SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ( DO NOT RESUCITATE )

Transkripsi

1 Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) , Fax. ( 0265 ) , rumahsakit.tmc@gmail.com SURAT PERNYATAAN JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ( DO NOT RESUCITATE ) Yang bertanda tangan dibawah ini saya / keluarga : o Nama pasien : o Tanggal lahir : o NO.RM : o Alamat : Dengan ini saya / keluarga menyatakan bahwa saya / keluarga membuat keputusan dan menyetujui perintah do not resuscitate ( jangan di resusitasi ). Saya / keluarga menyatakan bahwa Jika jantung saya atau pasien berhenti berdetak atau jika saya atau pasien Berhenti bernafas tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernafas atau berfungsi kembali jantung yang dilakukan oleh staf Rumah sakit, termasuk layanan medis darurat. Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya atau pasien menerima pelayanan kesehatan lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya. Saya / keluarga memberikan izin agar informasi ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit. Saya / keluarga memahami bahwa saya / keluarga dapat mencabut pernyataan ini setiap saat. Yang menyatakan Saksi Pemberi Asuhan Saksi Keluarga

2 (.) (.) (....) Jl.K.H. ZainalMustofa No. 310 Tasikmalaya Telp. ( 0265 ) , Fax. ( 0265 ) , rumahsakit.tmc@gmail.com FORMULIR DO NOT RESUCITATE ( JANGAN DILAKUKAN RESUSITASI ) Formulir ini adalah perintah dokter penanggungjawab pelayanan kepada seluruh staf klinik rumahsakit, agar tidak dilakukan resusitasi pada pasien ini bila terjadi henti jantung ( bila tidak ada denyut nadi) dan henti nafas ( tidak ada pernafasan spontan ). Formulir ini juga memberikan perintah kepada staf medis untuk tetap melakukan intervensi atau pengobatan, atau tata laksana lainnya sebelum terjadinya henti jantung atau henti nafas. Nama pasien : Laki/Perempuan Tanggal lahir : Umur No.RM : Alamat : Perintah/ Pernyataan dokter penanggung jawab pelayanan Saya dokter yang bertandatangan dibawah ini menginstruksikan kepada seluruh staf medis dan staf klinis lainnya untuk melakukan hal-hal tertulis dibawah ini : Usaha komperhensif untuk mencegah henti jantung atau henti nafas tanpa melakukan intubasi, DO NOT RESUCITATE / TIDAK DILAKUKAN RESUSITASI JANTUNG PARU ( RJP ). Usaha suportif sebelum terjadi henti nafas atau henti jantung yang meliputi pembukaan jalan nafas non invasive,mengontrol pendarahan,memposisikan pasien dengan nyaman, pemberian obat-obatan anti nyeri dan TIDAK MELAKUKAN RJP ( RESUSITASI JANTUNG PARU )bila henti nafas atau henti jantung terjadi. Saya dokter yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan bahwa keputusan DNR diatas diambil setelah pasien diberikan penjelasan dan informed consent diperoleh dari salah satu : Pasien

3 Tenaga kesehatan yang ditunjuk pasien Wali yang sah atas pasien (termasuk yang ditunjuk oleh pengadilan ) Anggota keluarga pasien Jika yang diatas tidak memungkinkan,maka dokter yang bertandatangan dibawah ini memberikan perintah DNR berdasarkan pada : Instruksi pasien sebelumnya atau Keputusan dua orang dokter yang menyatakan bahwa Resusitasi Jantung Paru( RJP ) akan mendatangkan hasil yang tida kefektif. TANDA TANGAN DOKTER : Nama Lengkap : NIP / NIK : No Telepon : Tanggal menyatakan : ASESMEN AWAL DAN ULANG PASIEN TERMINAL DAN KELUARGANYA Nama Pasien : Tanggal Lahir : No. RM : Asesmen Awal / Ulang Tanggal :.../.../...Pukul : Gejala seperti mau muntah dan kesulitan bernafas 1.1. Kegawatan pernafasan : Dyspnoe Nafas cepat dan dangkal Nafas lambat Nafas Tak teratur Nafas melalui mulut Mukosa oral kering Ada sekret SpO 2 < normal T.A.K 1.2. Kehilangan Tinus otot : Mual Penurunan Pergerakan tubuh Sulit Berbicara Sulit menelan Distensi Abdomen Inkontinensia Urine Inkontinensia alvi T.A.K 1.3. Nyeri : Tidak Ya Perlambatan Sirkulasi : Bercak dan sianosis pada ekstremitas Kulit dingin dan berkeringat Gelisah Tekanan Darah menurun Lemas Nadi lambat dan lemah T. A. K 2. Faktor-faktor yang meningkatkan dan membangkitkan gejala fisik : Melakukan aktivitas fisik Pindah posisi Manajemen gejala saat ini da respon pasien : Mual Pola Nafas tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif Perubahan persepsi sensori Konstipasi Defisit perawatan diri Nyeri akut Nyeri Kronis 4. Orientasi spiritual paaasien dan keluarga :

4 Apakah perlu pelayanan spiritual? Tidak Ya, oleh : Urusan dan kebutuhan spiritual pasien dan keluarga seperti putus asa, penderitaan, rasa bersalah atau pengampunan : Perlu didoakan : Tidak Ya Perlu bimbingan rohani : Tidak Ya Perlu pendampingan rohani : Tidak Ya 6. Status psikososial dan keluarga : 6.1. Apakah ada orang yang ingin dihubungi saat ini? Tidak Ya, siapa... Hubungan dengan pasien sebagai :... Dimana :... No. Telpon/HP : Bagaimana rencana perawatan selanjutnya? Tetap dirawat di RS Dirawat di rumah Apakah lingkungan rumah sudah disiapkan? Ya ` Tidak Jika Ya, apakah ada yang mampu nmerawat pasien di rumah? Ya, oleh :... Tidak Jika tidak, apakah perlu difasilitasi RS (Home Care)? Ya Tidak 6.3. Reaksi pasien atas penyakitnya Asesmen informasi Menyangkal Sedih / menangis Marah Rasa bersalah Takut Ketidak berdayaan Anxietas Distress Spiritual 6.4. Reaksi keluarga atas penyakit pasien : Asesmen informasi Marah Letih/lelah Gangguan tidur Rasa bersalah Penurunan Konsentrasi Perubahan kebiasaan pola komunikasi Ketidakmampuan memenuhi peran yang diharapkan Keluarga kurang berpartisipasi membuat Keluarga kurang berkomunikasi dengan pasien keputusan dalam perawatan pasien Koping individu tidak efektif Distress Spiritual *Selanjutnya gunakan formulir rencana asuhan keperawatan sesuai dengan masalah keperawatan 7. Kebutuhan dukungan atau kelonggaran pelayanan bagi pasien, keluarga dan pemberi pelayanan lain : Pasien perlu didampingin keluarga Keluarga dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung Sahabat dapat mengunjungi pasien di luar waktu berkunjung Apakah ada kebutuhan akan alternatif atau timgkat pelayanan lain : Tidak Autopsi Donasi Organ : Faktor resiko bagi keluarga yang ditinggalkan : Asesmen informasi Marah Depresi Rasa bersalah Perubahan kebiasaan pola komunikasi Ketidak mampuan memenuhi peran yang diharapkan Letih/lelah Gangguan tidur Sedih/menangis Penurunan konsentrasi

5 Koping individu tidak efektif Distress Spiritual Dokter Yang Membuat Pernyataan Pasien / Keluarga ( ) ( ) Saksi ( Petugas ) ( ) Ya, sebutka n Nama : Tanggal Lahir : Umur : No.RM : Alergi : Ruang / Kelas : : Dokter Yang Merawat: Tidak : Penjamin : Tanggal dan Jam Hasil pemeriksaan dan Analisis S O A P Instruksi Tenaga Kesehatan Termasuk Therapi Nam a, Paraf dan Stem pel Notifika si DPJP FORMULIR INTEGRASI PELAYANAN / INTEGRATED

6 * Untuk Dokter Tinta Warna Hitam * Untuk Perawat Tinta Warna Biru * Untuk Profesi lain Tinta Warna Hijau