BAB I PENDAHULUAN. tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan

Transkripsi

1 1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. Sarana pelayanan kesehatan wajib menyediakan fasilitas yang diperlukan dalam rangka penyelenggaraan rekam medis. Penyimpanan rekam medis dan ringkasan pulang dilaksanakan oleh petugas yang ditunjuk oleh pimpinan sarana pelayanan kesehatan. (1) Berkas rekam medis merupakan milik sarana pelayanan kesehatan. Dengan demikian pimpinan sarana pelayanan kesehatan bertanggung jawab atas hilang, rusak, pemalsuan dan/atau penggunaan oleh orang atau badan yang tidak berhak terhadap rekam medis. Sedangkan isi rekam medis dalam bentuk ringkasan rekam medis merupakan milik pasien. Isi rekam medis dapat diberikan, dicatat, atau dicopy oleh pasien atau orang yang diberi kuasa atau atas persetujuan tertulis pasien atau keluarga pasien yang berhak untuk itu. (1) Menurut hasil wawancara dengan kepala Unit Rekam Medis RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang, terdapat beberapa kejadian Missfile pada rak filing yang segera dibenahi seketika saat petugas menemui kejadian Missfile tersebut. Tidak dilakukan pencatatan terhadap kejadian Missfile tersebut. Dari survey awal pada bulan April 2013,peneliti mengamati 10 kotak dari 600 kotak yang ada diruang filing. 10 kotak tersebut berisi 2720 DRM 1

2 2 dan ditemukan 73 kejadian Missfile dengan prosentase tingkat kejadian Missfile mencapai 2,6%. Melihat pentingnya peranan dokumen rekam medis ( DRM ) tersebut, peneliti tertarik untuk menghitung tingkat kejadian Missfile dan meneliti faktor-faktor penyebab kejadian Missfile Dokumen Rekam Medisyang disimpan pada rak filing di RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. Hal-hal yang diperkirakan dapat menjadi penyebab terjadinya Missfile di RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang antara lain, faktor Man (manusia) yang dalam penelitian ini adalah petugas rekam medis bagian filing, meliputi keterampilan, pengalaman, pemahaman, serta jumlah petugas filing. Faktor yang berikutnya adalah kesesuaian pelaksanaan pengelolaan dokumen rekam medis dengan prosedur tetap dan kebijakan rumah sakit pada bagian filing. B. Rumusan Masalah 1. Apa sajakah faktor penyebab kejadian Missfile di bagian filingrs Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang? 2. Berapakah tingkat kejadian Missfile di bagian filingrs Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang? C. Tujuan Penelitian 1. Tujuan Umum Menghitungtingkat kejadian Missfile dan menganalisisfaktor-faktor penyebab kejadian Missfile di RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang.

3 3 2. Tujuan Khusus a. Menghitung tingkat kejadian Missfile di bagian filing rekam medis RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. b. Mendeskripsikan kebijakan rumah sakit mengenai tata kelola sistem filing rekam medis di RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. c. Mendeskripsikan prosedur tetap penyimpanan dokumen rekam medis di filing RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. d. Mendeskripsikan petugas rekam medis di bagian filing RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. D. Manfaat Penelitian 1. Bagi Peneliti Menambah pengetahuan peneliti mengenai faktor penyebab kejadian Missfile dan tingkat kejadian Missfile di RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. 2. Bagi Akademik Hasil penelitian dapat dijadikan informasi untuk pengembangan ilmu dibidang rekam medis khususnya mengenai faktor-faktor penyebab kejadian Missfile. 3. Bagi Rumah Sakit Hasil penelitian dapat digunakan sebagai bahan evaluasi dan masukan kepada Unit Rekam Medis RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang untuk dapat lebih meminimalisir kejadian Missfile.

4 4 E. Lingkup Penelitian Ruang lingkup pada penelitian ini meliputi : 1. Lingkup Keilmuan Penelitian ini termasuk dalam lingkup ilmu Rekam Medis dan Informasi Kesehatan. 2. Lingkup Materi Materi yang diambil sebagai pedoman dalam penelitian ini adalah sistem pelayanan kesehatan. Khususnya sistem pengelolaan rekam medis pada bagian filing. 3. Lingkup Objek Objek dalam penelitian ini adalah dokumen rekam medis aktif, petugas bagian filing, dan pelaksanaan tata kelola bagian filing RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. 4. Lingkup Lokasi Lokasi yang diambil untuk penelitian ini adalah Unit Rekam Medis bagian filing RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang. 5. Lingkup Metode Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif dengan menggunakan metode observasi dan wawancara, melalui pendekatan cross sectional. 6. Lingkup Waktu Waktu penelitian dilakukan pada Juli 2013.

5 5 F. Keaslian Penelitian Nama Tahun No. Peneliti Penelitian 1. Sellyana Rista Suwardani (2) Judul Penelitian Hasil Penelitian Persamaan Perbedaan 2010 Analisis Faktorfaktor Penyebab Kejadian Missfile Dokumen Rekam Medis Rawat Inap Ditinjau dari Aspek 5 M ( Man, Matherials, Machines, Methods, Money ) pada Sistem Penjajaran Terminal Digit Filing di RS Bhayangkara Semarang Adanya kejadian Missfile dengan prosentase 3,42 % diakibatkan oleh beberapa faktor yang termasuk dalam aspek sumber daya 5M yang meliputi Man, Money, Matherial, Methods, Machines. Membahas mengenai faktor faktor yang menyebabkan terjadinya Missfile Dokumen Rekam Medis dan samasama menghitung prosentase tingkat kejadian Missfile. Memfokuskan pada penyebab kejadian Missfile Dokumen Rekam Medis rawat inap dengan melakukan tinjauan berdasarkan aspek 5M. 2. Sriyati (3) 2005 Tinjauan Sistem Pengelolaan Di Bagian Filing untuk Keamanan Fisik Dokumen Rekam Medis RST DR. Soedjono Magelang Periode Maret 2005 a. Tingkat kejadian Missfile sebesar 0,39%. b. Sistem penomoran Dokumen Rekam Medis masih mengacu pada sistem penomoran keluarga (Family Numbering) padahal menurut protap seharusnya sudah diterapkan sistem UNS. Melakukan tinjauan terhadap sistem pengelolaan bagian filing pada unit rekam medis dan samasama menghitung prosentase tingkat kejadian Missfile. Tinjauan yang dilakukan terhadap sistem pengelolaan bagian filing unit rekam medis difokuskan pada keamanan fisik Dokumen Rekam Medis.

6 6 BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. Rekam Medis Rekam medis berarti rekaman mengenai hasil pengobatan terhadap pasien; sedangkan rekam kesehatan yaitu rekaman mengenai kesehatan pasien. (4) Rekam Medis adalah berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien. (1) Sedangkan menurut Huffman EK, Rekam Medis adalah : rekaman atau catatan mengenai siapa, apa, mengapa, bilamana, dan bagaimana pelayanan yang diberikan kepada pasien selama masa perawatan yang memuat pengetahuan mengenai pasien dan pelayanan yang diperolehnya serta memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, membenarkan diagnosis & pengobatan serta merekam hasilnya. Pengertian yang terkandung dalam definisi tersebut, dikatakan Rekam Medis bila: 1. Berisi keterangan dan catatan serta rekaman tentang pasien secara lengkap meliputi identitas pribadi, sosial dan semua keterangan lainnya yang menjelaskan tentang pasien tersebut. Catatan yaitu hasil tulisan tentang sesuatu untuk diingat yang dilakukan pada media pencatatan yaitu formulir. Rekaman yaitu segala sesuatu yang direkam (cetakan, gambar, foto, suara) untuk dapat dibaca, dilihat, didengar kembali dalam suatu media rekaman. 6

7 7 2. Isi keterangan dan catatan tersebut meliputi: a. Identitas siapa yang melayani dan siapa yang dilayani, b. Pelayanan apa saja yang dilakukan atau diberikan kepada pasien, c. Alasan mengapa pelayanan tersebut diberikan, atau sering disebut dengan indikasi medis, d. Bilamana pelayanan tersebut diberikan yang menunjukkan waktu (tanggal, jam dan menit), e. Bagaimana proses pelayanan tersebut diberikan kepada pasien. 3. Selama masa perawatan, mengandung pengertian bahwa data dan informasi rekam medis pasien tertentu harus dapat dibaca oleh yang berhak dari waktu ke waktu dan dari tempat ke tempat lain (sebagai alat komunikasi yang berkesinambungan). 4. Memuat informasi yang cukup untuk menemukenali (mengidentifikasi) pasien, berarti informasi yang terkandung dalam rekam medis harus dapat ditemukan kembali ketika pasien tersebut datang untuk berobat pada kunjungan - kunjungan berikutnya. 5. Membenarkan diagnosis dan pengobatan, berarti data dan informasi dalam rekam medis dapat digunakan untuk menilai proses dan hasil pelayanan klinis guna memperoleh kebenaran ilmiah dan hukum. 6. Merekam hasilnya, berarti rekam medis harus dapat didokumentasikan sedemikian rupa sehingga hasil rekamannya dapat digunakan untuk berbagai keperluan pelayanan dan pengelolaan pasien. (5)

8 8 B. Isi Rekam Medis 1. Isi rekam medis untuk pasien rawat jalan pada sarana pelayanan kesehatan sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan/atau tindakan; h. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien; i. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram Poliklinik; dan j. Persetujuan tindakan bila diperlukan 2. Isi rekam medis untuk pasien rawat inap dan perawatan satu hari sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Tanggal dan waktu; c. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; e. Diagnosis; f. Rencana penatalaksanaan; g. Pengobatan dan/atau tindakan; h. Persetujuan tindakan bila diperlukan;

9 9 i. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan; j. Ringkasan pulang (discharge summary); k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan kesehatan; l. Pelayanan lain yang diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu; dan m. Untuk pasien kasus gigi dilengkapi dengan odontogram Poliklinik. 3. Isi rekam medis untuk pasien gawat darurat, sekurang-kurangnya memuat : a. Identitas pasien; b. Kondisi saat pasien tiba di sarana pelayanan kesehatan; c. Identitas pengantar pasien; d. Tanggal dan waktu; e. Hasil anamnesis, mencakup sekurang-kurangnya keluhan dan riwayat penyakit; f. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medik; g. Diagnosis; h. Pengobatan dan/atau tindakan; i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana tindak lanjut; j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi, atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan pelayanan; k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana pelayanan kesehatan lain; dan l. Pelayanan lain yang telah diberikan kepada pasien.

10 10 4. Isi rekam medis pasien dalam keadaan bencana, selain memenuhi ketentuan sebagaimana dimaksud untuk pasien gawat darurat ditambah dengan : a. Jenis bencana dan lokasi dimana pasien ditemukan; b. Kategori kegawatan dan nomor pasien bencana masal; c. Identitas yang menemukan pasien. 5. Isi rekam medis untuk pelayanan dokter spesialis dan dokter gigi spesialis dapat dikembangkan sesuai dengan kebutuhan. (1) C. Filing 1. Tugas Pokok a. Menyimpan dokumen rekam medis dengan metode tertentu sesuai dengan kebijakan penyimpanan dokumen rekam medis. b. Mengambil kembali dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan. c. Meretensi dokumen rekam medis sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan sarana pelayanan kesehatan. d. Memisahkan penyimpanan dokumen rekam medis in-aktif dari dokumen rekam medis aktif. e. Membantu dalam penilaian nilai guna rekam medis. f. Menyimpan dokumen rekam medis yang diabadikan. g. Membantu dalam pelaksanaan pemusnahan formulir rekam medis. h. Menghitung tingkat kehilangan dokumen rekam medis. 2. Peran Fungsi a. Sebagai penyedia dokumen rekam medis untuk berbagai keperluan.

11 11 b. Sebagai pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap kerahasiaan isi data rekam medis. c. Sebagai pelindung arsip-arsip dokumen rekam medis terhadap bahaya kerusakan fisik, bahaya kimiawi, bahaya biologi, dan bahaya pencurian. Dokumen rekam medis harus dikelola dan dilindungi sehingga aman dan tetap terjaga kerahasiaannya. (5) D. Sistem Penomoran Yang Baik Sistem pemberian nomor rekam medis yang dianjurkan untuk digunakan adalah Sistem Unit ( Unit Numbering System ). Ada beberapa kelebihan yaitu : 1. Hanya ada satu nomor rekam medis dan satu dokumen rekam medis untuk setiap pasien. 2. Dokumen rekam medis dengan informasi yang berkesinambungan dapat memberikan informasi mengenai riwayat penyakit dan pengobatan yang tepat serta lengkap kepada tenaga kesehatan dan manajemen. 3. Tidak menambah beban kerja petugas untuk mencari dan mengumpulkan rekam medis seorang pasien yang terpisah-pisah dalam sistem seri. 4. Tidak menambah beban kerja petugas untuk mengambil dokumen rekam medis lama kemudian disimpan ke nomor baru dalam sistem seri unit. (6) E. Sistem Penyimpanan Dokumen Rekam Medis Yang Baik Sistem penyimpanan dokumen rekam medis yang baik adalah sistem penyimpanan secara Sentralilasi. Meskipun demikian, pada pelaksanaannya

12 12 tergantung pada situasi dan kondisi sarana pelayanan kesehatan yang bersangkutan.sistem penyimpanan sentralisasimerupakan penyimpanan dokumen rekam medis secara sentral / terpusat yaitu dengan cara menyatukan formulir-formulir rekam medis seorang pasien ke dalam satu kesatuan folder. Keuntungan sistem penyimpanan sentralisasi : 1. Data dan informasi hasil pelayanan dapat berkesinambungan. 2. Meminimalisir terjadinya duplikasi dalam pemeliharaan dan penyimpanan rekam medis. 3. Mengurangi jumlah biaya untuk peralatan dan penyimpanan 4. Meringankan beban kerja petugas. (6) F. Sistem PenjajaranDokumen Rekam Medisyang baik Sistem penjajaran dokumen rekam medis yang dianjurkan adalah Terminal Digit Filing (TDF). TDF merupakan sistem penjajaran dengan menggunakan metode penomoran angka akhir dimana dokumen rekam medis disejajarkan berdasarkan urutan nomor rekam medis pada 2 angka kelompok akhir. Angka Ketiga (tertiary digits) Angka Kedua (secondary digits) Angka Pertama (primary digits) Pada saat menyimpan, petugas harus melihat angka-angka pertama dan membawa rekam medis tersebut ke daerah rak penyimpanan untuk kelompok angka-angka pertama yang bersangkutan. Pada kelompok angka pertama ini dokumen rekam medis disesuaikan urutan letaknya menurut

13 13 angka kedua, kemudian rekam medis disimpan di dalam urutan sesuai dengan kelompok angka ketiga, sehingga dalam setiap kelompok penyimpanan nomor-nomor pada kelompok angka ketigalah (tertiary digits) yang selalu berlainan. Kelebihan metode Terminal Digit Filing yaitu : 1. Petugas-petugas penyimpanan tidak akan terpaksa berdesak-desakkan pada satu tempat dimana rekam medis tersimpan. 2. Petugas-petugas dapat diserahi tanggung jawab untuk sejumlah section tertentu. 3. Pekerjaan akan terbagi rata mengingat setiap petugas rata-rata mengerjakan jumlah rekam medis yang hampir sama setiap harinya untuk setiap section sehingga mudah mengingat letak dokumen rekam medis. 4. Penambahan jumlah dokumen rekam medis selalu tersebar secara merata ke 100 kelompok (section) di dalam rak penyimpanan. 5. Jumlah rekam medis untuk setiap section terkontrol dan bisa dihindarkan timbulnya rak-rak kosong. 6. Dengan terkontrolnya jumlah rekam medis, membantu memudahkan perencanaan peralatan penyimpanan (jumlah rak). 7. Dokumen rekam medis yang tidak aktif dapat diambil dari rak penyimpanan dari setiap section, pada saat ditambahnya rekam medis baru di section tersebut. 8. Kekeliruan menyimpan (Missfile ) dapat dicegah, karena petugas penyimpanan hanya memperhatikan 2 angka saja dalam memasukkan

14 14 dokumen rekam medis ke dalam rak, sehingga jarang terjadi kekeliruan membaca angka. (6) G. Pengendalian Dokumen Rekam Medis Dokumen rekam medis yang telah disimpan pada rak filing, sewaktuwaktu akan diambil kembali guna keperluan tertentu. Oleh karena itu agar dokumen rekam medis yang keluar dari rak filing dapat dikendalikan sehingga mudah diketahui keberadaan dan penggunaannya, maka setiap pengambilan dokumen rekam medis harus disisipi Tracer. Tracer atau kartu petunjuk keluar (out guide) merupakan kartu yang digunakan untuk pengganti dokumen rekam medis yang keluar dari rak file. Setiap dokumen rekam medis yang diambil, pada tracer harus dicatat : 1. Nomor rekam medis 2. Tanggal pengambilan / peminjaman 3. Nama penerima / peminjam 4. Tujuan peminjaman 5. Dimana dokumen dipinjam (unit pelayanan apa) 6. Digunakan oleh 7. No. Surat ijin (bila diperlukan) Setelah dilakukan pencatatan pada tracer, tracer diselipkan diantara dokumen rekam medis yang akan diambil dengan nomor rekam medis tampak diluar. Selanjutnya dokumen rekam medis yang diperlukan dapat diambil. Dengan demikian maka dokumen rekam medis yang sedang digunakan (keluar dari rak) dapat diketahui digunakan untuk keperluan apa, siapa penggunanya, dan mulai kapan digunakan. Tracer juga dapat

15 15 membantu mempermudah petugas ketika akan mengembalikan dokumen rekam medis ke dalam rak filing. (6) H. Pencegahan Salah Letak Dokumen Rekam Medis Pencegahan salah letak dapat diminimalisir dengan pemberian kode warna. Pemberian kode warna dapat dilakukan pada metode penomoran angka akhir dan metode penomoran angka tengah, dengan cara memberi warna pada 2 angka kelompok akhir untuk TDF dan 2 angka kelompok tengah pada MDF. Kode warna yang dimaksud adalah setiap angka diberi tanda warna tertentu seperti : Angka Warna 1 Ungu 2 Kuning 3 Hijau Tua 4 Oranye 5 Biru Muda 6 Coklat 7 Kemerahan 8 Hijau Muda 9 Merah 0 Biru Tua Warna-warna tersebut ditempelkan dibawah nomor rekam medis yang bersangkutan. (6) I. Faktor Faktor Penyebab Kejadian Missfile Dalam penyimpanan dokumen rekam medis di rumah sakit sering terjadi Missfile yaitu dokumen rekam medis tidak berada pada section yang seharusnya. Hal ini dipengaruhi oleh beberapa faktor yaitu :

16 16 1. Man (manusia) Faktor terpenting dari suatu pelaksanaan sistem untuk mencapai pelayanan kesehatan yang optimal adalah manusia. Dalam penyimpanan dokumen rekam medis sumber daya manusia adalah faktor yang sangat penting. Semua petugas harus mempunyai kesempatan untuk mengikuti pendidikan berkelanjutan yang berguna untuk meningkatkan ilmu pengetahuan tentang rekam medis. Kejadian Missfile dapat terjadi akibat dari faktor manusia diantaranya : a. Tingkat pendidikan petugas, tingkat pendidikan petugas filing rumah sakit sangat berpengaruh terhadap tingkat kejadian Missfile. Semakin tinggi pendidikan petugas maka makin rendah angka kejadian Missfile, tetapi apabila pendidikan petugas filing rendah maka angka kejadian Missfile akan semakin tinggi. b. Faktor beban kerja, faktor beban kerja sangat mempengaruhi tingkat kejadian Missfile, semakin tinggi beban kerja petugas filing maka angka kejadian Missfile semakin tinggi begitu pula sebaliknya, semakin rendah beban kerja petugas maka angka kejadian Missfile semakin kecil. 2. Money (keuangan) Dana adalah salah satu hal yang paling berperan untuk mencapai pelaksanaan suatu sistem di rumah sakit agar tercipta pelayanan yang baik dan cepat sesuai dengan yang diharapkan pasien. Apabila dana rumah sakit tidak memenuhi dalam pengadaan peralatan pendukung maka tingkat kejadianmissfile semakin tinggi, begitu pula sebalikya.

17 17 3. Material (bahan) Bahan adalah suatu produk atau fasilitas yang digunakan untuk menunjang tujuan dalam pelaksanaan sitem pelayanan kesehatan yang dibutuhkan rumah sakit. Apabila bahan tidak memenuhi persyaratan maka tingkat kejadian Missfile semakin tinggi. 4. Methods (metode) Metode yang tepat dapat sangat membantu tugas-tugas seorang petugas filing, sehingga akan lebih cepat dalam pelaksanaan sistem pelayanan yang ada dirumah sakit. Beberapa hal yang ada pada metode adalah : a. Sistem penyimpanan yang digunakan adalah sistem penyimpanan sentralisasi dan desentralisasi. b. Sitem penomoran yang digunakan adalah SNF (serial numberingsystem), UNS ( unit numbering system), SUNS (serial unitnumbering system). c. Sistem penjajaran yang digunakan adalah SNF (straightnumerical filling), TDF (terminal digit filing), MDF (middle digitfiling). d. Dalam penyimpanan dokumen rekam medisnya menggunakan kode warna atau tidak. e. Dalam ruang filing menggunakan tracer atau tidak. 5. Machine (peralatan) Alat yang digunakan manusia untuk melakukan suatu pekerjaan agar lebih cepat selesai dan sebagai penunjang pelaksanaan sistem pelayanan kesehatan yang ada dirumah sakit yang diantaranya adalah

18 18 komputer (yang digunakan untuk membantu dalam pencarian dokumen). (7) J. Perbedaan dan Persamaan Gender Berdasarkan Sosioemosional Prestasi Meskipun perempuan sudah membuat kemajuan yang pesat dalam pencapaian status yang tinggi di berbagai bidang, mereka masih kurang memiliki perwakilan di bidang teknologi, matematika, dan sains (Wigfield dkk, 2006). Meskipun begitu, beberapa pengukuran perilaku yang berhubungan dengan prestasi tidak menunjukkan adanya perbedaan gender. Sebagai contoh, laki-laki dan perempuan menunjukkan persistensi tugas yang sama kuat. (12) K. Motivasi Pada umumnya dibedakan antara motivasi yang intrinsik dan yang ekstrinsik. 1. Motivasi intrinsik berarti bahwa sesuatu perbuatan memang diinginkan karena seseorang senang melakukannya. Motivasi intrinsik datang dari dalam diri orang itu sendiri. Orang tersebut senang melakukan perbuatan itu demi perbuatan itu sendiri. 2. Motivasi ekstrinsik berarti bahwa sesuatu perbuatan dilakukan atas dasar dorongan atau paksaan dari luar Bila motivasi telah berubah menjadi motivasi intrinsik maka orang sudah menjadi begitu bermotivasi sehingga tiada rintangan yang akan menghambatnya untuk melakukan perbuatan tersebut. (13)

19 19 L. Prosedur Pelayanan Prosedur mutu merupakan suatu gambaran umum untuk karyawan mengenai langkah-langkah kerja (sistem mekanisme dan tata kerja internal) yang harus dilakukan, yang dipakai sebagai pegangan bila terjadi perubahan staf dan dapat digunakan untuk menilai efektifitas suatu sistem. 1. Fungsi Standar Prosedur Operasional Dilihat dari fungsinya suatu prosedur berfungsi sebagai berikut : a. Membentuk sistem kerja dan aliran kerja yang teratur, sistematis, dan dapat dipertanggungjawabkan b. Menggambarkan bagaimana tujuan pekerjaan dilaksanakan sesuai dengan kebijakan dan peraturan yang berlaku c. Menjelaskan bagaimana proses pelaksanaan kegiatan berlangsung d. Sebagai sarana tata urutan dan pelaksanaan dan pengadministrasian pekerjaan harian sebagaimana metode yang ditetapkan e. Menjamin konsistensi dan proses kerja yang sistematik f. Menetapkan hubungan timbal balik antar satuan kerja. (17) 2. Suatu prosedur yang baik memenuhi persyaratan sebagai berikut : a. Penyusunannya diawali dengan identifikasi kebutuhan terhadap sub-sub topik yang dipilih terutama yang rawan terjadinya kesalahan prosedur atau kegiatan-kegiatan yang dijumpai adanya ketidakjelasan wewenang dan tanggungjawab. b. Ditulis oleh yang melakukan, dimaksudkan untuk mengurangi kemungkinan kesalahan prosedur.

20 20 c. Komitmen terhadap prosedur. Bila prosedur sudah ditulis, harus ditaati untuk dilaksanakan. d. Dicatat dan ditanggapi. Bila dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan pelaksanaannya, petugas yang bersangkutan harus mencatat dan memberi tanggapan. e. Penulisan prosedur harus jelas, ringkas, dan dapat dilakukan. (8) f. Penyusunan prosedur dilakukan dengan memperhatikan kedudukan, tupoksi, dan uraian tugas dari unit kerja yang bersangkutan. g. Dilampiri dengan flow-chart (diagram alur) dengan mengggunakan simbol-simbol yang menggambarkan urutan langklah kerja, aliran dokumen, tahapan mekanisme, serta waku kegiatan dari suatu kegiatan yang dibuat prosedur. (17) 3. Prinsip dasar dalam penyusunan SOP a. Penyusunan SOP harus mengacu pada tupoksi serta alur dokumen b. Prosedur kerja menjadi tanggung jawab semua anggota organisai c. Fungsi dan aktivitas dikendalikan oleh prosedur, sehingga perlu dikembangkan diagram alur dari kegiatan organisasi d. SOP didasarkan atas kebijakan yang berlaku e. SOP dikoordinasikan untuk mengurangi kemungkinan terjadinya kesalahan / penyimpangan f. SOP tidak terlalu rinci g. SOP dibuat sesederhana mungkin h. SOP tidak tumpang tindih, bertentangan atau duplikasi dengan prosedur lain

21 21 i. SOP ditinjau ulang secara periodik dan dikembangkan sesuai kebutuhan. M. Standar Pelayanan Kesehatan Menurut salah satu pakar mutu pelayanan kesehatan, standar terdiri dari tiga elemen standar yang terdiri dari : 1. Standar Struktur Standar struktur terdiri meliputi sumber daya manusia, sumber daya fisik, sumber daya keuangan dan fasilitas pelayanan kesehatan lainnya serta sumber daya informasi yang digunakan untuk menjalankan suatu program/kegiatan. 2. Standar Proses Standar proses merupakan kegiatan yang dilakukan oleh petugas terhadap produk/jasa pelayanan yang dilakukan dari awal sampai dengan akhir kegiatan dengan menggunakan struktur tersebut sehingga mencapai hasil yang diharapkan. 3. Standar Hasil / Luaran Standar hasil / luaran merupakan hasil akhir kegiatan dalam arti perubahan yang terjadi akibat proses tersebut termasuk didalamnya dimensi mutu dipandang dari sudut customer, provider dan manajemen. (8)

22 22 N. Kerangka Teori Sistem Penomoran Sistem Penyimpanan Sistem Penjajaran Pengelolaan Dokumen Rekam Medis Mutu Pelayanan Rekam Medis Aspek Sumber daya : 5M Man Money Matherial Methods Machines O. Kerangka Konsep Kebijakan Manajemen Rumah Sakit Kejadian Missfile Prosedur Tetap Rumah Sakit Pengelolaan Dokumen Rekam Medis di filing Petugas Rekam Medis di filing Ketepatan penjajaran Dokumen Rekam Medis

23 23 BAB III METODE PENELITIAN A. Jenis Penelitian Penelitian ini menggunakan jenis penelitian deskriptif yaitu menggambarkan objek yang diteliti secara langsung dengan menggunakan metode observasi dan wawancara, melalui pendekatan cross sectional dimana pendekatan ini dilakukan dengan melihat kondisi pada saat pelaksanaan penelitian, yang dapat dilakukan sewaktu-waktu. B. Variabel Penelitian Variabel yang digunakan dalam penelitian ini adalah : 1. Kebijakan Manajemen pelayanan rekam medis 2. Prosedur tetap pelayanan rekam medis bagian filing 3. Petugas rekam medis difiling 4. Pelaksanaan pengelolaan bagian filing 5. Kejadian Missfile 6. Ketepatan penjajaran DRM C. Definisi Operasional No. Variabel Penelitian Definisi Operasional 1 Kebijakan Manajemen Pernyataan sebagai garis pedoman untuk manajemen dalam usaha mencapai sasaran (4) yang ditetapkan dan disahkan oleh kepala Rumah sakit 23

24 24 Prosedur tetap pelayanan 2 rekam medis bagian filing Petugas Rekam Medis di 3 filing Pelaksanaan Pengelolaan 4 Rekam Medis bagian filing 5 Kejadian Missfile Urutan kegiatan rekam medis bagian filingyang ditetapkan oleh kepala unit rekam medis dan disahkan oleh kepala Rumah Sakit untuk menjamin penanganan secara seragam terhadap kegiatan yang terjadi berulang-ulang Faktor penyebab kejadian Missfile yang disebabkan oleh faktor manusia (Usia, Jenis Kelamin, Tingkat Pendidikan, Lama bekerja, dan pengetahuan petugas terhadap pengelolaan rekam medis bagian filing) Pelaksanaan pengelolaan dokumen rekam medis pada bagian filing oleh petugas, yang meliputi pelaksanaan pengelolaan sistem penyimpanan, sistem penomoran, sistem penjajaran. Penjajaran dokumen rekam medis yang salah letak pada setiap kotak di rak penyimpanan 1. Rata-rata kejadian Missfile per kotak Pada saat penelitian. 2. Prosentase rata-rata dokumen Missfile Pada saat penelitian 6 Ketepatan penjajaran DRM Penjajaran dokumen rekam medis secara tepat pada tiap-tiap kotak di rak filing, yang berada ditempat seharusnya.

25 25 D. Populasi dan Sampel 1. Populasi Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas : obyek/subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari dan kemudian ditarik kesimpulannya. (9) Dalam penelitian ini populasinya adalah dokumen rekam medis pada 600 kotak di rak filing. 2. Sampel Sampel adalah bagian dari jumlah dan karakteristik yang dimiliki oleh populasi. Kesimpulan hasil yang dipelajari pada sampel akan dapat diberlakukan untuk populasi. (9) Dalam penelitian ini peneliti mengambil sampel secara acak sederhana (simple random sampling) dengan mengundi anggota populasi menggunakan teknik undian (lottery technique) sebanyak 600 kotak anggota populasi. Jumlah sampel untuk populasi kecil atau lebih kecil dari ditetapkan dengan menggunakan rumus sebagai berikut : (10) Keterangan : n = Jumlah sampel N = Jumlah populasi = 600 kotak d 2 = Presisi (ditetapkan 10% dengan tingkat kepercayaan 95%)

26 26 Berdasarkan rumus tersebut diperoleh jumlah sampel sebagai berikut: E. Instrumen Penelitian Untuk memperoleh data yang dibutuhkan dalam penelitian ini peneliti menggunakan pedoman wawancara dan pedoman observasi sebagai berikut : 1. Pedoman Wawancara Tanya jawab yang dilakukan oleh peneliti secara langsung kepada responden yang merupakan petugas filing, dengan tujuan memperoleh informasi mengenai pemahaman petugas terkait dengan sistem penomoran, sistem penyimpanan, sistem penjajaran, dan pemberian kode warna pada dokumen rekam medis. 2. Pedoman Observasi Peneliti melakukan pengamatan secara langsung terhadap objek yang diteliti dengan tujuan mengetahui jumlah kejadian Missfile dokumen rekam medis, memperoleh informasi mengenai kebijakan manajemen rumah sakit dan prosedur tetap rumah sakit pada sistem pengelolaan dokumen rekam medis, serta mengetahui pelaksanaan pengelolaannya. F. Pengumpulan Data Pada penelitian ini peneliti menggunakan metode wawancara dan observasi. Wawancara merupakan kegiatan tanya jawab yang dilakukan secara langsung kepada responden mengenai sistem pengelolaan

27 27 dokumen rekam medis di bagian filing. Sedangkan obervasi dilakukan dengan meneliti objek teliti secara langsung mengenai Kebijakan Manajemen pelayanan rekam medis, Prosedur tetap pelayanan rekam medis bagian filing, Petugas rekam medis bagian filing, serta pelaksanaan pengelolaan bagian filing. Data yang diambil berupa data primer dan data sekunder. Data primer didapatkan oleh peneliti secara langsung dari pengamatan lapangan yaitu mengenai faktor manusia (Usia, Jenis Kelamin, Tingkat Pendidikan, Lama bekerja, dan pemahaman petugas terhadap pengelolaan rekam medis bagian filing), jumlah kejadian Missfile pada rak filing, dan pelaksanaan pengelolaan dokumen rekam medis pada bagian filing oleh petugas yang meliputi pelaksanaan pengelolaan sistem penyimpanan, sistem penomoran, sistem penjajaran. Sedangkan data sekunder didapatkan oleh peneliti dari data yang sudah disediakan oleh rumah sakit, yaitu kebijakan manajemen rumah sakit dan prosedur tetap rumah sakit mengenai sistem pengelolaan dokumen rekam medis. G. Pengolahan Data 1. Pengumpulan Data Melakukan pengumpulan data dari wawancara dan observasi. 2. Editing Kegiatan meneliti atau mengoreksi data yang telah terkumpul dari hasil wawancara dan observasi guna mengetahui penyebab kejadian Missfile, dan mengetahui jumlah kejadian Missfile

28 28 3. Penyajian Data Menyimpulkan hasil penelitian menjadi bentuk yang lebih informatif sesuai dengan hasil pengamatan. H. Analisa Data 1. Melakukan survei awal pada 10 kotak dari 600 kotak yang ada diruang filing. Menghitung tingkat kejadian Missfile, dengan rumus sebagai berikut : Dokumen Missfile pada kotak yang diteliti X = x 100% Dokumen pada kotak yang diteliti 73 = x 100% 2720 = 0,026 x 100% = 2,6 % 2. Membandingkan antara teori dengan hasil pengamatan untuk kemudian dapat diambil kesimpulan.

29 29 BAB IV HASIL PENGAMATAN DAN PEMBAHASAN A. Profil RS. Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang didirikan pada tahun 1948, gagasan untuk mendirikan Rumah Sakit ini oleh pekerja Zending (Yayasan) di Semarang, yaitu Dr. N. G je Jong dan Drs. P. H. Van Eyk, dan akhirnya setelah zaman penjajahan selesai, yayasan ini menjadi YAKKUM (Yayasan Kristen Untuk Kesehatan Umum). Saat ini Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang telah memiliki 180 tempat tidur. Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. CiptoSemarang disesuaikan dengan Rumah Sakit pemerintah terutama tipe C, dimana menggunakan bentuk, susunan serta hubungan antara bagian-bagian atau sub-sub bagian dari berbagai bidang. 1. Letak Geografis RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang berlokasi di jalan Dr. Cipto No. 50 Semarang, Kelurahan Bungangan Kecamatan Semarang Timur, dengan luas gedung 5008 m 2 di atas tanah seluas m Status Kepemilikan dan Kelembagaan Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. CiptoSemarang merupakan rumah sakit milik swasta / YAKKUM (Yayasan Kristen untuk Kesehatan Umum). 29

30 30 3. Organisasi dan Tata Laksana a. Organisasi dan tata laksana RS Panti Wilasa Dr. CiptoSemarang terdiri dari : 1) Pengurus Yakkum 2) Komite Tehnik Setempat, Direktur dan Komite Medik 3) Wakil Direktur Pelayanan membawakan : a) Koordinator kepala bidang /Instalasi Pelayanan (1) Kepala Bidang Pelayanan Medik (2) Kepala Bidang Keperawatan (3) Kepala Instalasi Gawat Darurat (4) Kepala Instalasi Rawat Intensive (5) Kepala Instalasi Bedah Sentral (6) Kepala Instalasi Rawat Bersalin (7) Kepala Instalasi Rawat Inap (8) Kepala Instalasi Rawat Jalan b) Koordinator Kepala Instalasi Penunjang (1) Kepala instalasi Pem. Sarana (2) Kepala instalasi Farmasi (3) Kepala instalasi Laboratorium (4) Kepala instalasi Radiologi (5) Kepala instalasi Rehab. Medik (6) Kepala instalasi Gizi (7) Kepala instalasi Rekam Medik (8) Kepala instalasi Sanitasi (9) Kepala Bagian S.P.I

31 31 c) Koordinator Kepala Bagian Keuangan (1) Kepala Bagian Keuangan (2) Kepala Bagian Akuntansi (3) Kepala Bagian P.D.E d) Koordinator Kepala Bagian Umum (1) Kepala Bagian S.D.M (2) Kepala Bagian Tata Usaha (3) Kepala Bagian Rumah Tangga (4) Kepala Bagian Pastoral (5) Kepala Bagian U.P.K.M (6) Kepala Bagian Litbang (7) Kepala Bagian Marketing & Humas 4. Visi, Misi dan Motto RS Panti Wilasa Dr. CiptoSemarang a. Visi 1) Rumah Sakit bermutu sebagai rumah sakit yang mampu memberikan pelayanan kesehatan sesuai standart pelayanan medis keperawatan dan menunjang secara prefesional untuk mewujudkan derajat kesehatanoptimal bagi masyarakat. 2) Rumah sakit pilihan masyarakat sebagai rumah sakit yang mampu menjadi rujukan masyarakat yang memiliki pelayanan yang berkualitas, penuh cinta yang tulus, hangat dan bersahabat. b. Misi 1) Meningkatkan nilai bagi stake holder

32 32 2) Menciptakan pengalaman 3) Meningkatkan sistem pelayanan 4) Meningkatkan kualitas SDM 5) Budaya cinta kasih dan bertanggung jawab sosial. c. Motto Melayani dengan CINTA KASIH, mengutamakan KUALITAS PELAYANAN. 5. Pelayanan di RS Panti Wilasa Dr. CiptoSemarang a. Poliklinik Spesialis b. Kebidanan dan Penyakit Kandungan c. Kesehatan Anak d. Penyakit Dalam e. Mata f. Bedah 1) Bedah umum 2) Bedah orthopedi 3) Bedah Tumor 4) Bedah digestive 5) Bedah saraf 6) Bedah mulut 7) Bedah urologi g. Asma dan Paru h. Kesehatan Jiwa

33 33 i. THT j. Kulit dan Kelamin k. Saraf l. Poliklinik Gigi m. Poliklinik Umum n. Poliklinik Alergi o. Poliklinik Akupuntur Medik p. Poliklinik Rehabilitasi Medik q. Poliklinik Konsultasi Gizi r. Poliklinik KIA & KB 1) Ibu hamil dan anak sehat 2) KB 3) Imunisasi, pijat bayi, cukur rambut 4) Poliklinik laktasi 5) Poliklinik tumbuh kembang anak 6) Senam hamil dan persiapan persalinan 7) MOW & MOP dengan anestesi lokal s. Pelayanan khusus 1) Laparoscopy 2) Endoscopy 3) Poliklinik Tidur 4) Poliklinik densitometri t. Pelayanan Secara Paket 1) Paketan medical check-up 2) Paketan sirkumsisi

34 34 u. Pelayanan Penunjang Medik 1) Apotek 24 jam 2) Lab 24 jam 3) USG 4 D 4) ECG 5) Echo Cardiography

35 35 B. Gambaran Umum Unit Rekam Medis RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang 1. Bagan struktur organisasi RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Direktur Dr. Yoseph Chandra, Mkes Wakil Direktur Dr. Sedyo Wahyudi, SpA Koord. Kepala Bagian Penunjang Medis Dr. Dyah Winastuti Kepala Instates I Rekam Medis Sigit Susilo Aji, SE, Skom Sub Bag Penerimaan Pasien Petrus A. Hermawan Pelaksana TPPRJ Pelaksana TPPRI Pelaksana TPPGD Pelaksana Adm. PoliPoliklinik Informasi Kesehatan Andri Asmorowati, Amd.PK, SKM Pelaksana Pelaporan Pelaksana Asuransi Pelaksana Visum Pelaksana Balasan Rujukan Pengelolaan Adm Rekam Medis Eko Setyowati, Amd.PK Pelaksana Filing Pelaksana Koding & Asembling Pelaksana input

36 36 2. Tugas Pokok Dan Fungsi Jabatan a. Ka. bidang rekam medis 1) Memeriksa jalannya pelaksanaan rekam medis berdasarkan petunjuk teknis penyelenggaraan rekam medis dan pedoman pencatatan kegiatan pelayanan rumah sakit Indonesia. 2) Memeriksa kebenaran, keakuratan dan keabsahan data pada laporan kegiatan rumah sakit yang sekarang kontinyu dilaporkan ke Dirjen Yanmed Depkes Rl, Kanwil Depkes Rl, Dinkes Rl, Kan.Depkes Rl, YAKKUM maupun intern kebagian lain. 3) Mengikuti rapat bagian - bagian yang terkait dalam usahanya untuk mengaktifkan diri dalam peningkatan mutu pelayanan rumah sakit. 4) Merencanakan dan mengadakan rapat analisis kegiatan medis setiap sebulan sekali yang dihadiri oleh redaksi, medis, penunjang medis, perawatan dan semua unsur yang terlibat dalam pelayanan rumah sakit. 5) Merencanakan dan mengadakan rapat panitia RM (Rekam Medis) 3 ( tiga ) bulan sekali yang dihadiri oleh seluruh anggota panitia yang anggotanya telah ditentukan oleh komite tersebut. 6) Merencanakan dan mengadakan rapat instalasi RM dengan melibatkan seluruh anggota RM setiap bulan 7) Membuat laporan kegiatan apabila ada tugas dinas luar yang dilaporkan kedirektur.

37 37 8) Membuat laporan pertanggungjawaban kegiatan tahunan yang berisi laporan kegiatan RM yang dibuat diakhir tahun yang isinya antara lain laporan kegiatan dalam tempo satu tahun dan dilaporkan ke direktur dan tembusanya adalah bagian personalia. 9) Mengaktifkan diri dalam kegiatan - kegiatan PORMIKI. b. Petugas sub sie data medis dan statistik 1) Memberikan informasi bagi pasien yang membutuhkan Informasi yang tidak bersifat rahasia. 2) Membantu penelusuran berkas RM lewat komputer, penyimpanan KIUP yang membantu proses pelaporan. 3) Membuat laporan RM RL 2a, 2b dan RL seterusnya, baik bulanan, triwulan, semesteran, maupun tahunan untuk diteruskan ke sub bagian penyusunan program dan laporan dan dikirim ke instansi terkait. 4) Merangkum sensus harian RL sebagai data dasar untuk laporan kegiatan RS dan data analisis. 5) Membuat atau mengerjakan surat-surat asuransi, visum dan surat -surat berharga. c. Petugas koding dan assembling dan pengolahan rawat inap 1) Melaksanakan tugas - tugas koding dan assembling untuk rekam medis rawat inap. 2) Melaksanakan proses morbiditas pasien rawat inap.

38 38 3) Memeriksa kelengkapan berkas RM. 4) Melayani peminjaman berkas RM atas persetujuan d. Petugas sub sie pengolahan rawat inap 1) Melayani pasien lama atau baru 2) Memeriksa kelengkapan berkas RM 3) Mencatat pengambilan berkas RM 4) Melayani peminjaman berkas RM e. Petugas pengolahan rawat jalan dan morbiditas rawat jalan 1) Melayani pasien lama atau baru 2) Memeriksa kelengkapan berkas RM 3) Mencatat pengambilan berkas RM 4) Melayani laporan harian kunjungan Poliklinik f. Petugas indeksing rawat jalan 1) Melayani pasien lama atau baru 2) Memeriksa kelengkapan berkas RM 3) Mencatat pengambilan berkas RM 4) Melaksanakan proses indeksing pasien baik secara manual pada kartukiup maupun komputer. g. Petugas koding dan assembling rawat jalan 1) Melayani atau menerima pasien berikut seluruh prosedurnya dipendaftaran.

39 39 2) Melakukan koding dan assembling 3) Membuat laporan harian rawat jalan h. Petugas sub sie penyimpanan 1) Menerima berkas RM pasien pulang 2) Memeriksa kelengkapan berkas RM 3) Mencatat pengambilan berkas RM 4) Melayani peminjaman berkas RM atas persetujuan Ka. bidangrm. 5) Mengurusi kelengkapan berkas RM kepada Dokter atau bangsal yang merawat pasien. 6) Menyusun berkas RM dalam rak penyimpanan untuk memudahkan pencarian. 7) Memisahkan berkas RM aktif dan non aktif. 8) Melayani peminjaman berkas RM i. Petugas sub sie instalasi gawat darurat 1) Melayani pasien gawat darurat 2) Memeriksa kelengkapan berkas RM 3) Mencatat pengembalian berkas RM 4) Membuat laporan harian RM 3. Sistem dan Prosedur Pelayanan Rekam Medis di bagian filing 1) Prosedur Pelayanan Rekam Medis di filing a) Petugas mengambil tracer dari TPPRJ melalui lift.

40 40 b) Petugas mencarikan DRM berdasarkan nama dan nomor RekamMedis yang diminta kemudian petugas menyelipkan tracer padadrm yang diambil. c) Setelah itu petugas mendistribusikan DRM ke TPPRJ melalui lift. 2) Cara Pengembalian DRM : a) Menyerahkan dokumen kepada petugas. b) Mengisi buku peminjaman sebagai bukti pengembalian. c) Petugas menyimpan kembali DRM ke rak filing dan mengambiltracer. 3) Formulir-formulir yang ada di filing : a) Tracer b) Buku Pengembalian DRM c) Buku Peminjaman DRM d) Buku Penggunaan Nomor RM e) Buku Pengendalian Formulir RM 4) Fungsi-fungsi yang terkait dengan Pelayanan Rekam Medis di filing a) TPPGD tempat untuk pemeriksaan pasien gawat darurat. b) TPPRI dan TPPRJ yang bertanggung jawab terhadap permintaandrm untuk pasien lama ketika melakukan penerimaan danpendaftaran pasien. c) Koding/ Indeksing bertanggung jawab terhadap pencatatan danpenelitian kode penyakit, operasi, dan sebab kematian pada DRM sebelum disimpan.

41 41 C. Hasil Pengamatan Berdasarkan hasil observasi dan wawancara yang telah dilakukan di Rumah Sakit Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang, diketahui bahwa : 1. Pengamatan terhadap Kebijakan Manajemen pelayanan rekam medis a. Kebijakan penyimpanan dan pencarian berkas rekam medis Penyimpanan dan pencarian berkas rekam medis merupakan suatu cara untuk mengumpulkan dan menempatkan berkas RM dengan teratur dan rapi di rak-rak sesuai dengan aturan yang telah ditentukan baik penyusunannya dan tempat penyimpanannya dalam suatu gudang penyimpanan. (11) Agar dapat menunjang perawatan pasien yang berkelanjutan, maka berlaku peraturan-peraturan sebagai berikut: 1) Rekam Medis pasien disimpan dengan sistem sentralisasi hanya nomor unit numbering sistem. 2) Berkas-berkas rekam medis ditata pada rak penyimpanan dengan sistem angka akhir. 3) Rekam Medis non aktif dihitung sekurang-kurang 5 tahun dari kunjungan terakhir. 4) Berkas nonaktif disimpan digudang rekam medis, dengan retensi sesuai ketentuan dari Panitia Rekam Medis. 5) Pemusnahan dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku dan disetujui Direktur. 6) Sebagai alternatif terakhir bila dokumen rekam medis telah lebih dari 5 tahun maka pasien dibuatkan dokumen baru. (11)

42 42 b. Kebijakan penyimpanan berkas rekam medis aktif Penyimpanan berkas rekam medis aktif merupakan suatu kegiatan petugas penyimpanan untuk menyimpan catatan medis pasien aktif pada tempat penyimpanan. (11) Petugas menyortir berkas rekam medis, mencatat dalam ekspedisi dan menyimpan berkas rekam medis. (11) Contoh : I II III 2. Pengamatan terhadap prosedur tetap pelayanan rekam medis bagian filing a. Prosedur penyimpanan berkas rekam medis 1) Petugas penyimpanan menerima berkas RM yang telah diproses secara lengkap di bagian RM. 2) Menyortir berkas-berkas RM menurut angka akhir. 3) Menyusun sesuai sistem Terminal Digit Filing. 4) Berkas Rekam Medis disimpan dalam rak penyimpanan berdasarkan sistem Terminal Digit Filing (Sistem Angka Akhir). (11) b. Prosedur penyimpanan berkas rekam medis aktif 1) Sortir berkas rekam medis yang telah diassembling di rak sortir sesuai kelompok angka tepi/ kanan (angka ke III)

43 43 2) Dicatat dalam ekspedisi penyimpanan untuk mengetahui berkas rekam medis sudah diterima oleh petugas filing dan dimasukkan ke mobile file. 3) (Angka ke III) menentukan letak kelompok angka yang ada di mobile file. 4) Lihat kelompok angka ke III di mobile file, untuk mengetahui ada di sub rak berapa. 5) Lihat kelompok I untuk menentukan posisi sebenarnya berkas tersebut berada. 6) Lihat kelompok ke II untuk menentukan posisi sebenarnya berkas tersebut berada 7) Cocokkan nomor rekam medis yang ada di tracer tersebut (untuk pasien lama) apakah sama. 8) Ambil tracer tersebut, masukkan berkas. (11) c. Prosedur pemberian nomor rekam medis (One Numbering System) Setiap pasien baru yang datang di Rumah Sakit diberikan/dibuatkan nomor rekam medis. Nomor Rekam Medis didapatkan di tempat pendaftaran pasien (TPP), dibuatkan kartu Setelah itu pasien masuk ke Poliklinik / IGD / TPPRI. Setelah dari pelayanan kesehatan pasien pulang, petugas / perawat mengembalikan kartu ke pendaftaran lagi.

44 44 3. Pengamatan dan hasil wawancara terhadap petugas rekam medis di filing ( aspek Man ) a. Jumlah petugas filing 3 orang sebagai petugas pelaksana filing b. Usia petugas filing Usia masing-masing petugas di filing adalah 34 th, 31th, dan 28 th c. Pendidikan formal petugas filing 3 orang petugas adalah lulusan SLTA dan diantaranya ada 1 orang petugas yang sedang menempuh pendidikan tingkat DIII Rekam Medis d. Masa kerja petugas filing Masa kerja petugas masing-masing adalah 9 th, 7 th, dan 6 th e. Pelatihan untuk petugas filing Di RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarangbelum pernah diadakan pelatihan untuk meningkatkan pengetahuan petugas rekam medis khususnya bagian filing. f. Jumlah rata-rata dokumen rekam medis keluar masuk setiap hari Mencapai 300 dokumen rekam medis g. Pengetahuan petugas filing mengenai Rekam Medis Petugas memahami bahwa rekam medis pasien penting untuk dijaga kerahasiaannya. h. Pemahaman petugas filing mengenai tugasnya di bagian filing Petugas memahami tugasnya sebagai petugas filing, memahami proses penyimpanan dan pengambilan dokumen rekam medis.

45 45 4. Kejadian DRM Missfile di filing RS Panti Wilasa Dr. Cipto Semarang Jumlah seluruh dokumen rekam medis yang ada dan dijajarkan di rak filing yang diteliti pada 86 kotak sebanyak dokumen rekam medis dengan jumlah kejadian Missfile sebanyak 353dokumen rekam medis. a. Kejadian DRM Missfile berdasarkan periode pengamatan Tabel 4.1. Kejadian DRM Missfile Periode 3 Juli 2013 No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase ,7 % ,8 % ,0 % ,3 % ,0 % ,0 % % ,3 % ,4 % Jumlah ,5 % Sumber : Data Primer Tabel 4.1. merupakan hasil pengamatan pada tanggal 3 Juli Dari 9 kotak yang diamati didapatkan hasil prosentase kejadian Missfile tertinggi terdapat pada nomor sub rak 16 di kotak ke-2 yaitu 3,8 %dengan jumlah kejadian Missfile sebanyak 11 dokumen rekam medis Missfile dari 289 dokumen rekam medis. Sedangkan prosentase kejadian Missfile terendah terdapat pada nomor sub rak 39 di kotak ke-6 yaitu 0 %atau tidak terjadi Missfile pada kotak tersebut.

46 46 Tabel 4.2. Kejadian DRM Missfile Periode 4 Juli 2013 No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase ,6 % ,3 % ,0 % ,4 % ,3 % % ,0 % ,0 % ,0 % ,4 % ,4 % ,3 % ,3 % ,6 % ,0 % Jumlah ,1 % Sumber : Data Primer Tabel 4.2. merupakan hasil pengamatan pada tanggal 4 Juli Dari 15 kotak yang diamati didapatkan hasil prosentase kejadian Missfile tertinggi terdapat pada nomor sub rak 89 di kotak ke-4, nomor sub rak 92 di kotak ke-5, nomor sub rak 26 di kotak ke-4 yaitu 2,4 % dengan jumlah kejadian Missfile sebanyak 7 dokumen rekam medis Missfile dari 289 dokumen rekam medis. Sedangkan prosentase kejadian Missfile terendah terdapat pada nomor sub rak 44 di kotak ke-4 yaitu 0 % atau tidak terjadi Missfile pada kotak tersebut.

47 47 Tabel 4.3. Kejadian DRM Missfile Periode 5 Juli 2013 No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase ,6 % ,8 % % ,7 % ,7 % % ,4 % ,1 % ,7 % ,6 % ,0 % ,3 % ,7 % Jumlah ,9 % Sumber : Data Primer Tabel 4.3. merupakan hasil pengamatan pada tanggal 5 Juli Dari 13 kotak yang diamati didapatkan hasil prosentase kejadian Missfile tertinggi terdapat pada nomor sub rak 76 di kotak ke-6 yaitu 4,8 % dengan jumlah kejadian Missfile sebanyak 14 dokumen rekam medis Missfile dari 289 dokumen rekam medis. Sedangkan prosentase kejadian Missfile terendah terdapat pada nomor sub rak 13 di kotak ke-2 dan nomor sub rak 61 di kotak ke-2 yaitu 0 % atau tidak terjadi Missfile pada kotak tersebut. Tabel 4.4. Kejadian DRM Missfile Periode 8 Juli 2013 No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase ,3 % ,7 % ,7 % ,0 % ,0 % ,6 % ,0 %

48 48 Tabel 4.4. Kejadian DRM Missfile Periode 8 Juli 2013 (lanjutan) No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase ,6 % ,7 % ,7 % ,7 % ,0 % ,7 % % ,3 % ,3 % ,0 % ,6 % ,7 % ,4 % ,6 % ,3 % Jumlah ,3 % Sumber : Data Primer Tabel 4.4. merupakan hasil pengamatan pada tanggal 8 Juli Dari 22 kotak yang diamati didapatkan hasil prosentase kejadian Missfile tertinggi terdapat pada nomor sub rak 96 di kotak ke-1 yaitu 3,4 % dengan jumlah kejadian Missfile sebanyak 10 dokumen rekam medis Missfile dari 289 dokumen rekam medis. Sedangkan prosentase kejadian Missfile terendah terdapat pada nomor sub rak 83 di kotak ke-2 yaitu 0 % atau tidak terjadi Missfile pada kotak tersebut. Tabel 4.5. Kejadian DRM Missfile Periode 10 Juli 2013 No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase ,6 % ,7 % ,3 % % ,6 % ,7 % ,0 %

49 49 Tabel 4.5. Kejadian DRM Missfile Periode 10 Juli 2013 (lanjutan) No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase % ,0 % ,0 % ,0 % ,7 % ,3 % ,7 % ,0 % ,0 % % % Jumlah ,2 % Sumber : Data Primer Tabel 4.5. merupakan hasil pengamatan pada tanggal 10 Juli Dari 18 kotak yang diamati didapatkan hasil prosentase kejadian Missfile tertinggi terdapat pada nomor sub rak 61 di kotak ke-3 dan nomor sub rak 31 di kotak ke- 1 yaitu 2,7 % dengan jumlah kejadian Missfile sebanyak 8 dokumen rekam medis Missfile dari 289 dokumen rekam medis. Sedangkan prosentase kejadian Missfile terendah terdapat pada nomor sub rak 74 di kotak ke-5, nomor sub rak 75 di kotak ke-4, nomor sub rak 62 di kotak ke-6, dan nomor sub rak 08 di kotak ke-1 yaitu 0 % atau tidak terjadi Missfile pada kotak tersebut. Tabel 4.6. Kejadian DRM Missfile Periode 11 Juli 2013 No. No. Sub No. Jumlah Tidak rak Kotak Missfile Missfile Prosentase ,6 % ,7 % ,1 % ,3 % ,6 % ,3 % ,4 %