UNIVERSITAS INDONESIA

Transkripsi

1 UNIVERSITAS INDONESIA Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perktaan pada Pasien dengan Gangguan Kardivaskuler: Cngestive heart failure, di Ruang Rawat Kardivaskuler, Lantai 6 Zna B, RS. Dr. Cipt Mangunkusum, Tahun 2013 KARYA ILMIAH AKHIR NERS LAILA HASANAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JULI 2013

2

3 i UNIVERSITAS INDONESIA Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perktaan pada Pasien dengan Gangguan Kardivaskuler: Cngestive heart failure, di Ruang Rawat Kardivaskuler, Lantai 6 Zna B, RS. Dr. Cipt Mangunkusum, Tahun 2013 KARYA ILMIAH AKHIR NERS Diajukan sebagai salah satu syarat untuk memperleh gelar Ners LAILA HASANAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN PROGRAM PROFESI NERS DEPOK JULI 2013

4 ii

5 iii

6 iv Kata Pengantar Puji dan syukur senantiasa saya panjatkan ke hadirat Allah SWT atas segala nikmat dan karunia-nya sehingga saya dapat menyelesaikan karya ilmiah akhir ners ini dengan baik. Karya ilmiah akhir ners ini dibuat dalam rangka memenuhi salah satu mata kuliah di semester genap pada prgram prfesi ners Fakultas Ilmu Keperawatan. Karya ilmiah akhir ners ini dapat saya selesaikan berkat bantuan dari berbagai pihak yang telah memberikan bantuan, bimbingan, dan drngan semangat yang tak terhingga. Oleh karena itu saya mengucapkan terima kasih kepada: 1. Tuti Nuraini, S.Kp., M.Bimed sebagai dsen pembimbing yang telah bersedia memberikan pengarahan dan bimbingan kepada saya selama penyusunan tugas akhir ini. 2. Ns. Yeane Anastania, S.Kep sebagai clinical instructin (CI) di lahan praktek selama saya bertugas di lantai 7 zna A instalasi penyakit dalam, RS. Dr. Cipt Mangunkusum. 3. Kuntarti, S.Kp., M.Bimed sebagai pembimbing akademis saya selama ini yang telah banyak memberikan dukungan kepada saya selama perkuliahan prgram sarjana sampai dengan prgram ners saat ini. 4. Orang tua tercinta, Bapak H.Ttn Suhendi, SH dan Ibu Hj.Ratu Eti Rhaeti, yang senantiasa memberikan da dan dukungan untuk terus belajar kepada semua anak-anaknya. 5. Kakak pertama saya dr. Muhammad Syaifullah, Sp.P yang selalu memberikan bantuan, perhatian, dan mtivasi agar saya dapat menyelesaikan studi prfesi ners ini. 6. Kakak kedua dan ketiga saya, Saadiatul Munawwarh, S.Pd dan Muhammad Abdul Hadi, S.Si, yang memberikan saya mtivasi untuk

7 v terus bekerja dan melanjutkan pendidikan serta menjadi perawat yang baik. 7. Kakak keempat dan kelima saya, Amaliah Hasanah, S.Hum, dan Siti Chdijah, S.Si, yang memberikan semangat kepada saya untuk selalu sabar dan bersemangat dalam menghadapi kehidupan. 8. Kakak keenam dan ketujuh saya, Latifah, S.Farm, Apt., dan Muhammad Hidayatullah, S.Pd, yang selalu memberikan suasana yang meriah dan kekeluargaan di rumah. 9. Abduh Rasyid Rasanjani yang selalu sabar, setia, dan selalu memberikan mtivasi kepada saya. 10. Rekan-rekan perawat RSCM lantai 7 Zna A, yang telah sangat banyak memberikan berbagi pengalaman klinik kepada saya. 11. Teman-teman prgram prfesi ners angkatan 2012 yang telah memberikan banyak kenangan selama dinas. 12. Teman-teman regular angkatan 2007 yang terus mendukung saya sampai akhirnya menyelesaikan prgram studi ners ini. Saya menyadari bahwa penulisan tugas akhir ini tidak luput dari kesalahan. Oleh karena itu, saya sangat mengharapkan kritik dan saran yang membangun. Besar pula harapan saya agar tugas akhir ini dapat menjadi dasar bagi penelitian yang bermanfaat bagi pengembangan ilmu dan masyarakat. Depk, Juli 2013 Penulis

8 vi

9 vii Abstrak Nama Prgram studi Judul penelitian : Laila Hasanah : Ilmu Keperawatan : Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perktaan pada Pasien dengan Gangguan Kardivaskuler: Cngestive heart failure, di Ruang Rawat Kardivaskuler, Lantai 6 Zna B, RS. Dr. Cipt Mangunkusum, Tahun 2013 Cngestive heart failure merupakan suatu sindrm kmpleks yang disebabkan karena gangguan dari struktur maupun fungsi jantung sehingga mengakibatkan gangguan fungsi pmpa jantung sebagai pendukung sirkulasi fisilgi manusia. Sindrm heart failure dapat ditandai dengan adanya keluhan sesak nafas, kelelahan, dan terjadinya retensi cairan. Pasien cngestive heart failure dengan keluhan sesak nafas akan mengalami perburukan kndisi yang cepat dan tak terkira jika tidak segera ditangani. Tujuan: Tujuan penelitian ini untuk menganalisa pengaruh pemberian psisi semi fwler untuk mengurangi sesak nafas pada pasien cngestive heart failure. Metde: Studi kasus dilakukan dengan pendekatan evidence based practice. Implementasi dilakukan selama pasien mengeluhkan adanya sesak. Hasil: Hasil penelitian menunjukan bahwa terjadi penurunan keluhan sesak yang dilaprkan leh pasien selama pemberian psisi semi fwler. Kesimpulan: Pemberian psisi semi fwler mampu menurunkan keluhan sesak pada pasien yang ditunjukan dengan adanya perubahan laju pernafasan menjadi mendekati nilai nrmal (20-24 x/menit) Kata kunci: Cngestive heart failure, sesak nafas, psisi semi fwler.

10 viii Abstract Name Study Prgram Title : Laila Hasanah : Nursing Science : Analysis f Clinical Nursing Practice f Urban Public Health in Patien f Cngestive heart Failure in Cardivasculer Rm Care Flr 6 Zne B, RS. Dr. Cipt Mangunkusum Cngestive heart failure is a cmplex syndrme that can result frm any structural r fuctinal cardiac disrder that impairs the ability f the heart t functin as a pump t supprt a physilgical circulatin. The syndrme f heart failure is characterized by symptms such as breathlessness, fatigue, and fluid retentin. Patients wh have cngestive heart failure with breathlessness, they may wrsen rapidly and unpredictably if they nt have quick treatment. Purpse: Aim f study is t analyzing the effect f semi fwler psitin t reduce breathlessness frm patients wh have cngestive heart failure. Methde: The case study cnducted by evidence based practice apprach. Implementatin is dne fr patients with breathlessness. Result: The results shwed that the decrease f breathlessness were reprt by the patient during administratin f semi fwler psitin. Cnclusin: Giving semi fwler psitin can reduce breathlessness f the patients indicated by change in respiratry rate t near nrmal value (20-24 x/minute) Keywrds: Cngestive heart failure, breathlessness, semi fwler psitin.

11 ix DAFTAR ISI Halaman Judul.. i Halaman Pernyataan Orisinalitas. ii Halaman Pengesahan... iii Kata pengantar. iv Halaman Pernyataan Persetujuan Publikasi... vi Abstrak... vii Daftar Isi.. ix Daftar Tabel. xi Daftar Gambar. xii Daftar Lampiran.. xiii Bab I Pendahuluan Latar Belakang Perumusan Masalah Tujuan Penulisan Manfaat Penulisan... 3 Bab II Tinjauan Pustaka Anatmi Fisilgi Jantung Definisi Cngestive Heart Failure (CHF) Etilgi Patfisilgi Tanda, Gejala dan Klasifikasi CHF Manifestasi Klinis CHF Gagal Jantung Kanan Gagal Jantung Kiri Pemberian Psisi pada Pasien Gagal Jantung 11 Bab III Pembahasan Kasus Pengkajian Analisa Data Rencana Asuhan Keperawatan Evaluasi keperawatan. 33

12 x Bab IV Analisis Situasi Prfil Lahan Praktek Analisis Masalah Keperawatan dengan Knsep Terkait KKMP Analisis Pemberian Psisi Semi Fwler pada Kndisi Dispnea Alternatif Pemecahan yang Dapat Dilakukan. 43 Bab V Penutup Kesimpulan Saran 44 Daftar Pustaka. 45

13 xi DAFTAR TABEL Tabel 2.5 Tanda, Gejala dan Klasifikasi CHF.. 8 Tabel 2.6 Manifestasi Klinis CHF 9 Tabel 3.1 Terapi bat dan Hasil Labratrium. 16 Tabel 3.2 Analisa Data.. 18 Tabel 3.3 Rencana Asuhan Keperawatan 21 Tabel 3.4 Evaluasi Keperawatan.. 31

14 xii DAFTAR GAMBAR Gambar 1 Letak jantung pada manusia... 4 Gambar 2 Anatmi rgan jantung... 4 Gambar 3 Pembagian ruang jantung... 5 Gambar 4 Psisi fwler dan semi fwler. 11 Gambar 5 Gravity balance chair.. 41

15 xiii DAFTAR LAMPIRAN Lampiran 1 Lampiran 2 Catatan Perkembangan Tn.A Bidata Penulis

16 1 BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Belakang Gagal jantung merupakan suatu kndisi akhir dari perburukan fungsi jantung. Kndisi ini sering disebut gagal jantung kngestif yaitu suatu kndisi ketidak mampuan jantung untuk memmpa darah yang adekuat untuk memenuhi kebutuhan jaringan akan O 2 dan nutrisi (Brunner And Suddarth, 2002). Penyakit ini menjadi epidemis di seluruh dunia dengan peningkatan insidensi yang cepat dalam dua dekade terakhir. Hal ini terbukti dengan terus bertambahnya tingkat hspitalisasi pasien gagal jantung, meningkatnya kematian yang berkaitan dengan gagal jantung, serta membesarnya biaya pengbatan dan penanganan gagal jantung itu sendiri. Menurut data WHO tahun 2008 dilaprkan bahwa sekitar lebih dari 6 juta jiwa penduduk di Amerika teridentifikasi penyakit Cngestive Heart Failure (CHF) dan diperkirakan lebih dari 15 juta kasus baru gagal jantung setiap tahunnya diseluruh dunia. Insiden penyakit ini meningkat sesuai dengan usia, berkisar kurang dari l % pada usia kurang dari 50 tahun hingga 5% pada usia tahun dan 10% pada usia 70 tahun ke atas. Penyakit gagal jantung sangatlah buruk jika penyebab yang mendasarinya tidak segera ditangani dikarenakan hampir 50% penderita gagal jantung meninggal dalam kurun waktu 4 tahun dan 50% penderita stadium akhir meninggal dalam kurun waktu 1 tahun. Prsentase penyebab gagal jantung terbanyak adalah ischemic heart disease (65%), penyakit jantung hipertensif (10%), penyakit katup jantung dan murmur (10%), kardimipati (10%), mikarditis (2%), serta efusi/ knstriksi perikard (1%). Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) tahun 2007 menemukan beberapa hal penting: Penyebab kematian tertinggi adalah strke (15,4%), diikuti penyakit jantung iskemik dan penyakit jantung lainnya (9,7%), tuberculsis (7,5%), hipertensi (6,8%), cedera akibat kecelakaan (6,5%), perinatal (6,0%), diabetes mellitus (5,7%), tumr (5,7%), penyakit hati (5,2%), dan penyakit saluran nafas bawah (5,1%). Prevalensi hipertensi umur > 18 tahun di Indnesia mencapai 31,7%, tetapi tak lebih dari seperempat kasus yang terdiagnsis dan mendapat terapi. Prevalensi diabetes mencapai 5,7%, namun sebagian besar baru terdiagnsis saat penelitian dilakukan. Tingginya prevalensi hipertensi dan diabetes, serta rendahnya prprsi kasus yang ditangani dengan

17 2 baik, adalah cermin pelayanan kesehatan yang kurang baik, khususnya pengendalian penyakit tidak menular di Indnesia. Rendahnya pengetahuan dan kesadaran masyarakat tentang pentingnya pla hidup sehat untuk mencegah penyakit kardivaskuler: Hanya setengah penduduk yang menjalani aktifitas fisik teratur. Meskipun knsumsi makanan berlemak relativ rendah (12,8%), tetapi tidak lebih dari 10% penduduk yang makan buah dan sayur lima prsi per hari sesuai anjuran WHO. Seperempat penduduk mengknsumsi makanan asin setiap hari, memicu tingginya prevalensi hipertensi. Hampir seperlima penduduk dewasa terglng kegemukan dan bese. Kndisi ini tentu memicu sindrm metablic dengan berbagai knsekuensinya. Indnesia merupakan pasar rkk terbesar ketiga dunia. Tercatat bahwa laki-laki dewasa perkk mencapai 54,1% dan perempuan perkk 2,6%. Hal ini tentu saja akan menjadi faktr pemicu terjadinya hipertensi. Dari berbagai data diatas dapatlah ditarik kesimpulan bahwa penyakit kardivaskuler, merupakan salah satu penyakit pembunuh nmer satu di Indnesia. Dalam tahap selanjutnya jika penyakit kardivaskuler tidak ditangani sejak dini maka akan sangat mungkin mengganggu kerja jantung hingga terjadilah berbagai kmplikasi dari gagal jantung. 1.2 Perumusan Masalah Jantung dan paru-paru memiliki kesamaan peran yaitu sebagai sistem sirkulasi darah dalam tubuh, maka pada saat terjadi gangguan pada jantung akan sangat beresik terganggunya fungsi paru-paru salah satunya adalah fungsi pernafasan. Manifestasi klinis, sebagaimana yang kita ketahui, akan menyebabkan seserang dengan penyakit gagal jantung akan merasakan sesak (dyspnea) pada malam hari atau yang biasa disebut dengan Parxysmal Nkturnal Dispnea (PND). Dapat pula terjadi sesak pada saat psisi berbaring yang dikenal dengan istilah rtpnea. Mengingat manifestasi klinis yang ditimbulkan sangatlah berbahaya jika tidak segera ditangani dengan cepat dan tepat, maka penulis tertarik untuk mengangkat masalah ini ke dalam sebuah karya tulis akhir prgram Ners dengan judul Analisis Praktik Klinik Keperawatan Kesehatan Masyarakat Perktaan pada Pasien dengan Gangguan Kardivaskuler: Cngestive Heart Failure Di Ruang Rawat Kardivaskuler Lantai 6 Zna B, RS. Dr. Cipt Mangunkusum, Tahun 2013.

18 3 1.3 Tujuan Penulisan Tujuan dari penulisan ini adalah sebagai tugas akhir dari praktek prfesi ners dan untuk menerapkan evidence based yang telah ada terhadap penurunan sesak nafas yang dirasakan leh klien dengan memberikan psisi semi fwler. 1.4 Manfaat Penulisan Penulis sangat berharap agar karya ilmiah ini dapat bermanfaat bagi berbagai pihak, terutama untuk: a. Lahan Praktek Perawat ruangan mampu mengaplikasikan intervensi keperawatan serta mengetahui rasinal tindakan keperawatan yang diberikan pada klien dengan gagal jantung (CHF) dalam upaya mengurangi keluhan sesak yang dirasakan. b. Institusi Pendidikan Melalui penulisan kali ini diharapkan pada institusi pendidikan agar mampu melakukan berbagai penelitian lainnya yang dapat menambah khazanah ilmu keperawatan, khususnya pada pasien dengan gagal jantung. c. Mahasiswa FIK Karya ilmiah ini dapat dijadikan sebagai bahan referensi bagi mahasiswa yang sedang mempelajari asuhan keperawatan pada pasien dengan gagal jantung.

19 4 BAB II TINJAUAN TEORI 2.1 Anatmi Fisilgi Jantung Jantung terletak di dalam rngga mediastinum dari rngga dada (traks), diantara kedua paru. Selaput yang mengitari jantung disebut perikardium, yang terdiri atas 2 lapisan : Perikardium parietalis, yaitu lapisan luar yang melekat pada tulang dada dan selaput paru. Perikardium viseralis, yaitu lapisan permukaan dari jantung itu sendiri, yang juga disebut epikardium. Diantara kedua lapisan selaput tersebut, terdapat sedikit cairan pelumas yang berfungsi mengurangi gesekan yang timbul akibat gerak jantung saat memmpa. Cairan ini disebut cairan perikardium. Gambar 1: Letak jantung pada manusia Gambar 2: Anatmi rgan jantung

20 5 Jantung terdiri atas empat ruang, yaitu dua ruang yang berdinding tipis disebut atrium (serambi), dan dua ruang yang berdinding tebal disebut ventrikel (bilik). Atrium kanan berfungsi sebagai penampungan (reservir) darah yang rendah ksigen dari seluruh tubuh. Atrium kiri menerima darah yang kaya ksigen dari kedua paru melalui 4 buah vena pulmnalis. Kemudian darah mengalir ke ventrikel kiri, dan selanjutnya ke seluruh tubuh melalui arta. Kedua atrium tersebut dipisahkan leh sekat, yang disebut septum atrium. Fungsi ventrikel kanan yaitu menerima darah dari atrium kanan dan dipmpakan ke paruparu melalui arteri pulmnalis. Fungsi ventrikel kiri menerima darah dari atrium kiri dan dipmpakan ke seluruh tubuh melalui arta. Kedua ventrikel ini dipisahkan leh sekat yang disebut septum ventrikel. Gambar 3: Pembagian ruang jantung Fungsi utama jantung adalah sebagai pmpa yang melakukan tekanan terhadap darah agar darah dapat mengalir ke seluruh bagian tubuh melalui pembuluh darah arteri maupun vena. Selain itu jantung juga berfungsi sebagai suatu sistem sirkulasi yang menyediakan ksigen ke seluruh tubuh dan membersihkan tubuh dari hasil metablisme (karbndiksida). Jantung melaksanakan fungsi tersebut dengan mengumpulkan darah yang kekurangan ksigen dari seluruh tubuh dan memmpanya ke dalam paru-paru, dimana darah akan mengambil ksigen dan membuang karbndiksida. Keadaan ini biasa disebut sebagai sirkulasi paru. Kemudian dilanjutkan dengan sirkulasi sistemik dimana jantung akan mengumpulkan darah yang kaya ksigen dari paru-paru dan memmpanya ke jaringan di seluruh tubuh.

21 6 2.2 Definisi Cngestive Heart Failure (CHF) Cngestive Heart Failure atau gagal jantung kngestif adalah gangguan multisistem yang terjadi apabila jantung tidak lagi mampu memmpa darah yang mengalir ke dalamnya melalui sistem vena (Rbbins, 2007). Keadaan ini merupakan keadaan patfisilgis dimana jantung sebagai pmpa tidak mampu memenuhi kebutuhan darah untuk metablisme jaringan. Dapat pula digambarkan sebagai suatu keadaan dimana terjadi bendungan sirkulasi akibat gagal jantung dan mekanisme kmpensatriknya. Gagal jantung merupakan suatu sindrm klinis yang ditandai dengan adanya gejala gagal jantung seperti: sesak nafas, lelah saat beraktivitas, adanya tanda-tanda retensi cairan seperti kngesti paru atau bengkak di pergelangan kaki, serta adanya bukti bjektif kelainan struktur dan fungsi jantung yang didapatkan dari hasil pemeriksaan lanjutan. 2.3 Etilgi Etilgi dari gagal jantung meliputi : 1. Kelainan Ott Jantung. Gagal jantung paling sering terjadi pada penderita kelainan tt jantung, menyebabkan menurunnya kntraktilitas jantung. Kndisi yang mendasari penyebab kelainan fungsi tt mencakup atersklersis krner, hipertensi arterial, dan penyakit tt degeneratif atau inflamasi. 2. Atersklersis krner Atersklersis mengakibatkan disfungsi mikardium karena terganggunya aliran darah ke tt jantung. Terjadi hipksia dan asidsis (akibat penumpukan asam laktat). Infark mikardium (kematian sel jantung) biasanya mendahului terjadinya gagal jantung. 3. Hipertensi sistemik atau pulmnal (peningkatan afterlad) Meningkatkan beban kerja jantung dan pada gilirannya mengakibatkan hipertrfi serabut tt jantung. Efek tersebut (hipertrfi mikard) dapat dianggap sebagai mekanisme kmpensasi karena akan meningkatkan kntraktilitas jantung. Tetapi untuk alasan yang tidak jelas, hipertrfi tt jantung tidak dapat berfungsi secara nrmal, dan akhirnya akan terjadi gagal jantung. 4. Peradangan dan penyakit mikardium degeneratif Keadaan ini berhubungan dengan gagal jantung karena kndisi ini secara langsung merusak serabut jantung, menyebabkan kntraktilitas menurun.

22 7 5. Penyakit jantung lain Gagal jantung dapat terjadi sebagai akibat penyakit jantung yang sebenarnya tidak secara langsung mempengaruhi jantung. Mekanisme yang biasanya terlihat mencakup gangguan aliran darah melalui jantung (misalnya stensis katup semiluner), ketidakmampuan jantung untuk mengisi darah (misalnya tampnade perikardium, perikarditas knstriktif, atau stensis katup AV), atau pengsngan jantung abnrmal (misalnya insufisiensi katup AV). Peningkatan mendadak afterlad akibat meningkatnya tekanan darah sistemik (hipertensi Maligna ) dapat menyebabkan gagal jantung meskipun tidak ada hipertrpi mikardial. 6. Faktr Sistemik Terdapat sejumlah faktr yang berperan dalam perkembangan dan beratnya gagal jantung. Meningkatnya laju metablisme (misal: demam, tirtksiksis), hipksia, dan anemia memerlukan peningkatan curah jantung untuk mcmenuhi kebutuhan ksigen sistemik. Hipksia atau anemia juga dapat menurunkan suplai ksigen ke jantung. Asidsis (respiratrik atau metablik) dan abnrmalitas elektrlit dapat menurunkan kntraktilitas jantung. Disritmia jantung yang dapat terjadi dengan sendirinya secara sekunder akibat gagal jantung, menurunkan efisiensi keseluruhan fungsi jantung. 2.4 Patfisilgi Mekanisme yang mendasari gagal jantung meliputi gangguan kemampuan kntraktilitas jantung yang menyebabkan curah jantung lebih rendah dari curah jantung nrmal. Knsep curah jantung paling baik dijelaskan dengan persamaan CO = HR x SV di mana curah jantung (C Cardiac utput) adalah fungsi frekuensi jantung (HR: Heart Rate) x Vlume sekuncup (SV: Strke Vlume). Frekuensi jantung adalah fungsi sistem saraf tnm. Bila curah jantung berkurang, sistem saraf simpatis akan mempercepat frekuensi jantung untuk mempertahankan curah jantung. Bila mekanisme kmpensasi ini gagal untuk mempertahankan perfusi jaringan yang memadai, maka vlume sekuncup jantunglah yang harus menyesuaikan diri untuk mempertahankan curah jantung. Tetapi pada gagal jantung dengan masalah utama kerusakan dan kekakuan serabut tt jantung, vlume sekuncup berkurang dan curah jantung nrmal masih dapat dipertahankan.

23 8 Vlume sekuncup, jumlah darah yang dipmpa pada setiap kntraksi tergantung pada tiga faktr : prelad, kntraktilitas, dan afterlad. Prelad adalah sinnim dengan hukum Starling pada jantung yang menyatakan bahwa jumlah darah yang mengisi jantung berbanding langsung dengan tekanan yang ditimbulkan leh panjangnya regangan serabut jantung. Kntraktilitas mengacu pada perubahan kekuatan kntraksi yang terjadi pada tingkat sel dan berhubungan dengan perubahan panjang serabut jantung dan kadar kalsium. Afterlad mengacu pada besarnya tekanan ventrikel yang harus dihasilkan untuk memmpa darah melawan perbedaan tekanan yang ditimbulkan leh tekanan arteril. Pada gagal jantung jika satu atau lebih dari ketiga faktr tersebut terganggu, hasilnya curah jantung berkurang. Kemudahan dalam menentukan pengukuran hemdinamika melalui prsedur pemantauan invasif telah mempermudah diagnsa gagal jantung kngestif dan mempermudah penerapan terapi farmaklgis yang efektif. 2.5 Tanda, Gejala dan Klasifikasi CHF Menurut New Yrk Heart Assciatin (NYHA), CHF diklasifikasikan sebagai berikut: Kelas I Berupa penyakit ringan dan masih dapat melakukan aktivitas biasa. Ketika melakukan aktivitas biasa tidak menimbulkan gejala lelah, palpitasi, sesak nafas atau angina. Kelas II Aktivitas fisik sedikit terbatas. Ketika melakukan aktivitas biasa dapat menimbulkan gejala lelah, palpitasi, sesak nafas atau angina tetapi akan merasa nyaman ketika istirahat. Kelas III Ditandai dengan keterbatasan-keterbatasan dalam melakukan aktivitas. Ketika melakukan aktivitas yang sangat ringan dapat menimbulkan lelah, palpitasi, sesak nafas. Kelas IV Keluhan-keluhan seperti gejala isufisiensi jantung atau sesak nafas sudah timbul pada waktu pasien beristirahat. Keluhan akan semakin berat pada aktivitas ringan.

24 9 2.6 Manifestasi Klinis CHF Gambaran klinis gagal jantung sering dipisahkan menjadi efek ke depan (frward) atau ke belakang (backward), dengan sisi kanan atau kiri jantung sebagai titik awal pandang. Jenis gagal jantung Efek frward Efek backward Gagal jantung kiri Penurunan tekanan darah sistemik Kelelahan Peningkatan kecepatan denyut jantung Penurunan pengeluaran urine Peningkatan kngestif paru, terutama sewaktu berbaring Dispnea Apabila memburuk, terjadi gagal jantung kanan Ekspansi vlume plasma Gagal jantung kanan Penurunan aliran darah paru Penurunan ksigenasi darah Kelelahan Penurunan tekanan darah sistemik dan semua tanda-tanda gagal jantung kiri Peningkatan penimbunan darah dalam vena, edema pergelangan kaki dan tungkai DVJ Hepatmegali dan splenmegali 2.7 Gagal Jantung Kanan Bila ventrikel kanan gagal, yang mennjl adalah kngesti visera dan jaringan perifer. Hal ini terjadi karena sisi kanan jantung tidak mampu mengsngkan vlume darah dengan adekuat sehingga tidak dapat mengakmdasi semua darah yang secara nrmal kernbali dari sirkulasi vena. Manifestasi klinis yang tampak meliputi edema ekstremitas bawah (edema dependen), yang biasanya merupakan pitting edema, pertambahan berat badan, hepatmegali (pembesaran hepar), distensi vena leher, asites (penimbunan cairan di dalam rngga peritneum), anreksia dan mual, nkturia dan lemah. Edema dimulai pada kaki dan tumit (edema dependen) dan secara bertahap bertambah ke atas tungkai dan paha hingga pada akhirnya ke genital eksterna dan tubuh bagian bawah.. Pitting edema adalah edema yang akan

25 10 tetap cekung bahkan setelah penekanan ringan dengan ujung jari, baru jelas terlihat setelah terjadi retensi cairan paling tidak sebanyak 4,5 kg. Hepatmegali dan nyeri tekan pada kuadran kanan atas abdmen terjadi akibat pembesaran vena di hepar. Bila prses ini berkembang, maka tekanan dalam pembuluh prtal meningkat sehingga cairan terdrng keluar rngga abdmen, suatu kndisi yang dinamakan asites. Pengumpulan cairan dalam rngga abdmen ini dapat menyebabkan tekanan pada diafragma dan distres pernapasan. Anreksia (hilangnya selera makan) dan mual terjadi akibat pembesaran vena dan stasis vena di dalam rngga abdmen. Nkturia, atau rasa ingin kencing pada malam hari, terjadi karena perfusi renal di dukung leh psisi penderita pada saat berbaring. Diuresis terjadi paling sering pada malam hari karena curah jantung akan membaik dengan istirahat. Lemah yang menyertai gagal jantung sisi kanan disebabkan karena menurunnya curah jantung, gangguan sirkulasi, dan pembuangan prduk sampah katablisme yang tidak adekuat dari jaringan. 2.8 Gagal Jantung Kiri Kngesti paru mennjl pada gagal ventrikel kiri, karena ventrikel kiri tidak mampu memmpa darah yang datang dari paru. Peningkatan tekanan dalam sirkulasi paru menyebabkan cairan terdrng ke jaringan paru. Manifestasi klinis yang terjadi meliputi sesak (dispnea), batuk, mudah lelah, denyut jantung cepat (takikardi) dengan bunyi jantung S3, kecemasan dan kegelisahan. Dispnea terjadi akibat penimbunan cairan dalam alveli yang mengganggu pertukaran gas. Dispnea bahkan dapat terjadi saat istirahat atau dicetuskan leh gerakan yang minimal atau sedang. Dapat terjadi rtpnea, kesulitan bernapas saat berbaring. Pasien yang mengalami rtpnea tidak akan mau berbaring, tetapi akan menggunakan bantal agar bisa tegak di tempat tidur atau duduk di kursi, bahkan saat tidur. Beberapa pasien hanya mengalami rtpnea pada malam hari, suatu kndisi yang dinamakan Parxysmal Nkturnal Dispnea (PND). Hal ini terjadi bila pasien, yang sebelumnya duduk lama dengan psisi kaki dan tangan di bawah, pergi berbaring ke tempat tidur. Setelah beberapa jam cairan yang tertimbun di ekstremitas yang sebelumnya berada di bawah mulai diabsrbsi, dan ventrikel kiri yang sudah terganggu, tidak mampu mengsngkan peningkatan vlume dengan adekuat. Akibatnya, tekanan dalam sirkulasi paru meningkat dan lebih lanjut, cairan berpindah ke alveli hingga timbulah keluhan sesak.

26 Pemberian Psisi pada Pasien Gagal Jantung Pemberian psisi pada klien dengan gagal jantung dimaksudkan untuk mengurangi rasa sesak yang menyerang serta meningkatkan rasa kenyamanan bagi klien. Menurut Angela dalam Supadi, Nurachmah dan Mamnuah (2008), klien dengan penyakit kardipulmnal yang mengalami keluhan sesak, tidak dapat tidur dalam psisi berbaring melainkan harus dalam psisi duduk atau setengah duduk. Berbagai psisi yang dapat digunakan untuk mengatasi ketidaknyamanan akibat sesak diantaranya adalah psisi fwler, semi fwler, dan psisi rtpnea. Psisi fwler adalah psisi setengah duduk atau duduk, dimana kepala bagian tempat tidur lebih tinggi atau dinaikan. Perry & Ptter (2005) menyebutkan bahwa psisi semi fwler adalah psisi dimana kepala dan tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 45 0, yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdmen pada diafragma. Serupa dengan kedua psisi ini, psisi rtpnea merupakan adaptasi dari psisi fwler tinggi, dimana klien duduk di tempat tidur atau di tepi tempat tidur dengan meja yang menyilang di atas tempat tidur. Dalam hal tujuan pemberian psisi fwler, semi fwler, dan psisi rtpnea; ketiganya memiliki kesamaan tujuan yaitu untuk mengatasi masalah kesulitan pernafasan dengan meningkatkan drngan pada diafragma sehingga meningkatkan ekspansi dada dan ventilasi paru serta meningkatkan rasa nyaman. Gambar 4: Psisi fwler dan semi fwler

27 12 BAB III PEMBAHASAN KASUS PASIEN KELOLAAN 3.1 Pengkajian Infrmasi Umum Nama : Tn.A (47 tahun) Jenis kelamin : Laki-laki Agama : Islam Tanggal masuk : 21 Mei 2013 Sumber Infrmasi : Klien, keluarga, status Keluhan Utama Sesak yang memberat sejak 1 minggu sebelum masuk RS, disertai perut membuncit dan bengkak pada kedua kaki Alasan Masuk Klien merasa perut membengkak dan sesak yang dirasa memberat ± 1 minggu SMRS, berbat di salah satu RS di daerah Subang dan diberikan terapi, namun tidak ada perubahan Sesak (+), batuk (+) Kndisi badan semakin kuning Riwayat Penyakit dahulu Penyakit kuning (icterus bstruktif) (+), Diabetes melitus (-), Hipertensi (+), asma (-), alergi (-), liver (+) Klien mengatakan sewaktu kecil pernah sakit kuning, kemudian kambuh lagi dalam kurun waktu 8 tahun terakhir ini Hipertensi tidak terkntrl Klien dan keluarga mengatakan pernah di rawat dengan keluhan yang sama, namun untuk keluhan sesak dan bengkak baru kali ini saja. Riwayat Penyakit keluarga Klien mengatakan keluarga tidak ada yang memiliki penyakit yang sama Aktivitas/Istirahat Gejala (S) : Klien bekerja sebagai staf di salah satu SMA di daerah Subang. Aktivitas klien terbatas. Klien mengatakan sesak masih suka dirasakan

28 13 Tanda (O) Sirkulasi Gejala(S) Tanda (O) Integritas Eg Gejala (S) Tanda (O) Eliminasi Gejala (S) Tanda (O) baik saat berbaring maupun beraktivitas. Klien mengatakan mudah capek setelah melakukan aktivitas. : Status mental cmps mentis. GCS E4M6V5. Klien terlihat lemah dan berbaring di tempat tidur. Klien istirahat lebih sering dengan menggunakan bantal tambahan. Terdapat edema pada ekstremitas bawah. : Klien memiliki riwayat hipertensi sejak 5 tahun yang lalu. Klien mengatakan hipertensi tidak dikntrl. Flebitis (-), Edema kaki/kaki (+). Klien mengatakan sesak masih dirasakan mudah capek setelah beraktivitas, yang dirasakan adalah capek setelah dari kamar mandi. : TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC, pengisian kapiler > 2 detik. Bunyi jantung 1 dan 2 nrmal, murmur (+), gallp (-), bunyi napas vesikuler (+), wheezing (-), rnkhi (+), membrane muksa kering, bibir kering, knjungtiva anemis (+), sklera ikterik (+), kuku pucat, distensi vena jugularis (+). Akral hangat (+). Terdapat pitting edema. Derajat pitting edema: 3 Lingkar abdmen 90 cm. Hasil rntgen menunjukan terjadinya kardimegali, hasil echcardigraphi menunjukan adanya penebalan katup mitral. : Klien mengatakan ingin segera pulang dan kembali bekerja di seklah. Klien mengatakan mulai tidak betah dan bsan karena sudah lama dirawat. : Kndisi umun tenang, kperatif : Klien mengatakan pla BAB lancar dan tidak ada masalah. Klien BAK menggunakan pispt yang diletakan di bawah tempat tidur. Klien menggunakan diapers untuk BAB, terkadang klien mampu ke kamar mandi namun tidak sering karena klien merasa lemah dan mudah lelah. Klien mengatakan urin berwarna sangat kuning. : Bising usus (+), nyeri tekan (-), riwayat perdarahan (-). Urin utput 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix 40 mg). Warna urin: kuning pekat. Klien didiagnsis icterus bstruktif

29 14 Makanan/Cairan Gejala (S) Tanda(O) Higiene Gejala(S) Tanda (O) Neursensri Gejala(S) Tanda(O) Nyeri/Kenyamanan Gejala(S) Tanda(O) : Klien mengatakan: mengalami penurunan nafsu makan dan jarang menghabiskan makanannya, jarang makan daging atau jeran, klien terkadang makan ikan asin, klien tahu bahwa minumnya dibatasi leh dkter dan klien mematuhinya. Klien dibatasi minum 600 cc/ hari : BB: 57 kg dan TB: 160 cm. Membran muksa kering, kesulitan mengunyah (-). Bunyi napas vesikuler (+), Rnkhi (+). Turgr kulit klien elastis. Pada ekstremitas bawah terdapat edema. Bibir sedikit pucat. Penampilan lidah merah muda. Asites (+), kndisi gigi masih lengkap, tidak ada pembengkakan gusi. : Aktivitas sehari-hari (mbilisasi, higiene, berpakaian, dan tileting) klien dibantu keluarga, karena klien mengatakan mudah capek setelah beraktivitas. : Bau badan (+), kndisi kulit kepala bersih dan tidak ada kutu. Memakai pakaian dibantu keluarga. Kulit klien terlihat kering dan bersisik, terutama di bagian ekstremitas bawah. : Klien mengatakan tidak pusing dan sakit kepala. Klien mengeluh lemah setelah beraktivitas. : Status mental cmps mentis. Orientasi waktu, ruang dan rang baik. Ekspresi wajah klien tenang. Memri saat ini dan lalu masih baik. Pendengaran baik, penglihatan saat pengkajian bagus. Klien tidak menggunakan kaca mata, kntak lensa dan alat bantu dengar. : Klien mengatakan saat awal-awal merasakan nyeri di perut dan dada sebelah kiri. Nyeri dada tidak menyebar. Klien mengatakan skala nyeri: di perut 5 dan nyeri dada 7. Saat nyeri, klien hanya tidur, dan klien merasakan nyeri berkurang. Sekarang nyeri sudah berkurang dan tidak dirasakan mengganggu. Klien mengatakan mudah capek setelah beraktivitas. : Klien terlihat lemah dan hanya berbaring di tempat tidur. Klien tidak memperlihatkan ekspresi wajah kesakitan.

30 15 Pernafasan Gejala (S) : Klien mengatakan merasa sesak saat berbaring dan saat tidur malam hari. Klien mengeluh adanya batuk. Klien sudah berhenti merkk sejak satu tahun ini. Klien mulai merkk sejak SMA, dan biasanya menghabiskan hamper satu bungkus per hari. Tanda (O) : Bunyi napas vesikuler (+), wheezing (-), rnkhi (+), penggunaan tttt aksesri (+), RR: 31 x/menit. Taktil fremitus tidak terkaji, batuk (+). Pengisian kapiler lambat dan kuku serta bibir terlihat pucat. Klien terpasang nasal kanul ksigen 3 tpm/l Keamanan Gejala(S) : Kerusakan penglihatan (-), kerusakan pendengaran (-), alergi (-). Klien mengatakan mudah capek setelah beraktivitas, terutama setelah dari kamar mandi. Tanda(O) : Klien terlihat lemah. TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi 80 x/menit, RR 31 x/menit, suhu 35,5 ºC, Terdapat edema pada ekstremitas bawah. Interaksi Ssial Gejala(S) : Status perkawinan; sudah menikah dengan 2 anak. Hidup dengan anak dan istri serta keluarga lainnya yang berdekatan rumahnya. Tanda (O) : Klien senang bercerita pada saat pertama pengkajian, klien nampak berbincang pada keluarga yang datang membesuk. Penyuluhan/Pembelajaran Bahasa dminan : Indnesia melek huruf : +. faktr resik keluarga : tidak ada penyakit hipertensi dan jantung.. Diagnsa saat masuk per dkter : Ikterus bstruktif, CHF Fc II-III. Alasan dirawat per pasien: bengkak dan sesak yang semakin memberat. Perubahan yang diantisipasi dalam situasi kehidupan setelah pulang : pla makan dan lingkungan yang disesuaikan untuk pasien, serta semangat untuk sembuh perlu ditingkatkan. Klien mengetahui penyakitnya, dan patuh terhadap pengbatan. Pertimbangan pemulangan : Belum ada perencanaan pulang, dijadwalkan perasi perbaikan katup jantung awal bulan Juni

31 16 Terapi Obat-batan: Obat Dsis Tujuan Captpril 2 x 6,25 mg Obat hipertensi berat hingga sedang, untuk gagal jantung yang tidak cukup respnsif atau tidak dapat dikntrl dengan diuretic dan digitalis, dalam hal ini captrpil diberikan bersama diuretic dan digitalis Aspirin 1 x 80 mg Sebagai pencegahan thrmbsis, mengurangi bahaya thrmbsis krener lebih lanjut, mengurangi resik kematian dan atau serangan MCI Aldactn 1x 100 mg Kandungan bat: spirnlactne. Berfungsi sebagai diuretic. Indikasi: gangguan edamtsa, gagal jantung kngestive, sirsis hati, edema idipatik, dan hipertensi Lasix 1 x 40 mg Diuretik dengan meningkatkan jumlah cairan yang dikeluarkan leh ginjal NaCl Capsule 3x 500 mg Sebagai terapi unuk kreksi elektrlit Leshicl 3 x 60 mg Sebagai makanan tambahan untuk menunjang fungsi hati Urdafak 3 x 25 mg Obat untuk pengbatan batu empedu klesterl radilusen yang diameternya tidak lebih dari 20 mm Omeperazl 2 x 20 mg Sebagai pengbatan jangka pendek pada tukak usus dudenum, tukak lambung, dan refluks esphagitis Arixtra 1 x 2,5 mg Sebagai antikagulan (pengencer darah) yang mencegah pembentukan gumpalan darah KSR 1 x 60 mg Untuk pengbatan dan pencegahan hipkalemia

32 17 Obat Dsis Tujuan Prpanll 3 x 10 mg Obat glngan beta blker nn selektif yang umumnya digunakan dalam pengbatan tekanan darah tinggi. Indikasi lainnya: pencegahan perdarahan varises pada hipertensi prtal, angina, aritmia, dan pembesaran jantung Vit K 1 x 10 mg Sebagai pencegahan atau mengatasi perdarahan akibat devisiensi vitamin K Hasil Labratrium Pemeriksaan pada tanggal 27 Mei 2013 Pemeriksaan Nrmal Hasil Darah Perifer Lengkap Hemglbin (g/dl) Hematkrit (%) Eritrsit (juta/ul) Jumlah trmbsit (juta/ul) 117 Jumlah leuksit (juta/ul) Basfil (%) Eusinfil (%) Neutrfil (%) Limfsit (%) Mnsit (%) Laju endap darah

33 18 Pemeriksaan pada tanggal 29 Mei 2013 Pemeriksaan Nrmal Hasil Darah Perifer Lengkap Hemglbin (g/dl) Hematkrit (%) Eritrsit (juta/ul) Jumlah trmbsit (juta/ul) 74 Jumlah leuksit (juta/ul) 8.9 Basfil (%) Eusinfil (%) Neutrfil (%) Limfsit (%) Mnsit (%) Laju endap darah Analisa Data NO DATA MASALAH 1. D Klien mengeluh sesak pada malam hari dan pada saat berbaring D TD kiri berbaring: 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC Hasil rntgen: kardimegali dan adanya kngesti pulmnal Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Klien bernafas cepat dangkal Klien terpasang nasal kanul ksigen 3 tpm/l Klien menggunakan tt-tt bantu pernafasan Suara nafas: vesikuler (+), rnkhi (+), wheezhing (-)

34 19 NO DATA MASALAH 2. D Klien mengatakan mudah capek setelah melakukan aktivitas, terutama saat ke kamar mandi D Bunyi jantung 1 dan 2 nrmal, murmur (+), gallp (-) Penurunan curah jantung Nadi perifer lemah berhubungan dengan perubahan Urin utput 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix 40 mg). kntraktilitas mikard, perubahan frekuensi CRT >2 Knjungtiva anemis, bibir dan kuku pucat Akral hangat 3. D Klien mengatakan mudah capek setelah aktivitas. D Klien terlihat lemah, dan hanya berbaring di tempat tidur TD kiri berbaring: 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), Intleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai ksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum RR 31 x/menit, suhu 35,5 ºC Klien nampak lemah Aktivitas klien dibantu keluarga 4. D Klien mengatakan bengkak di kaki D Edema pada ekstremitas bawah Asites Lingkar abdmen 90 cm Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glmerulus (menurunnya curah jantung.) Urin utput 24 jam: 2300 cc (dengan pemberian Lasix 40 mg).

35 20 Diagnsa Keperawatan 1. Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 2. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikard, perubahan frekuensi 3. Intleransi aktifitas b/d ketidakseimbangan antara suplai ksigen dengan kebutuhan, kelemahan umum 4. Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan menurunnya laju filtrasi glmerulus (menurunnya curah jantung.)

36 21 Diagnsa Keperawatan Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru Dibuktikan dengan: D Klien mengeluh sesak Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Pla nafas kembali efektif Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima Kaji kualitas, frekuensi dan (laju pernafasan nrmal kedalaman pernapasan, x/menit). laprkan setiap perubahan Melaprkan penurunan sesak yang terjadi.. Rasinal Dengan mengkaji kualitas, frekuensi, dan kedalaman pernapasan, dapat mengetahui sejauh mana perubahan kndisi klien D Bunyi nafas rnki, weezhing Nafas cepat Terdapat kngesti/ udem pulmnal Baringkan klien dalam psisi yang nyaman, dalam psisi duduk, dengan kepala tempat tidur ditinggikan derajat Observasi tanda-tanda vital Penurunan diafragma memperluas daerah dada sehingga ekspansi paru bisa maksimal Peningkatan RR dan takikardi merupakan indikasi adanya penurunan fungsi paru Lakukan auskultasi suara napas Auskultasi dapat menentukan kelainan suara napas pada bagian paru-paru Bantu dan ajarkan klien batuk atau napas dalam yang efektif. Menekan daerah yang nyeri ketika batuk atau napas dalam. Penekanan tt-tt dada serta abdmen membuat batuk lebih efektif Klabrasi dengan tim medis lain untuk pemberian O2 dan bat-batan Pemberian ksigen dapat menurunkan beban pernapasan dan mencegah terjadinya siansis Penurunan curah jantung berhubungan dengan: perubahan kntraktilitas mikardial Penurunan curah jantung teratasi. Menunjukan tanda vital dalam batas yang dapat diterima (misal parameter hemdinamik dalam batas nrmal, haluaran urine adekuat). Mandiri: Auskultasi nadi apical; kaji frekuensi, irama jantung. Biasanya terjadi takikardi (meskipun pada saat istirahat) untuk mengkmpensasi penurunan kntraktilitas ventrikuler

37 22 Diagnsa Keperawatan Dibuktikan dengan: D - D Hiptensi/ hipertensi Bunyi jantung ekstra (S3/S4) Penurunan haluaran urine Nadi perifer tidak teraba Kulit dingin kusam diaphresis Ortpnea, krakels, JVD Pembesaran hepar, edema Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Melaprkan penurunan sesak Catat bunyi jantung. dan bengkak. Ikut serta dalam aktivitas yang mengurangi beban kerja jantung. Palpasi nadi perifer. Rasinal S1 dan S2 mungkin lemah karena menurunnya kerja pmpa. Irama gallp umum (S3 dan S4) dihasilkan sebagai aliran darah ke dalam serambi yang distensi. Murmur dapat menunjukkan inkmpetensi/stensis katup. Penurunan curah jantung dapat menunjukan menurunnya nadi radial, ppliteal, drsalis pedis, dan pstibial. Nadi mungkin cepat hilang atau tidak teratur untuk dipalpasi, dan pulsus alternan (denyut kuat lain dengan denyut lemah) mungkin ada. Pantau tekanan darah. Pada GJK dini, sedang atau krnis tekanan darah dapat meningkat sehubungan dengan SVR. Pada CHF lanjut tubuh tidak mampu lagi mengkmpensasi dan hiptensi tak dapat nrmal lagi. Kaji kulit terhadap pucat dan siansis. Pucat menunjukkan menurunnya perfusi perifer sekunder tehadap tidak adekuatnya curah jantung, vasknstriksi dan anemia. Sinsis dapat terjadi sebagai refraktri GIK. Area yang sakit sering berwarna biru atau belang karena peningkatan kngesti vena.

38 23 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Pantau haluaran urine, catat penurunan haluaran dan kepekatan/knsentrasi urine. Rasinal Ginjal berespn untuk menurunkan curah jantung dengan menahan cairan dan natrium. Haluaran urin biasanya menurun selam sehari karena perpindahan cairan ke jaringan tetapi dapat meningkat pada malam hari sehingga cairan berpindah kembali ke sirkulasi bila pasien tidur Kaji perubahan pada sensri, cnth letargi, bingung, disrientasi, cemas, dan depresi Dapat menunjukkan tidak adekuatnya perfusi serebral sekunder tehadap penurunan curah jantung. Berikan istirahat semi rekumben atau semi fwler pada tempat tidur atau kursi. Kaji dengan pemeriksaan fisik sesuai indikasi. Istirahat fisik harus dipertahankan selama GJK akut atau refraktri untuk memperbaiki efisiensi kntraksi jantung dan menurunkan kebutuhan/knsumsi ksigen mikard dan kerja berlebihan. Berikan istirahat psiklgi dengan lingkungan tenang; menjelaskan manajemen medik/keperawatan; membantu pasien menghindari situasi stress, mendengar/berespn terhadap ekspresi perasaan/takut. Berikan pispt di samping tempat tidur. Stres emsi menghasilkan vasknstriksi, yang meningkatkan tekanan darah dan meningkatkan frekuensi/kerja jantung. Pispt digunakan untuk menurunkan kerja ke kamar mandi.

39 24 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Tinggikan kaki, hindari tekanan pada bawah lutut. Drng lahraga aktif/pasif. Tingkatkan ambulasi/aktivitas sesuai tleransi. Rasinal Menurunkan stasis vena dan dapat menurunkan insiden thrmbus/pembentukan emblus Periksa nyeri tekan betis, menurunnya nadi pedal, pembengkakan, kemerahan lcal atau pucat pada ektremitas. Menurunnya curah jantung, bendungan/stasis vena dan tirah baring lama meningkatkan resik trmbflebitis. Jangan beri preparat digitalis dan laprkan dkter bila perubahan nyata terjadi pada frekuensi jantung atau irama atau tanda tksisitas digitalis. Insiden tksisitas tinggi (20%) karena menyempitnya batas antara rentang terapeutik dan tksik. Digksin harus dihentikan pada adanya kadar bat tksik, frekuensi jantung lambat, atau kadar kalium rendah. Klabrasi : Berikan ksigen tambahan dengan kanula nasal/masker sesuai indikasi. Berikan bat sesuai indikasi. Diuretic, cnth fursemid (Lasix); asam etakrinik (decrin); bumetanid (Bumex); spirnlaktn Meningkatkan sediaan ksigen untuk kebutuhan mikard untuk melawan efek hipksia/iskemia. Banyaknya bat dapat digunakan untuk meningkatkan vlume sekuncup, memperbaiki kntraktilitas, dan menurunkan kngesti. Digunakan untuk menurunkan prelad jantung.

40 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Vasdilatr, cnth nitrat (nitr-dur, isdril); arteridilatr, cnth hidralazin (Apresline); kmbinasi bat, cnth prazsin (Minippres). Digksin (Lanxin). Captpril (Capten); lisinpril (Prinivil); enalapril (Vastec). Mrfin sulfat. Tranquilizer/sedatif. Rasinal 25 Vasdilatr digunakan untuk meningkatkan curah jantung, menurunkan vlume sirkulasi (vasdilatr) dan tahanan vaskuler sistemik (arteridilatr), juga kerja ventrikel. Meningkatkan kekuatan kntraksi mikard dan memperlambat frekuensi jantung dengan menurunkan knduksi dan memperlama peride refraktri pada hubungan AV untuk meningkatkan efesiensi/curah jantung. Inhibitr ACE dapat digunakan untuk mengntrl gagal jantung dengan menghambat knversi angitensin dalam paru dan menurunkan vasknstriksi, SVR, dan TD. Penurunan tahanan vaskuler dan aliran balik vena menurunkan kerja mikard. Menghilangkan cemas dan mengistirahatkan siklus umpan balik cemas/pengeluaran kateklamin/cemas. Menurunkan kebutuhan ksigen dan kerja mikard.

41 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Antikagulan, cnth heparin dsis rendah, warfarin (Cumadin). Rasinal 26 Dapat digunakan secara prfilaksis untuk mencegah pembentukan thrmbus/embli pada adanya factr resik seperti statis vena, tirah baring, disritmia jantung, dan riwayat episde trmblik sebelumnya. Pemberian cairan IV, pembatasan jumlah ttal sesuai indikasi. Hindari cairan garam. Pantau/ganti elektrlit. Pantau seri EKG dan perubahan ft dada. Karena adanya peningkatan tekanan ventrikel kiri, pasien tidak dapat mentlerir peningkatakn vlume cairan (prelad). Pasien GJK juga mengeluarkan sedikit natrium yang menyebabkan retensi cairan dan meningkatkan kerja mikard. Perpindahan cairan dan pengguanaan diuretic dapat mempengaruhi elektrlit (khususnya kalium dan klrida) yang mempengaruhi irama jantung dan kntraktilitas. Deprsi segmen ST dan datarnya gelmbang T dapat terjadi karena peningkatan kebutuhan ksigen mikard, meskipun tak ada penyakit arteri krner. Ft dada dapat menunjukkan pembesaran jantung dan perubahan kngesti pulmnal.

42 27 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Pemeriksaan fungsi hati (AST, LDH). Rasinal AST/LDH dapat meningkat sehubungan dengan kngesti hati dan menunjukkan kebutuhan untuk bat dengan dsis lebih kecil yang didetksikasi leh hati. PT/APTT/pemeriksaan kagulasi. Mengukur perubahan pada prses kagulasi atau keefektifan terapi antikagulan. Siapkan untuk insersi/mempertahankan alat pacu jantung, bila diindikasikan. Mungkin perlu untuk memperbaiki bradisritmia tak respnsive terhadap intervensi bat yang dapat berlanjut menjadi gagal kngesti/menimbulkan edema paru Intleransi aktivitas berhubungan dengan: Ketidakseimbangan suplai ksigen dengan kebutuhan. Kelemahan umum Tirah baring lama/imbilisasi Klien mampu aktivitas sesuai kemampuannya. Berpartisipasi pada aktivitas yang diinginkan, memenuhi kebutuhan perawatan diri sendiri. Mencapai peningkatan tleransi aktivitas yang dapat diukur, dibuktikan leh menurunnya kelemahan dan kelelahan dan tanda vital dalam batas nrmal selama aktivitas. Siapkan pembedahan sesuai indikasi. Mandiri: Periksa tanda vital sebelum dan segera setelah aktivitas, khususnya bila pasien mengguanakan vasdilatr, diuretic, penyekat beta. Catat respns kardipulmnal terhadap aktivitas, catat takikardi, disritmia, dispnea, berkeringat, pucat. Gagal kngesti sehubungan dengan aneurisma ventrikuler atau disfungsi katup dapat membutuhkan aneurisektmi atau penggantian katup untuk memperbaiki kntraksi/fungsi mikard. Hiptensi rtstatik dapat terjadi dengan aktiviyas karena efek bat (vasdilatasi), perpindahan cairan (diuretik) atau pengaruh fungsi jantung. Penurunan mikardium untuk meningkatkan vlume dapat menyebabkan peningkatan kebutuhan ksigen

43 Diagnsa Keperawatan Dibuktikan dengan: D Klien mengeluh mudah capek saat aktivitas berat D Kelemahan, kelelahan Perubahan tanda vital Mudah ngsngsan saat beraktivitas Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan: menurunnya laju filtrasi glmerulus (menurunnya curah jantung). Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Kaji presipitatr/penyebab kelemahan cnth, pengbatan, nyeri, bat. Kelebihan vlume cairan dapat teratasi. Mendemnstrasikan vlume cairan stabil dengan keseimbangan masukan dan pengeluaran, bunyi nafas bersih/jelas, tanda vital dalam rentang yang dapat diterima, berat badan stabil, dan tak ada edema. Menyatakan pemahan tentang pembatasan caiaran individual. Evaluasi peningkatan intleransi aktivitas. Berikan bantuan dalam aktivitas perawatan diri sesuai indikasi. Selingi peride aktivitas dengan peride istirahat. Klabrasi : Implementasikan prgram rehabilitasi jantung/aktivitas. Mandiri: Pantau haluaran urine, catat jumlah dan warna saat hari dimana diuresis terjadi. Pantau/hitung keseimbangan pemasukan dan pengeluaran selama 24 jam. Rasinal 28 Kelemahan adalah efek samping beberapa bat (beta blker, traquilizer, dan sedatif). Nyeri dan prgram penuh stress juga memerlukan energi dan menyebabkan kelemahan. Dapat menunjukkan peningkatan dekmpensasi jantung daripada kelebihan aktivitas. Pemenuhan kebutuhan perawatan diri pasien tanpa mempengaruhi stress mikard/kebutuhan ksigen berlebihan. Peningkatan bertahap pada aktivitas menghindari kerja jantung/knsumsi ksigen berlebihan. Penguatan dan perbaikan fungsi jantung dibawah stress, bila disfungsi jantung tidak dapat membaik kembali. Haluaran urine mungkin sedikit dan pekat (khususnya selama sehari) karena penururnan perfusi ginjal. Psisi telentang membantu diuresis, sehingga haluaran urine dapat ditingkatkan pada malam/selama tirah baring. Mencegah terjadinya kehilangan/ kelebihan cairan

44 29 Diagnsa Keperawatan Dibuktikan dengan: D - D Terdengar bunyi jantung ekstra, rtpnea Oliguria Edema DVJ Peningkatan berat badan Hipertensi Distress pernafasan Bunyi jantung abnrmal Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Pertahankan duduk atau tirah baring dengan psisi semifwler selama fase akut. Buat jadwal pemasukan cairan, digabung dengan keinginan minum bila mungkin. Berikan perawatan mulut Timbang berat badan tiap hari. Rasinal Psisi telentang meningkatkan filtrasi ginjal dan menurunkan prduksi ADH sehingga meningkatkan diuresis. Melibatkan pasien dalam prgram terapi dapat meningkatkan perasaan mengntrl dan kerja sama dalam pembatasan cairan Catat perubahan ada/hilangnya edema sebagai respns terhadap terapi. Peningkatan 2.5 kg menunjukkan kurang lebih 2L cairan. Sebaliknya, diuretic dapat mengakibatkan cepatnya kehilangan/perpindahan cairan dan kehilangan berat badan. Kaji distensi leher dan pembuluh perifer. Lihat area tubuh dependen untuk edema dengan/tanpa pitting; catat adanya edema tubuh umum (anasarka). Retensi cairan berlebihan dapat dimanifestasikan leh pembendungan vena dan pembentukan edema. Edema perifer mulai pada kaki/mata kaki (atau area dependen) dan meningkat sebagai kegagalan paling buruk. Peningkatan kngesti vaskuler (sehubungan dengan gagal jantung kanan) secara nyata mengakibatkan edema jaringan sistemik.

45 30 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Ubah psisi dengan sering. Tinggikan kaki bila duduk. Lihat permukaan kulit, pertahanakan tetap kering dan berikan bantalan sesuai indikasi. Rasinal Pembentukan edema, sirkulasi melambat, gangguan pemasukan nutrisi dan imbilisasi/tirah baring lama merupakan kumpulan stressr yang mempengaruhi integritas kulit dan memerlukan intervensi pengawasan ketat/pencegahan. Auskultasi bunyi nafas, catat penurunan dan/atau bunyi tambahan, cnth krekels, mengi. Catat adanya peningkatan dispnes, takipnea, rtpnea, dispnea nktyurnal parksismal, batuk persisiten. Kelebihan vlume cairan sering menimbulkan kngesti paru. Gejala edema paru dapat menunjukkan gagal jantung kiri akut. Gejala pernafasan pada gagal jantung kanan (dispnea, batuk, tpnea) dapat timbul lambat tetapi lebih sulit membaik. Selidiki keluhan dispnea ekstrem tiba-tiba, kebutuhan untuk bangun dari duduk, sensasi sulit bernafas, rasa panic atau ruangan sempit. Dapat menunjukkan terjadinya kmplikasi (edema paru/embli) dan berbeda dari rtpnea dan dispnea ncturnal parksismal yang terjadi lebih cepat dan memerlukan intervensi segera. Pantau TD dan CVP (bila ada). Hipertensi dan peningkatan CVP menunjukkan kelebihan vlume cairan dan dapat menunjukkan terjadinya/peningkatan kngesti paru, gagal jantung.

46 31 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Berian makanan yang mudah dicerna, prsi kecil dan sering. Rasinal Penurunana mtilitas gaster dapat berefek merugikan pada digestif dan absrpsi. Makan sedikit dan sering meningkatkan digesti/mencegah ketidaknyamanan abdmen. Ukur lingkar abdmen sesuai indikasi. Pada gagal ajntung lanan lanjut, cairan dapat berpindah ke dalam area peritneal, menyebabkan meningkatnya lingkar abdmen (asites). Drng untuk menyatakan perasaan sehubungan dengan pembatasan Ekpresi perasaan/masalah dapat menurunkan stress/cemas, yang mengeluarkan energi dan dapat menimbulkan perasaan lemah Palpasi hepatmegali. Catat keluhan nyeri abdmen kuadran kanan atas/nyeri tekan. Perluasan gagal jantung menimbulkan kngesti vena, menyebabkan distensi abdmen, pembesaran hati, dan nyeri. Ini akan mengganggu fungsi hati dan mengganggu /memperpanjang metablisme bat Catat peningkatan letargi, hiptensi, kram tt. Tanda defesit kalium dan natrium yang dapat terjadi sehubungan denga perpindahan cairan dan terapi diuretic.

47 32 Diagnsa Keperawatan Rencana Tindakan Keperawatan Tujuan Kriteria Evaluasi Intervensi Klabrasi : Pemberian bat sesuai indikasi (Lasix); bumetadine (Bumex). Diuretik, cnth fursemid Tiazid dengan agen pelawan kalium, cnth spirnlaktn (Aldaktn) Tambahan kalium cnth Asparka. Rasinal Meningkatkan laju aliran urine dan dapat menghambat reabsrpsi natrium/klrida pada tubulus ginjal. Meningkatkan diuresis tanpa kehilangan kalium berlebihan. Mengganti kehilangan kalium sebagai efek samping terapi diuretic, yang dapat mempengaruhi fungsi jantung. Mempertahankan cairan/pembatasan natrium sesuai indikasi Knsul dengan ahli diet. Pantau ft trak. Kaji dengan trniket rtasi/flebtmi, dialysis, atau ultrafiltrasi sesuai indikasi Menurunkan air ttal tubuh/mencegah reakumulasi cairan. Perlu memberikan diet yang dapat diterima pasien yang memenuhi kebutuhan kalri dalam pembatasan natrium. Menunjukkan perubahan indikasi peningkatan/perbaikan kngesti paru. Meskipun tidak sering digunakan, penggantian cairan mekanis dilakukan untuk mempercepat penurunan vlume sirkulasi

48 Evaluasi Keperawatan Hari Dx: Pla nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intleransi aktifitas Dx: Kelebihan vlume cairan - Klien mengatakan sesak - Klien mudah capek saat - Klien minum dibatasi hanya terlebih saat tidur melakukan pekerjaan ringan ± 600 cc/hari berbaring - Klien BAK sering - Klien nyaman tidur - Klien BAB setiap hari dengan dua bantal - Bengkak masih ada Jumat/ 24 Mei TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 25 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-) - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (+) - Klien memiliki penyakit hipertensi dan tidak terkntrl - Klien baru kali ini dirawat dengan keluhan sesak memberat dan keadaan makin melemah - Klien perawatan hari ke 4 - TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Nadi mudah diraba, denyutan agak lemah - Edema di kedua ektremitas bawah - Derajat pitting edema 3 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Knjungtiva anemis (+) - Klien lebih banyak tidur - Intake (minum + Infus) sehari: 1680 cc, - Output urine: 1800 cc - BC: (-) 120 cc - Distensi abdmen (+)

49 34 Hari Dx: Pla nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intleransi aktifitas Dx: Kelebihan vlume cairan - Klien mengatakan sesak - Klien mengatakan lemah - Klien mengatakan masih - Klien minum dibatasi hanya terlebih saat tidur - Klien mengatakan kadang mudah lelah ± 600 cc/ hari berbaring sesak, namun tidak terlalu - Klien mengatakan aktivitas - Bengkak masih ada tapi tidak - Klien nyaman tidur sering muncul dibantu keluarga pasien lain sebesar saat pertama kali dengan dua bantal saat keluarganya tidak ada. masuk ke IGD Sabtu/ 25 Mei TD kiri berbaring 120/90 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 23 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-) - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (+) - Hasil rntgen traks: terdapat kardimegali - TD kiri berbaring 120/90 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Edema di kedua ektremitas - Derajat pitting edema CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - Hasil echcardigraphi: terdapat penebalan katup mitral (stensis mitral) - TD kiri berbaring 120/90 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak lemah - Knjungtiva anemis (+) - Klien hanya berbaring di tempat tidur dan aktivitas hanya tiduran atau duduk saja - Aktivitas klien dibantu keluarga - Intake sehari: 1320 cc - Output urine: 1400 cc - BC: (-) 80 cc - Lingkar perut 90 cm - Shifting dullness (+) - Asites (+) - Derajat pitting edema pada ekstremitas bawah 3-2

50 35 Hari Dx: Pla nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intleransi aktifitas Dx: Kelebihan vlume cairan - Klien mengatakan sesak - Klien mengatakan mulai berasa - Klien mengatakan mulai - Klien minum dibatasi hanya berkurang, hanya pada memiliki tenaga lagi berasa memiliki tenaga lagi ± 600 cc/ hari malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur dengan psisi kepala ditinggikan (psisi semi fwler) Senin/ 27 Mei TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 21 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-) - Bunyi rnkhi sudah mulai berkurang - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (-) - TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Edema di kedua ektremitas berkurang - Derajat pitting edema CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak lebih baik dari hari sebelumnya - Knjungtiva anemis (+) - Klien mendapat transfusi PRC 2 kantng ( 450 ml dan 430 ml) - Nilai Hb terakhir 8.3 mg/dl - Intake sehari: 1540 cc - Output urine: 1700 cc - BC: (-) 160 cc - Shifting dullness (+) - Asites (+) - Bengkak di kaki mulai berkurang - Distensi abdmen (+)

51 36 Hari Dx: Pla nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intleransi aktifitas Dx: Kelebihan vlume cairan - Klien mengatakan sesak - Klien mengatakan kndisinya - Klien mengatakan - Klien minum dibatasi hanya berkurang, hanya pada makin membaik kndisinya makin membaik ± 600 cc/ hari malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur dengan psisi kepala ditinggikan (psisi semi fwler) Selasa/ 28 Mei TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 21 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-) - Bunyi rnkhi minimal - Batuk (-) secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (-) - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah minimal - Derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (-) - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak banyak berbicara dengan keluarga - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa sesak - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa bantuan rang lain - Hasil labratrium terbaru pst transfusi belum ada - Intake sehari: 1380 cc - Output urine: 2300 cc - BC: (-) 920 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Bengkak di kedua kaki minimal - Derajat pitting edema 2 - Distensi abdmen (+)

52 37 Hari Dx: Pla nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intleransi aktifitas Dx: Kelebihan vlume cairan - Klien mengatakan sesak - Klien mengatakan kndisinya - Klien mengatakan lebih - Klien minum dibatasi hanya berkurang, hanya pada masih sama seperti ini bertenaga dibanding ± 600 cc/ hari malam hari dan setelah kemarin dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur dengan psisi kepala ditinggikan (psisi semi fwler) Rabu/ 29 Mei TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 21 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 36,3 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 21 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (-), wheezing (-) - Batuk (-) secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (-) - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 21 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 36,3 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 21 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 36,3 ºC - Klien tampak banyak berbicara dengan keluarga - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa sesak - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa bantuan rang lain - Nilai Hb pst transfusi: 9.0 mg/dl sesuai dengan target yang diharapkan - Intake sehari: 840 cc - Output urine: 1900 cc - BC: (-) 300 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (-)

53 38 Hari Dx: Pla nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intleransi aktifitas Dx: Kelebihan vlume cairan Kamis/ 30 Mei Klien mengatakan kndisinya masih sama seperti ini - TD kiri berbaring 110/80 mmhg, nadi ( 84 x/menit), RR 20 x/menit, suhu 36 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 600 cc - Output urine: 900 cc - BC: (-) 300 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (+) Jumat/ 31 Mei Klien mengatakan kndisinya lebih baik, sudah beraktivitas ke kamar mandi tanpa sesak - TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 22 x/menit, suhu 36 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 820 cc - Output urine: 1400 cc - BC: (-) 580 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (-)

54 39 Hari Dx: Pla nafas tidak efektif Dx: Penurunan curah jantung Dx: Intleransi aktifitas Dx: Kelebihan vlume cairan Sabtu/ 01 Juni Klien mengatakan keluhan saat ini hanya bengkak saja - TD kiri berbaring 110/80 mmhg, nadi ( 82 x/menit), RR 20 x/menit, suhu 36 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 900 cc - Output urine: 1200 cc - BC: (-) 300 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (-)

55 40 BAB IV ANALISA SITUASI 4.1 Prfil Lahan Praktek Rumah Sakit Umum Pusat Nasinal (RSUPN) Dr. Cipt Mangunkusum merupakan salah satu rumah sakit tertua di Indnesia. Status kepemilikan dimiliki leh Kementrian Kesehatan RI dan ditetapkan sebagai salah satu RS pendidikan di Indnesia. Berlkasi di Jl. Dipnegr N.71 Jakarta Pusat dengan luas bangunan m 2. Pelayanan rawat inap di RSCM terbagi menjadi beberapa lkasi, diantaranya adalah rawat inap terpadu Gedung A. Sebagai bagian dari Rumah Sakit Umum Pusat Nasinal (RSUPN), Gedung A yang terdiri dari 8 lantai, 169 kamar rawat, dan ttal kapasitas 900 tempat tidur, berdiri diatas tanah seluas m 2. Dapat kita temui di lantai 6 zna B sebagai ruang rawat inap khusus pasien penyakit kardivaskuler yang terbagi menjadi 2 kamar untuk pasien laki-laki dan perempuan, dimana masing-masing kamar memiliki kapasitas 6 tempat tidur. Lantai 6 zna B ruang rawat inap penyakit kardivaskuler terletak diantara zna A dan ruang High Care Unit (HCU) untuk pasien dewasa dan anak. Terdapat pula ruang rntgen khusus untuk pasien HCU dan rawat inap kardivaskuler yang kndisinya tidak memungkinkan untuk dibawa ke ruang radilgi di sisi luar gedung A. Berbagai jenis penyakit yang terdapat di ruangan, antara lain: CHF (beserta kmplikasinya), aneurisma arta, penyakit jantung knginetal, kelainan katup, dan penyakit arteri crner. Sebagai ruang rawat inap khusus penyakit kardivaskuler, banyak dari pasien yang dirawat diperiksakan ke Pelayanan Jantung Terpadu (PJT) yang merupakan salah satu fasilitas yang diberikan RSCM sebagai tempat dilakukannya pemeriksaan khusus penyakit kardivaskuler, seperti: Echcardigrafi, angigraphy, CT angigraphy, sampai dilakukannya tindakan perasi jantung. 4.2 Analisis Masalah Keperawatan dengan Knsep Terkait KKMP Kndisi di Indnesia saat ini menghadapi transisi epidemilgi, yaitu pergeseran pla penyakit dari penyakit menular menjadi Penyakit Tidak Menular (PTM). Peningkatan prevalensi PTM terjadi akibat pla hidup tidak sehat, yang dipacu leh urbanisasi, mdernisasi, dan glbalisasi. Disamping itu, usia harapan hidup sejalan dengan perbaikan ssi-eknmi dan pelayanan kesehatan, juga ikut berperan melalui peningkatan prevalensi penyakit degenerativ. Pada tahun 2008, WHO memprediksikan bahwa di Indnesia, 63%

56 41 (sekitar 1 juta) kematian diakibatkan leh PTM, 9% akibat leh cedera, dan 28% akibat penyakit menular, maternal, perinatal, dan malnutrisi. Faktr resik klasik untuk penyakit jantung crner (termaksud di dalamnya penyakit gagal jantung) sudah lama diketahui yaitu: klesterl, hipertensi, diabetes, merkk, asam urat pada rang yang gemuk, beberapa kndisi karena gangguan metablisme (seperti sindrm metablic) merupakan faktr terbesar penyebab penyakit jantung. Dalam kenyataannya, faktr resik penyakit/ serangan jantung tidaklah cukup dengan faktr resik diatas. Penelitian terbaru menunjukan bahwa kmbinasi plusi udara, stress, bising dan berbagai faktr psikssial lain, merupakan pemicu utama serangan jantung di kta besar terutama dengan tingkat kemacetan lalu lintas yang parah. Hal ini terbukti dengan kekerapan serangan jantung lebih banyak di kta-kta besar. Dimana kadar anti ksidan sebagai penangkal timbulnya kerak artersklersis di pembuluh crner lambat laun tergerus habis dimakan ksidasinya plusi udara. Kebiasaan merkk dan makan makanan cepat saji (fast fd) pada masyarakat perktaan diduga menjadi faktr yang memperberat resik terkenanya penyakit kardivaskuler sampai timbulnya gagal jantung (cngestive heart failure). Tn. A (47 tahun) didiagnsis menderita gagal jantung. Tn.A masuk ke RSCM atas rujukan dari salah satu rumah sakit di daerah Subang. Keluhan utama saat masuk adalah sesak yang makin memberat dan bengkak di kaki yang belum teratasi. Kndisi ini menunjukan bahwa Tn. A telah mengalami gagal jantung kanan dan kiri. Kndisi sesak yang dirasakan leh Tn.A disebabkan karena ketidakmampuan jantung sebelah kiri dalam memmpakan darah dari paru ke seluruh tubuh, sehingga terjadilah kngesti pulmnal yang mengakibatkan darah tertahan berada di paru. Kndisi ini berlangsung lama dan mengalami perburukan sehingga terjadi gagal jantung kanan yang ditandai dengan adanya edema pergelangan kaki dan tungkai. Kebisaan buruk Tn.A yang suka merkk memicu terjadinya pembentukan kerak artersklertik hingga dapat menimbulkan hipertensi dan gangguan katup jantung (stensis mitral). Penyelesaian utama dari kndisi ini adalah dengan dilakukannya perasi perbaikan katup, sehingga pada bulan Juni Tn.A dijadwalkan melakukan perasi perbaikan katup.

57 Analisis Pemberian Psisi Semi Fwler pada Kndisi Dispnea Dispnea adalah gejala subjektif berupa keinginan penderita untuk meningkatkan upaya mendapatkan udara pernapasan. Karena sifatnya subjektif, dispnea tidak dapat diukur. Rasa dispnea buatan bisa didapat jika kita menahan napas selama kurang lebih detik, kemudian kita menarik napas, saat itu timbul perasaan yang disebut dyspneic, yaitu kemauan untuk menambah upaya bernapas. Begitu juga setelah melakukan kegiatan latihan berat (vigrus exercise), akan timbul perasaan dyspneic atau terengah-engah. Dispnea sebagai akibat peningkatan upaya untuk bernapas (wrk f breathing) dapat ditemui pada kndisi kngesti dan edema paru yang biasanya disebabkan leh abnrmalitas kerja jantung. Pada kndisi seperti ini terdapat gangguan kardipulmnal sehingga menyebabkan penderita sesak dan enggan berada dalam psisi berbaring. Menurut Angela dalam Supadi, Nurachmah dan Mamnuah (2008), saat terjadi serangan sesak biasanya klien merasa sesak dan tidak dapat tidur dalam psisi berbaring, melainkan harus dalam psisi duduk atau setengah duduk untuk meredakan penyempitan jalan nafas dan memenuhi ksigen dalam darah. Psisi yang paling efektif bagi klien dengan penyakit kardipulmnal adalah psisi semi fwler dimana kepala dan tubuh dinaikan dengan derajat kemiringan 45 0, yaitu dengan menggunakan gaya gravitasi untuk membantu pengembangan paru dan mengurangi tekanan dari abdmen pada diafragma (Perry & Ptter, 2005). Hal ini sesuai dengan apa yang dilaprkan pasien pada penelitian kali ini. Supadi, Nurachmah dan Mamnuah (2008), menyatakan bahwa psisi semi fwler membuat ksigen di dalam paru-paru semakin meningkat sehingga memperingan kesukaran nafas. Psisi ini akan mengurangi kerusakan membran alvelus akibat tertimbunnya cairan. Hal tersebut dipengaruhi leh gaya gravitasi sehingga O 2 delivery menjadi ptimal. Sesak nafas akan berkurang dan akhirnya prses perbaikan kndisi klien lebih cepat. Pada penelitian ini pun klien melaprkan sesak yang berkurang setelah pemberian psisi semi fwler. Dhwanit, Anjan, dan Nilam (2012) melakukan sebuah penilitian tentang efektivitas pemberian psisi semi fwler dibandingkan dengan psisi miring kanan dan kiri kepada 30 rang dengan diagnsa ARDS di ruangan ICU. Hasil yang didapatkan menyatakan bahwa pemberian psisi semi fwler pada pasien ARDS mampu menaikan tidal vlum dan ksigenasi ventilasi mekanik serta mengurangi FiO 2 dibandingkan saat pasien diberikan psisi miring kanan dan kiri. Hal ini semakin memperkuat rasinal tindakan keperawatan dalam memberikan psisi semi fwler pada pasien yang mengalami sesak.

58 Alternatif Pemecahan Masalah Pelaksanaan asuhan keperawatan dalam pemberian psisi semi fwler itu sendiri dengan menggunakan tempat tidur rtphedik (jika tersedia). Namun apabila tempat tidur rtphedik tidak ada di ruangan, perawat dapat menggunakan bantal yang cukup untuk menyangga daerah punggung, sehingga dapat mengurangi kndisi sesak nafas pada pasien jantung saat terjadi serangan. Psisi lain yang juga dapat mengurangi keluhan sesak yaitu psisi fwler dan psisi rtpnea. Selain itu, dengan perkembangan zaman, saat ini telah diciptakan gravity balance chair yang dirancang dengan mengadaptasi knsep pemberian psisi semi fwler. Pasien dengan kndisi eknmi menengah keatas dapat mempergunakan kursi khusus yang dibuat seperti psisi semi fwler saat tidur atau pun saat sesak menyerang. Gambar 5: Gravity balance chair

59 44 BAB V PENUTUP 5.1 Kesimpulan Pemberian psisi semi fwler pada pasien dengan gangguan kardipulmnal dapat efektif mengurangi perasaan sesak (dyspnea). Hal ini terlihat dari respn pasien pada saat penulis memberikan tindakan keperawatan dengan pemberian psisi semi fwler pada saat serangan sesak terjadi. Hal ini juga sesuai dengan penelitian yang dilakukan leh Kim (2004) dan Safitri & Andriyani bahwa pemberian psisi semi fwler dapat mengurangi sesak nafas pada pasien asma. Sedangkan dalam sebuah jurnal yang ditulis leh Dhwanit, Anjan, dan Nilam (2012) dikatakan bahwa pemberian psisi semi fwler pada pasien ARDS di ICU mampu menaikan tidal vlum dan ksigenasi ventilasi mekanik serta mengurangi FiO Saran Disarankan bagi peneliti selanjutnya agar dapat melakukan penelitian lebih lanjut mengenai faktr-faktr lain yang bisa mengurangi serangan sesak pada pasien dengan gangguan kardipulmnal. Hal ini tentu saja akan menjadi landasan ilmu pengetahuan bagi perawat untuk bisa menerapkan tindakan keperawatan tersebut saat memberikan asuhan keperawatan kepada pasien. Landasan ilmu keperawatan yang berkembang ini akan membuat kemajuan dalam pelayanan keperawatan di Indnesia.

60 45 Daftar Pustaka Brunner & Suddarth. (2002). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah. (edisi kedelapan), vlume 2. Jakarta : EGC Durman, Karel. (2011). Waspadalah! Jantung Anda Rusak. Cetakan pertama. Jakarta: Cerdas Sehat Firdaus, Isman, (2011). Buku Saku Jantung Dasar. Jakarta: Ghalia Indnesia Guytn and Hall. (2007). Textbk f Medical Physilgy. 7 th Saunders Cmpany ed. Philadelphia: W.B. Jyce. M. Black, (1997). Medical surgikal nursing : Clinical management fr Cntinuity f Care. Philadelphia: WB. Saunders cmpany. Marilyn. E. Denges. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan : Pedman Untuk Perencanaan dan pendkumentasian Perawatan Pasien.(edisi ketiga). Jakarta : EGC. Marulam. (2006). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Paul M. Paulman, Audrey A, Paulman, Taylr. (2010). Manual Diagnsis Klinik dalam 10 Menit, Edisi Kedua. Jakarta: Binarupa Aksara Publisher Perry & Ptter. (2005). Fundamental Keperawatan: Knsep, Prses, dan Praktik. Jakarta: EGC Price, Sylvia Andersn dan Lrraine MW. (2005). Patfisilgi Vl 1. ed 6. Jakarta : EGC Rilantn, Lily L. (2012). Penyakit Kardivaskuler: 5 Rahasia. Jakarta: Badan Penerbit Fakultas Kedkteran

61 46 Rbbins, Stanley C. (2007). Buku Ajar Patlgi Rbbins. (terjemahan). Jakarta: Penerbit EGC Safitri, R & Andriyani, A. (2011). Keefektifan pemberian psisi semi fwler terhadap penurunan sesak nafas pada pasien asama di ruang rawat inap kelas III RSUD dr. Mewardi Surakarta. GASTER, Vlume VIII, N.2. Diperleh dari pada 25 Juni 2013 Supadi, E., Nurachmah, & Mamnuah. (2008). Hubungan analisa psisi tidur semi fwler dengan kualitas tidur pada klien gagal jantung di RSU Banyumas Jawa Tengah. Jurnal Kebidanan dan Keperawatan, Vlume IV N.2 hal Diperleh dari pada 25 Juni 2013 NYHA Functinal Classificatin fr Cngestive Heart Failure. (2005). (diunduh pada tanggal 02 Juli 2013 pukul 03 pukul WIB) O Brien, Terrence. (2011). Cngestive Heart Failure. (diunduh pada tanggal 02 Juli 2013 pukul 03 pukul WIB)

62 Lampiran 1 Catatan Perkembangan Tn.A Nama klien : Tn.A (47 tahun) Nama Mahasiswa : Laila Hasanah Hari/ Tanggal Diagnsa Keperawatan Implementasi Evaluasi Jumat/ 24 Mei 2013 Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Perhatikan adanya penggunaan tt bantu nafas 2. Mengauskultasi bunyi nafas 3. Meninggikan psisi kepala dan memberikan psisi yang nyaman 4. Mengbservasi pla batuk dan karekteristik secret yang keluar 5. Memberikan terapi ksigen tambahan 6. Mengkaji TTV - Klien mengatakan sesak terlebih saat tidur berbaring - Klien nyaman tidur dengan dua bantal - TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 25 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-) - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (+) A: Pla nafas tidak efektif, masalah belum teratasi Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikardial 1. Mengkaji riwayat penyakit jantung sebelumnya 2. Mengauskultasi bunyi jantung 3. Mempalpasi nadi perifer 4. Mengkaji TTV 5. Mengkaji kndisi kulit P: - Berikan psisi semi fwler - Lanjutkan terapi ksigen dengan nasal kanul 3 tpm/l - Lihat hasil rntgen trak - Klien memiliki penyakit hipertensi dan tidak terkntrl - Klien baru kali ini dirawat dengan keluhan sesak memberat dan keadaan makin melemah - Klien perawatan hari ke 4

63 Lampiran 1 6. Mengkaji edema ekstremitas - TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Nadi mudah diraba, denyutan agak lemah - Edema di kedua ektremitas bawah - Derajat pitting edema 3 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) A: Masalah belum teratasi Intleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai ksigen dengan kebutuhan 1. Mengkaji TTV 2. Mengkaji kemampuan aktivitas yang dilakukan 3. Mengkaji respn kardipulmnal setelah aktivitas dilakukan P: - Mengbservasi TTV - Mengbservasi intake dan utput - Mengbservasi kndisi kulit - Pantau hasil Echcardigraphi - Klien mudah capek saat melakukan pekerjaan ringan - TD kiri berbaring 140/90 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 31 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Knjungtiva anemis (+) - Klien lebih banyak tidur A: Intleransi aktivitas terjadi P: - Mengbservasi TTV sebelum dan setelah aktivitas - Mengbservasi respn setelah aktivitas

64 Lampiran 1 - Memberikan latihan ROM bertahap Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (ukur minum dan urin) 4. Membantu mempertahankan psisi semi fwler 5. Mempalpasi abdmen 6. Membatasi pemasukan cairan ± 600 cc/hari - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/hari - Klien BAK sering - Klien BAB setiap hari - Bengkak masih ada - Intake (minum + Infus) sehari: 1680 cc, - Output urine: 1800 cc - BC: (-) 120 cc - Distensi abdmen (+) A: Masalah belum teratasi P: - Membuat jadwal pemasukan dan pengeluaran cairan - Mempertahankan tirah baring - Mengukur lingkar abdmen - Melakukan pemeriksaan shifting dullnes Sabtu/ 25 Mei 2013 Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Perhatikan adanya penggunaan tt bantu nafas 2. Mengauskultasi bunyi nafas 3. Meninggikan psisi kepala dan memberikan psisi yang nyaman 4. Mengbservasi pla batuk dan karekteristik secret yang keluar 5. Memberikan terapi ksigen tambahan - Klien mengatakan sesak terlebih saat tidur berbaring - Klien nyaman tidur dengan dua bantal - TD kiri berbaring 120/90 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 23 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-)

65 Lampiran 1 6. Mengkaji TTV 7. Mengkaji hasil rntgen trak - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (+) - Hasil rntgen traks: terdapat kardimegali Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikardial 1. Mengauskultasi bunyi jantung 2. Mempalpasi nadi perifer 3. Mengbservasi TTV 4. Mengbservasi edema ekstremitas 5. Memantau nilai hasil echcardigraphi A: Masalah belum teratasi P: - Berikan psisi semi fwler - Lanjutkan terapi ksigen dengan nasal kanul 3 tpm/l - Pantau status pernafasan per 8 jam - Klien mengatakan lemah - Klien mengatakan kadang sesak, namun tidak terlalu sering muncul - TD kiri berbaring 120/90 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Edema di kedua ektremitas - Derajat pitting edema CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) - Hasil echcardigraphi: terdapat penebalan katup mitral (stensis mitral) A: Masalah belum teratasi P: - Mengbservasi TTV - Mengbservasi intake dan utput - Mengbservasi kndisi kulit

66 Lampiran 1 Intleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai ksigen dengan kebutuhan Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengbservasi TTV 2. Mengbservasi respn kardipulmunal terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi penyebab kelemahan klien 4. Mengevaluasi tingkat intleransi aktivitas 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (Ukur minum dan urin) 4. Membantu psisi semi fwler 5. Mengukur lingkar perut dan mengkaji asites 6. Melakukan pemeriksaan shifting - Berklabrasi dalam pemberian terapi bat dan cairan - Pantau nilai Labratrium terbaru - Klien mengatakan masih mudah lelah - Klien mengatakan aktivitas dibantu keluarga pasien lain saat keluarganya tidak ada. - TD kiri berbaring 120/90 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 28 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak lemah - Knjungtiva anemis (+) - Klien hanya berbaring di tempat tidur dan aktivitas hanya tiduran atau duduk saja - Aktivitas klien dibantu keluarga A: Intleransi aktivitas terjadi P: - Mengbservasi TTV sebelum dan setelah aktivitas - Mengbservasi respn setelah aktivitas - Memberikan latihan ROM ekstremitas bawah - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Bengkak masih ada tapi tidak sebesar saat pertama kali masuk ke IGD - Intake sehari: 1320 cc - Output urine: 1400 cc - BC: (-) 80 cc

67 Lampiran 1 dullnes - Lingkar perut 90 cm - Shifting dullness (+) - Asites (+) - Derajat pitting edema pada ekstremitas bawah 3-2 A: Masalah belum teratasi Senin/ 27 Mei 2013 Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Perhatikan adanya penggunaan tt bantu nafas 2. Mengauskultasi bunyi nafas 3. Meninggikan psisi kepala dan memberikan psisi yang nyaman 4. Mengbservasi pla batuk dan karekteristik secret yang keluar 5. Memberikan terapi ksigen tambahan 6. Mengkaji TTV P: - Membuat jadwal pemasukan cairan - Mempertahankan tirah baring - Klabrasi pemberian diuretic - Klien mengatakan sesak berkurang, hanya pada malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur dengan psisi kepala ditinggikan (psisi semi fwler) - TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 21 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-) - Bunyi rnkhi sudah mulai berkurang - Batuk kering, secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (-) A: Masalah mulai teratasi P: - Berikan psisi semi fwler - Lanjutkan terapi ksigen dengan nasal kanul 3 tpm/l

68 Lampiran 1 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikardial Intleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai ksigen dengan kebutuhan 1. Mengauskultasi bunyi jantung 2. Mempalpasi nadi perifer 3. Mengbservasi TTV 4. Mengbservasi kndisi kulit 5. Mengbservasi edema ekstremitas 6. Mengbservasi intake dan utput 1. Mengbservasi TTV 2. Mengbservasi respn kardipulmunal terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi penyebab kelemahan klien 4. Mengevaluasi tingkat intleransi aktivitas - Pantau status pernafasan per 8 jam - Klien mengatakan mulai berasa memiliki tenaga lagi - TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Edema di kedua ektremitas berkurang - Derajat pitting edema CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) A: Masalah belum teratasi P: - Mengbservasi TTV - Mengbservasi intake dan utput - Berklabrasi memberikan terapi bat dan cairan - Klien mengatakan mulai berasa memiliki tenaga lagi - TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 25 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak lebih baik dari hari sebelumnya - Knjungtiva anemis (+) - Klien mendapat transfusi PRC 2 kantng ( 450 ml dan 430 ml) - Nilai Hb terakhir 8.3 mg/dl

69 Lampiran 1 A: Masalah belum teratasi Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (Ukur minum dan urin) 4. Membantu psisi semi fwler 5. Mempalpasi abdmen P: - Menganjurkan untuk membatasi aktivitas - Pantau hasil labratrium pst transfusi - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 1540 cc - Output urine: 1700 cc - BC: (-) 160 cc - Shifting dullness (+) - Asites (+) - Bengkak di kaki mulai berkurang - Distensi abdmen (+) A: Masalah teratasi sebagian Selasa/ 28 Mei 2013 Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Perhatikan adanya penggunaan tt bantu nafas 2. Mengauskultasi bunyi nafas 3. Meninggikan psisi kepala dan memberikan psisi yang nyaman 4. Mengbservasi pla batuk dan karekteristik secret yang keluar P: - Mempertahankan tirah baring - Klabrasi pemberian diuretic - Klien mengatakan sesak berkurang, hanya pada malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur dengan psisi kepala ditinggikan (psisi semi fwler) - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu

70 Lampiran 1 5. Memberikan terapi ksigen tambahan 6. Mengkaji TTV 35,5 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 21 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (+), wheezing (-) - Bunyi rnkhi minimal - Batuk (-) secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (-) Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikardial 1. Mengauskultasi bunyi jantung 2. Mempalpasi nadi perifer 3. Mengbservasi TTV 4. Mengbservasi edema ekstremitas 5. Mengbservasi intake dan utput 6. Memberikan klien istirahat 7. Mempsisikan kaki klien lebih tinggi saat klien duduk A: Masalah mulai teratasi P: - Berikan psisi semi fwler - Lanjutkan terapi ksigen dengan nasal kanul 3 tpm/l - Pantau status pernafasan per 8 jam - Klien mengatakan kndisinya makin membaik - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah minimal - Derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (-) A: Masalah teratasi sebagian P: - Mengbservasi TTV - Mengbservasi intake dan utput - Berklabrasi memberikan terapi bat dan cairan

71 Lampiran 1 Intleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai ksigen dengan kebutuhan 1. Mengbservasi TTV 2. Mengbservasi respn kardipulmunal terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi penyebab kelemahan klien 4. Mengevaluasi tingkat intleransi aktivitas 5. Melatih ROM bertahap hanya ekstremitas bawah 6. Menganjurkan klien menggunakan pispt untuk mengurangi aktivitas ke kamar mandi 7. Memantau hasil labratrium - Klien mengatakan kndisinya makin membaik - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 23 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 35,5 ºC - Klien tampak banyak berbicara dengan keluarga - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa sesak - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa bantuan rang lain - Hasil labratrium terbaru pst transfusi belum ada A: Intleransi aktivitas teratasi sebagian Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (Ukur minum dan urin) 4. Membantu psisi semi fwler 5. Mempalpasi abdmen P: - Menganjurkan untuk membatasi aktivitas - Pantau hasil labratrium pst transfusi, dengan target Hb minimum 9.0 mg/dl - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 1380 cc - Output urine: 2300 cc - BC: (-) 920 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Bengkak di kedua kaki minimal - Derajat pitting edema 2

72 Lampiran 1 - Distensi abdmen (+) A: Masalah mulai teratasi sebagian Rabu/ 29 Mei 2013 Pla nafas tidak efektif berhubungan dengan penurunan ekspansi paru 1. Mengkaji frekuensi, kedalaman pernafasan dan ekspansi dada. Perhatikan adanya penggunaan tt bantu nafas 2. Mengauskultasi bunyi nafas 3. Meninggikan psisi kepala dan memberikan psisi yang nyaman 4. Mengbservasi pla batuk dan karekteristik secret yang keluar 5. Memberikan terapi ksigen tambahan 6. Mengkaji TTV P: - Mempertahankan tirah baring - Lanjutkan terapi diuretik - Klien mengatakan sesak berkurang, hanya pada malam hari dan setelah dari kamar mandi saja - Klien nyaman tidur dengan psisi kepala ditinggikan (psisi semi fwler) - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 21 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 36,3 ºC - RR setelah pemberian psisi semi fwler: 21 x/menit - Bunyi nafas Vesikuler (+), rnkhi (-), wheezing (-) - Batuk (-) secret (-) - Penggunaan tt bantu pernafasan (-) A: Masalah teratasi Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas 1. Mengauskultasi bunyi jantung 2. Mempalpasi nadi perifer 3. Mengbservasi TTV 4. Mengbservasi edema ekstremitas 5. Mengbservasi intake dan utput P: - Berikan psisi semi fwler - Pantau status pernafasan per 8 jam - Klien mengatakan kndisinya masih sama seperti ini - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR

73 Lampiran 1 mikardial 6. Memberikan klien istirahat 21 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 36,3 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) A: Masalah belum teratasi Intleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan suplai ksigen dengan kebutuhan 1. Mengbservasi TTV 2. Mengbservasi respn kardipulmunal terhadap aktivitas 3. Mengevaluasi penyebab kelemahan klien 4. Mengevaluasi tingkat intleransi aktivitas 5. Melatih ROM bertahap hanya ekstremitas bawah 6. Menganjurkan klien menggunakan pispt untuk mengurangi aktivitas ke kamar mandi 7. Memantau hasil labratrium P: - Mengbservasi TTV - Mengbservasi intake dan utput - Berklabrasi memberikan terapi bat dan cairan - Direncanakan perasi perbaikan katup - Klien mengatakan lebih bertenaga dibanding kemarin - TD kiri berbaring 100/80 mmhg, nadi ( 80 x/menit), RR 21 x/menit (tanpa pemberian psisi semi fwler), suhu 36,3 ºC - Klien tampak banyak berbicara dengan keluarga - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa sesak - Klien mampu melakukan aktifitas ringan tanpa bantuan rang lain - Nilai Hb pst transfusi: 9.0 mg/dl sesuai dengan target yang diharapkan A: Masalah teratasi P: - Pantau keadaan umum klien secara berkala

74 Lampiran 1 Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (Ukur minum dan urin) 4. Membantu mempertahankan psisi semi fwler 5. Mempalpasi abdmen - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 840 cc - Output urine: 1900 cc - BC: (-) 300 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (-) A: Masalah belum teratasi Kamis/ 30 Mei 2013 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikardial 1. Mengauskultasi bunyi jantung 2. Mempalpasi nadi perifer 3. Mengbservasi TTV 4. Mengbservasi edema ekstremitas 5. Mengbservasi intake dan utput 6. Memberikan klien istirahat P: - Mempertahankan tirah baring - Lanjutkan terapi diuretic - Klien mengatakan kndisinya masih sama seperti ini - TD kiri berbaring 110/80 mmhg, nadi ( 84 x/menit), RR 20 x/menit, suhu 36 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) A: Masalah belum teratasi P: - Mengbservasi TTV

75 Lampiran 1 Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (Ukur minum dan urin) 4. Membantu mempertahankan psisi semi fwler 5. Mempalpasi abdmen - Mengbservasi intake dan utput - Berklabrasi memberikan terapi bat dan cairan - Direncanakan perasi perbaikan katup - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 600 cc - Output urine: 900 cc - BC: (-) 300 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (+) A: Masalah belum teratasi Jumat/ 31 Mei 2013 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikardial 1. Mengauskultasi bunyi jantung 2. Mempalpasi nadi perifer 3. Mengbservasi TTV 4. Mengbservasi edema ekstremitas 5. Mengbservasi intake dan utput 6. Memberikan klien istirahat P: - Mempertahankan tirah baring - Lanjutkan terapi diuretic - Klien mengatakan kndisinya lebih baik, sudah beraktivitas ke kamar mandi tanpa sesak - TD kiri berbaring 120/80 mmhg, nadi ( 78 x/menit), RR 22 x/menit, suhu 36 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+)

76 Lampiran 1 A: Masalah belum teratasi Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (Ukur minum dan urin) 4. Membantu mempertahankan psisi semi fwler 5. Mempalpasi abdmen P: - Mengbservasi TTV - Mengbservasi intake dan utput - Berklabrasi memberikan terapi bat dan cairan - Direncanakan perasi perbaikan katup awal Juni - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 820 cc - Output urine: 1400 cc - BC: (-) 580 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (-) A: Masalah belum teratasi Sabtu/ 01 Juni 2013 Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubahan kntraktilitas mikardial 1. Mengauskultasi bunyi jantung 2. Mempalpasi nadi perifer 3. Mengbservasi TTV 4. Mengbservasi edema ekstremitas 5. Mengbservasi intake dan utput 6. Memberikan klien istirahat P: - Mempertahankan tirah baring - Lanjutkan terapi diuretic - Klien mengatakan keluhan saat ini hanya bengkak saja - TD kiri berbaring 110/80 mmhg, nadi ( 82 x/menit), RR 20 x/menit, suhu 36 ºC - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat

77 Lampiran 1 Kelebihan vlume cairan berhubungan dengan penurunan curah jantung 1. Mengkaji haluaran urin 2. Mengkaji jumlah cairan yang masuk 3. Mencatat UMU (Ukur minum dan urin) 4. Membantu mempertahankan psisi semi fwler 5. Mempalpasi abdmen pitting edema: 2 - CRT > 2 - Bunyi Jantung S1 dan S2 (+), Gallp (-), murmur (+) A: Masalah belum teratasi P: - Mengbservasi TTV - Mengbservasi intake dan utput - Berklabrasi memberikan terapi bat dan cairan - Direncanakan perasi perbaikan katup awal Juni - Klien minum dibatasi hanya ± 600 cc/ hari - Intake sehari: 900 cc - Output urine: 1200 cc - BC: (-) 300 cc - Asites (+) - Shifting dullness (+) - Edema di kedua ektremitas bawah masih ada, derajat pitting edema: 2 - Distensi abdmen (-) A: Masalah belum teratasi P: - Mempertahankan tirah baring - Lanjutkan terapi diuretic

78 Lampiran 2 BIODATA PENULIS Nama Lengkap : Laila Hasanah Tempat Tanggal Lahir: Jakarta, 7 Mei 1988 Agama : Islam Fakultas : Ilmu Keperawatan NPM : Alamat : Jl.Pisangan Lama 3, RT 001/04 N.6, Jakarta Timur N.HP : [email protected] Riwayat Pendidikan PENDIDIKAN FORMAL TAHUN Fakultas Ilmu Keperawatan (Prgram Prfesi) Fakultas Ilmu Keperawatan (S1) SMAN 31 Jakarta SMPN 44 Jakarta SDN 05 Pagi Pisangan Timur TK Al-Abbasiyah Pisangan Timur