW-CV 18.1 % MPV 8.1 % Hitung Jenis

9 41 Neutrofil 60.6 % MXD 11.5 % 4-18 Limfosit 27.9 % Masa Pembekuan/CT 3.30 Menit 1-3 Masa Perdarahan/BT 5.00 Menit 1-6 Golongan Darah B Morfologi Darah Tepi Menyusul KIMIA KLINIK Glukosa Darah Glukosa Darah 102 mg/dl <200 Sewaktu Fungsi Hati AST (SGOT) 14 u/l <31 ALT (SGPT) 10 u/l <32 Fungsi Ginjal Ureum 13.8 mg/dl Keratin 0.90 mg/dl HbsAg negatif (Sumber: Data Sekunder, 2013). Tabel 4.5 Tabel Pemeriksaan Feses PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL TINJA LENGKAP Makrokopis Feses Warna Kehijauan Coklat Konsistensi Padat Lembek Lendir Negatif (-) Negatif Darah Negatif (-) Negatif Mikroskopis Feses Leukosit 1-2 Negatif Eritrosit 1-2 Negatif Amoeba Negatif (-) Negatif Sisa makanan Negatif (-) Negatif Telur cacing Negatif (-) Negatif Lain-lain Negatif (-) Negatif (Sumber: Data Sekunder, 2013). Tabel 4.6 Tabel Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi Morfologi Darah Tepi Eritrosit Poikilositosis sedang Ansitosis sedang Polikromasi sedang (Orthokromatik E) Leukosit Jumlah meningkat, ringan, monositosis, granulasi, toksik, vakuolisasi Trombosit Jumlah normal, bentuk normal. Kesan Anemia gravis e/c

10 42 Saran Chronic infection (klinis = adakh tanda-tanda infeksi TB) TB_ICT igg anti TB (Sumber: Data Sekunder, 2013). II. Interpretasi Data Dasar Tanggal : 14 Maret 2013 pukul : WIB A. Diagnosa Kebidanan Ny. U G 4 P 3 A 0 umur 41 tahun umur kehamilan minggu, janin tunggal, hidup intrauterine, preskep, puka dengan anemia defisiensi besi berat. Dasar : 1) Subyektif a) Ibu mengatakan usianya 41 tahun, hamil yang ke-empat dan tidak pernah keguguran. b) Ibu mengatakan Hari Pertama Haid Terakhir tanggal 25 September c) Ibu mengatakan pusing, mata berkunang-kunang, badan lemas, sedikit sesak dan BAB bercampur darah. 2) Obyektif a) Pemeriksaan Umum Keadaan Umum Kesadaran : Lemah : Composmentis Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmhg

11 43 Suhu : 36,6 ºC Nadi Respirasi : 84 kali/menit : 26 kali/menit b) Inspeksi : pucat pada conjungtiva, muka, bibir, kuku jari tangan dan kaki. c) Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 14 Maret 2013 pukul : WIB Tabel 4.7 Tabel Hasil Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN HEMATOLOGI RUTIN Hemoglobin 3,0 g/dl ,1 Leukosit 10,2 Ribu/ul 4,5-11,5 Hematokrit 10,00 % 37,7-53,7 Trombosit 471 Ribu/ul Eritrosit 1,72 Juta/dl 4,04-6,13 Golongan Darah B MCV 68.3 % HbsAg Non reaktif Non reaktif (Sumber: Data Sekunder, 2013). Pemeriksaan Feses Feses dalam keadaan Normal (Sumber: Data Sekunder, 2013). Tabel 4.8 Tabel Pemeriksaan Morfologi Darah Tepi Morfologi Darah Tepi Kesan Anemia gravis e/c Chronic infection (klinis = adakh tanda-tanda infeksi TB) (Sumber: Data Sekunder, 2013). B. Masalah Pusing dan lemas. Dasar: Ibu mengeluh pusing dan lemas.

12 44 C. Kebutuhan 1) Perbaikan Keadaan umum ibu dengan memasang infus dan pengawasan tanda-tanda vital. 2) Tirah baring total. III. Identifikasi Diagnosa Atau Masalah Potensial/Diagnosa Potensial Dan Antisipasi Penangannya Potensial terjadi Antisipasi Tindakan bidan : dekompensasi kordis (gagal jantung). : observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital. IV. Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Kolaborasi dengan dokter spesialis kebebidanan untuk pemberian terapi dan melakukan tindakan: 1. Pasang infus Nacl 12 tpm menetap drip dengan bricasma 1ml/24 jam Usaha darah 8 colf PRC, darah masuk 2 colf/hari. Transfusi darah sampai dengan Hb 10 gr% 3. Terapi berupa : injeksi asam traneksamat 250 mg/8 jam. V. Perencanaan Asuhan Yang Menyeluruh Tanggal : 14 Maret 2013 pukul : WIB 1. Informasikan hasil pemeriksaan pada ibu dan keluarga. 2. Observasi keadaan umum, tanda-tanda vital ibu dan DJJ tiap 8 jam.

13 45 3. Anjurkan ibu untuk tirah baring total. 4. Lakukan kolaborasi dengan dokter SpOG (a) Pemeriksaan EKG (b) Pasang Kateter (c) Injeksi asam Traneksamat 250mg/8jam (d) Transfusi Pocket Red Cell (PRC) 2colf 16tpm. VI. Pelaksanaan Langsung Asuhan Dengan Efisien Dan Aman Tanggal : 14 Maret 2013 pukul : WIB 1. Menginformasikan pada ibu dan keluarga bahwa ibu sedang mengalami anemia defisiensi besi tingkat berat dan memerlukan perawatan intensive. 2. Mengobservasi keadaan umum, tanda-tanda vital ibu dan DJJ tiap 8 jam. 3. Menganjurkan ibu untuk tirah baring total yaitu dengan mondok di rumah sakit. 4. Melakukan kolaborasi dengan dokter SpOG. (a) Melakukan pemeriksaan EKG (b) Memasang Kateter (c) Melakukan injeksi asam Traneksamat 250mg/8jam (d) Melakukan ransfusi Pocket Red Cell (PRC) 2colf 16tpm

14 46 VII. Evaluasi Tanggal : 14 Maret 2013 pukul : WIB 1. Ibu dan keluarga telah mengerti dan paham tentang keadaannya. 2. Keadaan umum : Lemah Kesadaran : Composmentis Tanda-tanda vital : Tekanan darah Suhu Nadi Respirasi : 120/70 mmhg : 36,5 0 C : 80 kali/menit : 20 kali/menit DJJ : 148kali/menit 3. Ibu bersedia untuk tirah baring total dan mondok di rumah sakit. 4. Telah dilakukan kolaborasi dengan dokter spesialis kebidanan dan terapi advis spesialis kebidanan telah diberikan yaitu : (a) Telah dilakukan pemeriksaan EKG dengan hasil keadaan jantung ibu normal. (b) Kateter telah dipasang pukul WIB. (c) Injeksi asam traneksamat 250mg/8jam (pukul WIB) (d) Transfusi Pocket Red Cell (PRC) 2colf 16tpm. (Darah colf I masuk pukul WIB darah habis pukul WIB disambung infus Nacl 12tpm menetap drip dengan bricasma 1ml/24 jam. Transfusi Pocket Red Cell (PRC) colf II masuk pukul WIB).

15 47 CATATAN PERKEMBANGAN I Tanggal : 15 Maret 2013 pukul: WIB 1. Subjective Ibu mengatakan masih lemas, pusing dan sedikit sesak. 2. Objective a.keadaan Umum b.kesadaran : Lemah : Composmentis c.tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 110/70 mmhg Pernapasan : 20 x/menit Nadi : 82 x/menit Suhu : 36,5 ºC d.inspeksi : muka, bibir, conjungtiva, kuku masih pucat, masih terpasang kateter e. Palpasi: Leopold I : TFU setinggi pusat, teraba bagian lunak, bulat tidak melenting. Leopold II : Teraba bagian keras, ada tahanan memanjang di perut ibu sebelah kanan, teraba bagian kecil janin di perut ibu sebelah kiri. Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melenting, dapat digoyangkan. Leopold IV : Teraba bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul.

16 48 3. Assesment 4. Plan Ny. U G 4 P 3 A 0 umur 41 tahun umur kehamilan minggu, janin tunggal, hidup intrauterine, preskep, puka dengan anemia defisiensi besi berat dalam perawatan hari ke-2. Tanggal : 15 Maret 2013 a. Pukul Mengobservasi KU dan TTV ibu dan DJJ tiap 8jam. Hasil : Tabel 4.9 Tabel Hasil Observasi Keadaan Umum Lemah Lemah Lemah Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis Tekanan Darah 110/70 mmhg 120/70 mmhg 120/70 mmhg Suhu 36,5 0 C 36,9 0 C 36,6 0 C Nadi 82x/menit 84x/menit 82x/menit Respirasi 20x/menit 24x/menit 22x/menit DJJ 142x/menit 140x/menit 138x/menit (Sumber: Data Sekunder, 2013) b. Pukul Melanjutkan terapi sesuai advis dokter: 1) Transfusi Pocket Red Cell (PRC) 2colf 16tpm. (Darah colf III masuk pukul WIB darah habis pukul WIB disambung infus Nacl 12tpm menetap drip dengan bricasma 1ml/24 jam. TransfusiPocket Red Cell (PRC) colf IV masuk pukul WIB habis pukul 20.00WIB) setelah Transfusi colf 1V habis injeksi Calcii Glukonas 100mg. 2) Injeksi asam traneksamat 250mg/8 jam (08.00 WIB) 3) Berikan obat oral berupa : (a) Asam folat 60 mg 3 x 1tablet per oral

17 49 (b) Sulfat Ferosus 60 mg 1 x 1tablet per oral (c) Vitamin C 20 mg 2 x 1tablet per oral Hasil: Obat-obatan telah diberikan pada pukul WIB berupa Asam folat 60 mg 3 x 1tablet per oral, Vitamin C 20 mg 2 x 1tablet per oral. Sulfat Ferosus 60 mg per oral akan diminum ibu pada malam hari. Ibu telah mengetahui aturan meminumnya dan obat telah diminum ibu. Transfusi telah diberikan. 4) Pukul Melakukan Pemeriksaan EKG Hasil: Jantung ibu dalam keadaan Normal c. Pukul Memberikan diet TKTP pada ibu, dan menganjurkan ibu untuk tidak pantang terhadap makanan tertentu untuk membantu proses penyembuhannya. Hasil : Ibu menghabiskan ¼ porsi makan yang disediakan pihak RS, dan ibu bersedia tidak pantang terhadap makanan apapun. f. Pukul Menganjurkan ibu untuk tirah baring. Hasil: Ibu telah tidur di ruang perwatan. CATATAN PERKEMBANGAN II Tanggal : 16 Maret 2013 pukul : WIB 1. Subjective Ibu mengatakan masih sedikit lemas dan sudah tidak pusing,tidak sesak dan BAB sudah tidak bercampur darah.

18 50 2. Objective a.keadaan Umum b.kesadaran : Baik : Composmentis c.tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 110/70 mmhg Pernapasan : 24 x/menit Nadi : 80 x/menit Suhu : 36,7 ºC d.inspeksi : muka dan bibir masih terlihat pucat, conjungtiva masih pucat, kuku masih pucat. Kateter masih terpasang. e. Palpasi: Leopold I : TFU setinggi pusat, teraba bagian lunak, bulat tidak melenting. Leopold II : Teraba bagian keras, ada tahanan memanjang di perut ibu sebelah kanan, teraba bagian kecil janin di perut ibu sebelah kiri. Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melenting, dapat digoyangkan. Leopold IV : Teraba bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul 3. Assesment Ny. U G 4 P 3 A 0 umur 41 tahun umur kehamilan minggu, janin tunggal, hidup intrauterine, preskep, puka dengan anemia defisiensi besi berat dalam perawatan hari ke-3.

19 51 4. Plan Tanggal : 16 Maret 2013 a. Pukul Mengobservasi KU dan TTV ibu dan DJJ tiap 8 jam. Hasil : Tabel 4.10 Tabel Hasil Observasi Keadaan Umum Baik Baik Baik Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis Tekanan Darah 110/70 mmhg 120/70 mmhg 120/70 mmhg Suhu 36,7 0 C 36,8 0 C 37 0 C Nadi 80x/menit 82x/menit 82x/menit Respirasi 24x/menit 22x/menit 22x/menit DJJ 138x/menit 140x/menit 140x/menit (Sumber: Data Sekunder, 2013) b. Pukul Melanjutkan terapi sesuai advis dokter: 1) Transfusi Pocket Red Cell (PRC) 2colf 16tpm. (Darah colf V masuk pukul WIB darah habis pukul WIB disambung infus RL 20tpm menetap. Transfusi Pocket Red Cell (PRC) colf VI masuk pukul WIB habis pukul 18.30WIB). 2) Injeksi asam traneksamat 250mg/8jam 3) Berikan obat oral berupa : (a) Asam folat 60 mg 3 x 1tablet per oral (b) Sulfat Ferosus 60 mg 1 x 1tablet per oral (c) Vitamin C 20 mg 2 x 1tablet per oral Hasil: Obat-obatan telah diberikan pada pukul WIB berupa Asam folat 60 mg 3 x 1tablet per oral, Vitamin C 20 mg 2 x 1tablet per oral. Sulfat Ferosus 60 mg per oral akan diminum ibu pada

20 52 malam hari. Ibu telah mengetahui aturan meminumnya dan obat telah diminum ibu. Transfusi telah diberikan. 4) Pukul Melakukan Pemeriksaan EKG pada ibu. Hasil : Jantug ibu dalam keadaan normal. c. Pukul Memberikan diet TKTP pada ibu, dan menganjurkan ibu untuk tidak pantang terhadap makanan tertentu untuk membantu proses penyembuhannya. Hasil : Ibu menghabiskan ¾ porsi makan yang disediakan pihak RS, dan ibu bersedia tidak pantang terhadap makanan apapun. d. Pukul Menganjurkan ibu memperbanyak minum, 8-10 gelas perhari untuk mememenuhi kebutuhan cairan ibu dan membantu pemulihan. Hasil : Ibu telah minum, 8-9 gelas perhari untuk memenuhi kebutuhan cairan dan membantu proses pemulihan (g) Pukul : Menganjurkan ibu tetap menjaga kebersihan dirinya. Hasil : Ibu telah disibin keluarganya 2 kali sehari. CATATAN PERKEMBANGAN III Tanggal : 17 Maret 2013 pukul : WIB 1. Subjective Ibu mengatakan sudah tidak pusing dan tidak lemas.

21 53 2. Objective a.keadaan Umum b.kesadaran : Baik : Composmentis c.tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 120/70 mmhg Pernapasan : 24 x/menit Nadi : 82 x/menit Suhu : 37,1 ºC d.inspeksi : muka dan bibir masih agak pucat, conjungtiva masih sedikit pucat, kuku masih agak pucat. Kateter masih terpasang. e. Palpasi: Leopold I : TFU setinggi pusat, teraba bagian lunak, bulat tidak melenting. Leopold II : Teraba bagian keras, ada tahanan memanjang di perut ibu sebelah kanan, teraba bagian kecil janin di perut ibu sebelah kiri. Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melenting, digoyangkan. Leopold IV : Teraba bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul 3. Assesment Ny. U G 4 P 3 A 0 umur 41 tahun umur kehamilan minggu, janin tunggal, hidup intrauterine, preskep, puka dengan anemia defisiensi besi berat dalam perawatan hari ke-4.

22 54 4. Plan Tanggal : 17 Maret 2013 a. Pukul Mengobservasi KU dan TTV ibu dan DJJ tiap 8jam. Hasil : Tabel 4.11 Tabel Hasil Observasi Keadaan Umum Baik Baik Baik Kesadaran Composmentis Composmentis Composmentis Tekanan Darah 120/70 mmhg 120/80 mmhg 110/70 mmhg Suhu 37,1 0 C 36,9 0 C 36,6 0 C Nadi 82x/menit 80x/menit 82x/menit Respirasi 24x/menit 24x/menit 22x/menit DJJ 140x/menit 142x/menit 138x/menit (Sumber: Data Sekunder, 2013) b. Pukul Melanjutkan terapi sesuai advis dokter: 1) Transfusi Pocket Red Cell (PRC) 2colf 16tpm. (Darah colf VII masuk pukul WIB darah habis pukul WIB disambung infus RL 20tpm menetap. Transfusi Pocket Red Cell (PRC) colf VIII masuk pukul WIB habis pukul 22.00WIB). Setelah transfusi Colf VII habis injeksi Calcii Glukonas 100mg. 2) Injeksi asam traneksamat 250mg/8jam 3) Berikan obat oral berupa : (a) Asam folat 60 mg 3 x 1tablet per oral (b) Sulfat Ferosus 60 mg 1 x 1tablet per oral (c) Vitamin C 20 mg 2 x 1tablet per oral Hasil: Obat-obatan telah diberikan pada pukul WIB berupa Asam folat 60 mg 3 x 1tablet per oral,vitamin C 20 mg 2 x 1tablet per oral. Sulfat Ferosus 60 mg per oral akan diminum ibu pada malam

23 55 hari. Ibu telah mengetahui aturan meminumnya dan obat telah diminum ibu. Transfusi telah diberikan. 4) Pukul Melakukan Pemeriksaan EKG pada ibu. Hasil : Jantug ibu dalam keadaan baik. 5) Pukul Memberikan diet TKTP pada ibu, dan menganjurkan ibu untuk tidak pantang terhadap makanan tertentu untuk membantu proses penyembuhannya. Hasil : Ibu menghabiskan ½ porsi makan yang disediakan pihak RS, dan ibu bersedia tidak pantang terhadap makanan apapun. 6) Pukul Menganjurkan ibu memperbanyak minum, 8-10 gelas perhari untuk mememenuhi kebutuhan cairan ibu dan membantu pemulihan. Hasil : Ibu telah minum, 8 gelas perhari untuk memenuhi kebutuhan cairan dan membantu proses pemulihan 7) Pukul : Menganjurkan ibu tetap menjaga kebersihan dirinya. Hasil : Ibu telah disibin keluarganya 2 kali sehari. CATATAN PERKEMBANGAN IV Tanggal : 18 Maret 2013 pukul : WIB 1. Subjective Ibu mengatakan sudah tidak lemas, tidak sesak dan badannya segar.

24 56 2. Objective a.keadaan Umum b.kesadaran : Baik : Composmentis c.tanda-tanda vital: Tekanan Darah : 120/70 mmhg Pernapasan : 20 x/menit Nadi : 82 x/menit Suhu : 37,2 ºC d.inspeksi : muka dan bibir tidak pucat, conjungtiva merah muda, kuku merah muda. Kateter masih terpasang. e. Palpasi: Leopold I : TFU setinggi pusat, teraba bagian lunak, bulat tidak melenting. Leopold II : Teraba bagian keras, ada tahanan memanjang di perut ibu sebelah kanan, teraba bagian kecil janin di perut ibu sebelah kiri. Leopold III : Teraba bagian keras, bulat, melenting, dapat digoyangkan. Leopold IV : Teraba bagian terendah janin belum masuk pintu atas panggul. e. Pemeriksaan Laboratorium Tanggal : 18 Maret 2013 pukul : WIB Tabel 4.12 Hasil Pemeriksaan Laboratorium PEMERIKSAAN HASIL SATUAN RUJUKAN HEMATOLOGI Darah Rutin Hemoglobin 11,5 g/dl ,1 Eritrosit 11,0 Juta/dl 4,04-6,13

25 57 3. Assesment 4. Plan Hematokrit 34,00 % 37,7-53,7 Index Eritrosit MCV 76.4 % MCH 29.8 pg MCHC 33.8 g/dl Leukosit 11.0 Ribu/ul 4,5-11,5 Trombosit 265 Ribu/ul RDW-CV 21.1 % MPV 8 % Hitung Jenis Neutrofil 74.7 % MXD 10.1 % 4-18 Limfosit 15.2 % (Sumber data Sekunder,2013). Ny. U G 4 P 3 A 0 umur 41 tahun umur kehamilan minggu, janin tunggal, hidup intrauterine, preskep, puka dengan riwayat anemia defisiensi besi berat dalam perawatan hari ke-5. Tanggal : 18 Maret 2013 a. Pukul Mengobservasi KU dan TTV ibu dan DJJ. Hasil : Keadaan Umum Kesadaran :Baik :Composmentis Tanda-tanda vital : Tekanan Darah : 120/70 mmhg Suhu : 37,2 ºC Nadi Respirasi DJJ : 82 x/menit : 20 x/menit : 140x/menit

26 58 b. Pukul Melanjutkan Terapi Sesuai Dokter 1) Asam folat 30 mg 3 x 1tablet per oral 2) Sulfat Ferosus 60 mg 1 x 1tablet per oral 3) Vitamin C 20 mg 2 x 1tablet per oral Hasil : Ibu telah menerima obat dan bersedia untuk meminum sesuai dosis. c. Pukul Mempersiapkan ibu untuk pulang. 1) Melepas Infus yang terpasang Hasil : infuse telah di aff 2) Melepas Kateter yang terpasang Hasi: Kateter telah di aff 3) Menganjurkan pada ibu untuk mengkonsumsi makan-makanan yang banyak mengandung zat besi, seperti dging, ati ampela dan sayuran hijau. Hasil : ibu telah paham dan berjanji akan banyak mengkonsumsi makanan yang banyak mengandung zat besi. 4) Menganjurkan pada ibu untuk tidak memasak sayuran hijau terlalu matang agar vitamin dan zat besi tidak hilang saat dimasak. Hasil : Ibu telah mengerti dan paham. 5) Mengajarkan pada ibu cara meminum tablet besi yang benar, yaitu diminum dengan air putih maupun air jeruk untuk mempercepat proses penyerapan, dan tidak boleh dimunim bersamaan dengan kopi, teh maupun susu karena dapat mengganggu penyerapan zat

27 59 besi, tablet besi sebaiknya diminum malam hari untuk mengurangi efek raa mual yang ditimbulkan. Hasil : ibu telah mengerti dam paham cara meminum tablet besi yang baik dan benar. 6) Menjelaskan pada ibu tentang tanda-tanda anemia dalam kehamilan yaitu letih, sering mengantuk, pusing, lemah, nyeri kepala, kulit pucat, tidak nafsu makan, mual muntah. Hasil : Ibu telah paham tentang tanda-tanda anemia dalam kehamilan. d. Pukul Memberitahu pada ibu untuk melakukan kontrol pada tanggal 25 Maret Hasil : ibu mengerti dan berjanji akan melakukan kontrol pada tanggal 25 Maret B. Pembahasan Pada kasus ini, penulis akan membahas mengenai asuhan kebidanan ibu hamil pada Ny. U G 4 P 3 A 0 umur 41 tahun dengan anemia defisiensi besi berat di RSUD dr.soehadi Prijonegoro Sragen. Dalam hal ini penulis akan membahas mengenai perbandingan antara teori dengan kenyataan yang ada di lahan yang meliputi manajemen kebidanan 7 langkah Varney beserta 5 langkah SOAP sebagai data perkembangannya terhadap penatalaksananan kasus tersebut di lahan.

28 60 Adapun pembahasan antara teori dengan kenyataan yang ditemukan penulis selama melaksanakan studi kasus antara lain : I. Pengumpulan Data Dasar secara Lengkap Dalam kasus Ny. U G 4 P 3 A 0 umur 41 tahun ibu hamil dengan anemia defisiensi besi tingkat berat, dapat dilihat dari kondisi ibu itu sendiri. Faktor penyebab yang sangat menonjol dalam kasus ini adalah umur, pendidikan, pekerjaan, keluhan yang dialami ibu, tingginya paritas ibu, serta pola nutrisi pada ibu. Di sini penulis dapat melihat dari segi pendidikan ibu yang tergolong rendah, ibu kemungkinan tidak mengetahui gizi yang baik bagi kehamilannya, sehingga ibu mengalami anemia. Sedangkan dari Manuaba (2010), dikatakan bahwa faktor pendidikan dapat mempengaruhi kurangnya asupan gizi yang dapat menyebabkan sekitar 70% wanita hamil dalam keadaan anemia. Menurut Wiknjosastro (2008), dikatakan bahwa kekurangan nutrisi dapat menyebabkan kelainan yang tidak diinginkan pada wanita hamil, selain itu kekurangan zat besi pada makanan juga dapat menyebabkan anemia pada kehamilan. Hal trsebut sesuai dengan kasus Ny.U yaitu ibu selama hamil tidak mengkonsumsi daging dan mengalami mual-muntah berlebihan saat usia kehamilan 1 bulan. Keluhan-keluhan yang dialami Ny. U G 4 P 3 A 0 41 tahun dengan anemia dalam kehamilan adalah ibu sering pusing, mata berkunangkunang, cepat lelah, sedikit sesak dan ibu BAB bercampur darah. Sedangkan dalam teori menurut Varney (2006) disebutkan bahwa keluhan

29 61 pada penderita anemia, antara lain: lemah, mengantuk, pusing, lelah, malaise, sakit kepala, nafsu makan turun, mual dan muntah, konsentrasi hilang dan nafas pendek (pada anemia yang parah). Maka disini ditemukan adanya kesesuaian antara teori dan kasus nyata. Data obyektif dalam kasus nyata didapatkan keadaan umum lemah, muka, conjungtiva dan bibir pucat. Ekstremitas atas pada ujung jari terlihat pucat, ekstremitas bawah pada telapak kaki teraba dingin dan tampak pucat. Dalam hal ini ada kesesuaian antara teori dan kasus nyata. Dalam data penunjang pada kasus nyata didapatkan keadaan kadar Hb 3,0 gr/dl sedangkan menurut Manuaba (2010), pada wanita hamil kadar Hb normal adalah >11 gr% dan bila <7 gr% maka dikatakan anemia berat. Jadi disini ditemukan adanya kesesuaian antara teori dan kasus nyata. II. Interpretasi Data Dasar Diagnosa yang dapat ditegakkan dalam kasus ini adalah Ny. U umur 41 tahun G 4 P 3 A 0 umur kehamilan minggu janin tunggal hidup intra uterin, preskep, puka dengan anemia defisiensi besi berat. Bila dilihat dari tinjauan teori yang diungkapkan oleh Varney (2006) dalam kasus ini dapat timbul masalah antara lain: lemah, mengantuk, pusing, lelah, malaise, sakit kepala, nafsu makan turun, mual dan muntah, konsentrasi hilang dan nafas pendek (pada anemia yang parah). Pada kasus ini ditemukan masalah yaitu sering pusing, mata berkunang-kunang, cepat

30 62 lelah, sedikit sesak dan ibu BAB bercampur darah. Dalam pemeriksaan fisik didapat keadaan umum lemah, muka, conjungtiva dan bibir pucat. Ekstremitas atas pada ujung jari terlihat pucat, ekstremitas bawah pada telapak kaki teraba dingin dan tampak pucat. Selain itu dilakukan pemeriksaan darah pada Ny.U dengan hasil kadar Hemoglobin 3,0 g/dl dan kadar Mean Corpuscular Volume (MCV) menurun, serta dalam pemeriksaan morfologi darah ditemukan bentuk sel darah merah (eritrosit) berbentuk poikilositosis sedang. Hal tersebut mengindikasikan bahwa Ny.U mengalami anemia defisiensi besi tingkat berat. Sedangkan, kebutuhan yang diperlukan untuk ibu adalah tirah baring sesuai dengan teori menurut Saifuddin (2006). Sehingga dapat disimpulkan bahwa pada interpretasi data ini ditemukan adanya kesesuaian antara teori dan kasus nyata. III. Identifikasi diagnosis atau masalah potensial/ diagnosis potensial dan mengantisipasi penanganan. Menurut Saiffudin (2006), diagnosa potensial anemia berat adalah dekompensasi kordis (gagal jantung). Dalam kasus ini diagnosa potensial tidak terjadi karena telah dilakukan langkah antisipasi penanganan. Antisipasi tindakan bidan yaitu observasi keadaan umum dan tanda-tanda vital.

31 63 IV. Kebutuhan Terhadap Tindakan Segera Kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian transfusi darah dan pemberian terapi berupa infuse Nacl drip dengan bricasma 1ml/24jam, injeksi asam traneksamat 250mg/8jam, pemeriksaan EKG setiap hari. Pada pelaksanaan asuhan Ny.U telah dilakukan kolaborasi dengan dokter Sp.OG untuk pemberian terapi sehingga tidak didapatkan kesenjangan antara teori dan praktik. V. Perencanaan Asuhan Yang Menyeluruh Bidan dalam menangani kasus Ny.U melakukan kolaborasi dengan dokter Spesialis Kebidanan dan Kandungan untuk diberikan terapi. Menurut Bakta (2007) untuk pengobatan anemia dapat berupa : terapi untuk kedaan darurat misalnya anemia berat, terapi suportif, terapi khas untuk masing-masing anemia, terapi kausal, terapi percobaan dan transfusi darah. Bila Hb di bawah 8 %, dipertimbangkan untuk transfusi (Saifudin, 2006). Pada kasus Ny. U dilakukan pengobatan anemia berupa terapi untuk keadaan darurat pada anemia berat yakni diberikan infus Nacl 12tpm menetap drip dengan bricasma 1ml/24jam untuk mengobati sesak nafas yang dialami ibu sesuai dengan teori menurut Syarif (2007) bricasma diindikasikan untuk asma bronkial, bronkitis dan efisema untuk bronkudilatasi dan efek ekpektoran. Injeksi asam traneksamat 250mg/8jam, pemberian injeksi asam traneksamat sesuai dengan teori

32 64 menurut Syarif (2007) perdarahan yang disebabkan oleh defisiensi faktor pembekuan darah tertentu dapat diatasi dengan mengganti/ memberikan faktor pembekuan yang kurang. Pemberian Injeksi calcii Glukonas 100mg sesuai dengan teori yang dikemukakan oleh Syarif (2007) Calcii Glukonas digunakan untuk perbaikan kontraksi otot jantung, stabilisasi membran sel otot jantung terhadap depolarisasi, juga digunakan untuk mencegah transfusi masif atau efek transfusi akibat darah donor yang disimpan lama. Kesenjangan tidak ditemukan antara rencana tindakan dengan teori yang ada. VI. Pelaksanaan Langsung Asuhan dengan Efisien dan Aman Pada kasus Ny.U pemeriksaan darah hanya dilakukan dua kali yaitu pemeriksaan darah pada awal kedatangan ibu dan pemeriksaan selanjutnya dilakukan setelah Ny.U ditransfusi 8 Colf darah PRC. Hal tersebut dikarenakan Ny.U merupakan pasien Jampersal. Kebijakan pemeriksaan darah pada pasien Jampersal hanya dilakukan satu kali, dan bila dilakukan pemeriksaan ulang biaya dibebankan pada pasien. Tidak ditemukan kesenjangan antara teori dan praktik dalam melakukan pelaksanaan asuhan. VII. Evaluasi Menurut teori Saifuddin (2006), evaluasi dari kasus ibu hamil dengan anemia adalah naiknya kadar Hb sehingga kondisi ibu membaik atau

33 65 menurunnya kadar Hb sehingga ibu mengalami tingkat anemia yang lebih lanjut. Sedangkan pada kasus ini, evaluasi tindakan yang dilakukan secara teliti dan cermat pada Ny. U G 4 P 3 A 0 dengan anemia defisiensi besi berat mendapatkan hasil kondisi ibu membaik setelah dalam perawatan hari ke- 5, keluhan pusing dan mata berkunang-kunang tidak muncul lagi. Kadar Hb ibu meningkat dari 3,0 g/dl menjadi 11,5 g/dl sehingga ibu mengalami perbaikan keadaan dari anemia defisiensi besi berat menjadi tidak mengalami anemia. Sehingga terdapat kesesuaian antara teori dengan kasus nyata.