PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Transkripsi

1 PENGKAJIAN ASUHAN KEPERAWATAN STASE KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH Nama Mahasiswa : Mahardika Tempat Praktek : Ruang IBS RSST Tanggal Praktek : 12 Mei 2014 IDENTITAS KLIEN Nama pasien : Ny. T No RM : Tanggal masuk : 13 Mei 2014 Diagnosa : G2P1A0 dengan Riwayat SC dan Letak Lintang Jenis Operasi : SC Jenis anastesi : Spinal Anastesi A. ASKEP PRE OPERASI NO DATA PROBLEM ETIOLOGI 1 Ansietas Krisis DO: situasional - Klien terlihat ekpresi wajah tegang dan gelisah - Klien terlihat banyak melamun - Klien terlihat waspada - TD : 110/70 mmhg, N : 90x/menit, RR : 24x/menit DS : - Klien mengatakan cemas akan dilakukan operasi karena letak janinya yang melintang. - Klien mengatakan, sudah memgatalami operasi SC untuk kedua kalinya namun masih merasakan cemas.

2 No 1 1 Dx. Keperawatan Ansietas b.d Krisis situasional Anxiety Control NOC Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 1x 10 menit, kecemasan klien dapat teratasi, dengan kriteria hasil : Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas Mengidentifikasi, mengungkapkan, dan menunjukkan teknik untuk mengontrol cemas Vital sign (TD, nadi, respirasi) dalam batas normal Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. Menunjukkan peningkatan konsenrtasi dan akurasi dalam berpikir Menunjukkan peningkatan fokus eksternal Anxiety reduction NIC Coping enhancement - kaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, sepertitakikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien. - Gunakan teknik komunikasi terapeutik - Jelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan. - Monitor tanda tanda vital No 1 Dx. Keperaw atan Ansietas b.d Krisis situasiona l jam IMPLEMENTASI EVALUASI paraf 08:30 08:45 Mengkaji tingkat kecemasan klien dan reaksi fisik terhadap cemas, seperti takikardi, takipnea, ekspresi non verbal kecemasan. Validasi hasil observasi dengan menanyakan pada klien. Menggunakan teknik komunikasi terapeutik Menjelaskan semua kegiatan, prosedur, dan masalah yang melibatkan klien, gunakan istilah umum dan tenang, bicara pelan. Memonitor tanda tanda vital S : klien mengatakan, cemas sedikit berkurang setelah dijelaskan prosedur tindakan operasi secara detail. O : - TD : 110/80 mmhg, RR: 20x/menit. N : 90x/menit - Klien terlihat lebih relax dan tenang. A : Masalah teratasi dengan kriteria hasil, Vital sign dalam batas normal, klien mengatakan kecemasan berkurang setelah mendapatkan penjelasan tentang prosedur operasi, klien terlihat lebih realx dan tenang. P : Hentikan Intervensi

3 B. ASKEP INTRA OPERASI No. DATA MASALAH 1 Ds : - Resiko defisit volume Do : cairan - Pada saat dilakukan pembedahan SC banyak perdarahan sekitar ± 400 cc - Terpasang infus dengan cairan infus RL 30 tts permenit -TD : 100/80 mmhg, N : 80 x/menit, RR : 22x/menit KEMUNGKINAN PENYEBAB Perdarahan aktif (selama proses pembedahan) Diagnosa NOC NIC Resiko defisit Setelah dilakukan tindakan keperawatan Fluid management volume cairan berhubungan dengan selama 1x 60 menit diharapkan defisit volume cairan tidak terjadi dengan kriteria hasil : perdarahan aktif (selama proses pembedahan) Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Perdarahan secara aktif dapat dikontrol tidak lebih dari cc Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan Monitor vital sign Monitor masukan cairan per parental selama proses pembedahan Monitor status perdarahan Kolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Siapkan untuk kemungkinan tranfusi Hari Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

4 Rabu, 14 09: 15 Memonitor vital sign Jam: 10:55 Mei : 45 Memonitor masukan cairan per parental selama proses pembedahan Memonitor status perdarahan Berkolaborasi dokter jika tanda cairan berlebih muncul meburuk Menyiapkan untuk kemungkinan tranfusi S : - O : TD : 110/70 mmhg, Nadi adekuat : 85 x / menit,, SpO2 : 100%, terpasang infus pada tangan kiri dengan cairan RL 30 tts / menit, perdarahan ± 400 cc, klien masih tidak sadar, capillary refil : < 2 detik, tidak ada sianosis A : Masalah kepewatan resiko defisit volume cairan teratasi dengan kriteria hasil : Tekanan darah, nadi, suhu tubuh dalam batas normal Tidak ada tanda tanda dehidrasi, Elastisitas turgor kulit baik, membran mukosa lembab, tidak ada rasa haus yang berlebihan P : Lanjutkan intervensi : Kolaborasi untuk pemberian analgetik dengan dokter Antar klien ke ruang recovery C. ASKEP POST OPERASI a. Aldredte score

5 Area pengkajian Pernapasan Sirkulasi Tingkat kesadaran Warna Aktivitas Poin nilai 2 : kemampuan untuk bernapas dengan dalam dan batuk 1 : upaya bernapas terbatas 0 : tidak ada upaya napas spontan 2 : > 80% dari tingkat pra anastetik 1 : 50% - 80% dari tingkat pra anastetik 0 : < 50% dari tingkat pra anastetik 2 :respon verbal terhadap pertanyaan dan terorientasi terhadap waktu 1 : terbangun ketika dipanggil namanya 0 : tidak memberi respon terhadap perintah 2 : warna kulit normal 1 : warna kulit pucat, agak kehitaman, ikterik 0 : sianosis 2 : kemampuan untuk menggerakkan semua ekstremitas 1 : kemampuan untuk menggerakkan 2 ekstremitas 0 : tidak mampu mengontrol setiap ekstremitas Score a. Bromage score Grade Criteria Degree of block I Free movement of leg and feet Nil (0%) II Just able to flex knees with free movement of Partial (33%) feet III Unable to flex knees, but with free Almost complete (66%) movement of feet IV Unable to move legs or feet Complete (100%) No. DATA MASALAH 1 Ds : Klien mengatakan Kakinya Resiko injury masih terasa kebal, berat, mati rasa,susah digerakkan. KEMUNGKINAN PENYEBAB Pengobatan (anastesi) Do : Kesadaran Composmentis, dengan klien masih dibawah

6 pengaruh spinal anastesi, ekstremitas baru bisa digerakan sedikit, klien baring ditempat tidur, klien tampak lemah Bromage score : grade III Aldredte score : 9 Diagnosa NOC NIC Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 20 menit diharapkan klien terhindar dari resiko cidera dengan kriteria hasil : Klien terbebas dari cedera Mampumemodifikasi gaya hidup untukmencegah injury Menggunakan fasilitas kesehatan yang ada Mampu mengenali perubahan status kesehatan Resiko injury berhubungan dengan pengobatan (anastesi) Environment Management (Manajemen lingkungan) Sediakan lingkungan yang aman untuk klien Identifikasi kebutuhan keamanan klien, sesuai dengan kondisi fisik dan fungsi kognitif klien dan riwayat penyakit terdahulu klien Pasang side rail tempat tidur Menyediakan tempat tidur yang nyaman dan bersih Berikan penerangan yang cukup Pindahkan barang-barang yang dapat membahayakan Berikan penjelasan pada klien atau pengunjung adanya perubahan status kesehatan dan penyebab penyakit. Hari Tanggal Jam Implementasi Evaluasi Paraf

7 Rabu, 14 Mei Memobilisasi klien dari bed tindakan ke bed brankard Mengidentifikasi keamanan klien dan kemampuan fisik klien Memasang side rail tempat tidur Mengantarkan klien ke ruang RR Meletakan tempat tidur kedaerah yang amn dan terhidar dari barang-barang berbahaya Memberikan penerangan yang cukup S : Klien mengatakan kepalanya pusing, badannya lemas dan masih kaku untuk digerakan O : Kesadaran klien masih dibawah pengaruh anastesi, ekstremitas baru bisa digerakan sedikit, klien baring ditempat tidur dengan dipasang side rail, dan klien tampak lemah A : Masalah kepewatan resiko injury teratasi dengan kriteria hasil : Klien terbebas dari cidera P : Lanjutkan intervensi : Klien boleh makan dan minum apabila tidak muntah dan mual dan ekstermitas sudah bisa digerakan secara normal Telpon bangsal untuk menjemput klien Dika 1. Persiapan alat dan ruang a. Persiapan Kamar Operasi - meja instrumen - lampu operasi - monitor - mesin suction

8 - O2 - mesin anastesi dan obat-obatan anastesi - cairan anastesi - tromol kassa (besar/kecil) 1 - tromol depper 1 - korentang steril 1 - kotak benang steril I - tromol duk steril 1 - selang sucton 1 - standart infuse 1 - tempat sampah 2 b. Persiapan tenun - Duk besar buntu 2 - Duk besar lubang 1 - Duk kecil buntu 2 - Duk meja instrumen 1 - Duk tanggung 2 c. Instrumen - Kocher 1 - Pean / arteri klem 4 - Pinset anatomis 1 - Pinset chirurgis 2 - Gunting jaringan 2 - Gunting benang 2 - Scapel mess 1 - ovarium klem 1 - Hak double/ langen back 1 - Duk klem 4 - bisturi no Klem peritoneum 4 - Kasa besar dan kecil 10/ 10 - Kasa deppers 10 - Bengkok 1

9 - Jarum ( round, tajam ) - benang jahit : -cat gut plain no 2, cat gut chromic no 2, seide 2/0 2. Prosedur Operasi a. Pasien masuk ruang operasi pukul WIB b. Pasien dilakukan pembiusan Regional Anestesi dengan teknik spinal anestesi dengan posisi membungkuk c. Sebelum dilakukan operasi, pasien diposisikan supine d. Jenis Operasi yang dilakukan adalah SC e. Operator melakukan disinfeksi pada daerah yang dioperasi dengan kasa betadine dari prosesus xipoidus sampai paha. f. Mempersempit daerah operasi dengan mnemasang duck steril (lubang dan buntu) g. Operator membuat sayatan dengan pisau operasi dengan irisan fanenstil sampai pada lapisan fasia, fasia diperlebar dengan gunting jaringan. Perdarahan dirawat dengan klem arteri. Otot dipisahkan/ dibuka dengan pinset anatomis, pasang speculum. Peritonium dijepit dengan double pinset, digunting dengan gunting metzembum dam diperlebar. h. Lapisan perimetrium dijepit dengan piset anatomis digunting dengan gunting metzembum, lapisan miometrium dan endometriun uterus diinsisi dengan pisau operasi pada segmen bawah rahim, diperlebar debgab pinset anatomis hingga tampak ketuban i. Ketuban dipecah dengan pinset chirurgis dan dihisap dengan suction. j. Operator mengeluarkan kepala bayi dengan dibantu asisten mendorong dinding perut ibu diatas fundus uteri ke arah bawah untuk mengeluarkan bayi. Setelah kepala bayi lahir operator menarik bahu bayi dan tubuh bayi sampai keluar keseluruhan. k. Setelah bayi keluar mulut bayi dihisap dengan suction untuk membebaskan jalam mafasbayi, tali pusat diklem dengan 2 kocher digunting diantaranya. Lalu bayi diberikan pada bidan untuk tindakan selanjutnya. l. Mengeluarkan placenta dan membran placenta dari rongga utrus dan diberikan pada sirkulasi.

10 m. Lapisan myometrium dan endo metrium dijepit dengan 4 ring klem, 2 di atas dan bawah 2 di kanan dan kiri, rongga uterus dibersihkan dengan kasa besar steril dari membran placenta dijepit n. Menjahit sudut kiri myometrium dan endometrium dengan cut gut cromic no 2 lalu diklem, endometrium dijahit dengan cut gut cromic n0 2, miometrium dijahit dengan benang cut gut cromic no 2, perimetrium dijahit dengan benang plain no 2/0 o. Memeriksa ulang pada jahitan ada perdarahan atau tidak, bilas dengan larutan PZ sampai bersih. Perawat instrumen menghitung kasa dan instrumen yang dipakai dan melaporkan kelengkapannya pada operator p. Luka operasi ditutup dan dijahit lapis demi lapis : - lapisan peritonium dijahit dengan cut gut plain no 0 - lapiosan otot dijahit dengan cut gut plain no 2/0 - lapisan fasia dijahit dengan dexon no 1 - lapisan kulit dijahit dengan dexon 3/0 secara subcutan q. Luka insisi yang telah dijahit dibersihkan denagn kasa basah steril dan dikeringkan dengan kasa kering kemudian ditutup dengan kasa yang dibasahi isodine lalu difiksasi dengan opside 25 cm. r. Setelah selesai pasien dirapikan dan dipindahkan ke tempat tidur pasien dengan transfer bed kemudian pakaian operasi pasien diganti dengan pakaian dari ruangan. s. Alat-alat perlengkapan operasi dirapikan dan dikembalikan kpada tempat semula, alat-alat instrument direndam dengan savlon dan dicuci kemudian dikeringkan.