BAB IV HASIL PENELITIAN. 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soeselo Slawi

Transkripsi

1 37 BAB IV HASIL PENELITIAN A. Gambaran Umum Rumah Sakit 1. Sejarah Singkat Rumah Sakit Umum Daerah Dr.Soeselo Slawi Sejarah berdirinya RSUD Dr Soeselo Kabupaten Tegal berawal dari Balai Pengobatan Karyawan perusahaan gabungan pabrik gula se Ex Karesidenan Pekalongan tahun Pada awal kemerdekaan ( ) Balai Pengobatan tersebut dialihkan fungsinya sebagai RS Tentara yang dipimpin oleh Kolonel dr. HRM Soeselo Wiriosapoetro. Seiring dengan kebijakan dan kewenangan pemerintah, sejarah singkat RSUD Dokter Soeselo Kabupaten Tegal sebagai berikut: a) Tahun 1952 pengelolaannya diserahkan kepada Pemerintah Daerah Tingkat II Tegal sampai dengan sekarang, dan mulai dikenal dalam nomenklatur sebagai RSUD Dokter Soeselo Slawi, namun demikian masyarakat sekitar Slawi masih banyak yang menyebut RSU Dukuh ringin; b) Tahun 1983 ditetapkan Pemerintah sebagai Rumah Sakit Tipe C dengan SK Menkes RI No. 233/ Menkes/SK/VI/1983; c) Tahun 2000 oleh Depkes RI telah diakreditasi penuh tingkat dasar dengan sertifikat akreditasi No. YM yang berlaku sampai dengan 25 Februari 2003; d) Tahun 2003 ditetapkan Pemerintah sebagai Rumah Sakit dengan Akreditasi Penuh Tingkat Lanjut melalui Keputusan Dirjen 37

2 38 2. Jenis Pelayanan yang ada di RSUD Dr.Soeselo Slawi a. Pelayanan Rawat Inap 1) Ruang Jatayu (Kelas V 2) IP A) 3) Ruang Cendrawasih (Kelas VIP B) 4) Ruang Cempaka (Kelas IA) 5) Ruang Bougenvil (Kelas II dan III) 6) Ruang Dahlia (Kelas II dan III) 7) Ruang Anggrek (Kelas VIP, I, II dan III) 8) Ruang Nusa Indah (Kelas I, II dan III) 9) Ruang Palm (Kelas III) 10) Ruang Perinatologi (Non Kelas) 11) Ruang ICU (Non Kelas) 12) Ruang Bayi Rawat Gabung (Non Kelas) 13) Ruang Kemuning (Kelas III) b. Pelayanan Rawat Jalan 1) Klinik Penyakit Dalam 2) Klinik Kebidanan dan Kandungan 3) Klinik Kesehatan Anak 4) Klinik Bedah Umum 5) Klinik Bedah Urologi 6) Klinik Bedah Orthopedi 7) Klinik Mata 8) Klinik THT 9) Klinik Kulit dan Kelamin 10) Klinik Syaraf 11) Klinik Jantung 12) Klinik Paru 13) Klinik Kesehatan Jiwa 14) Klinik Umum 15) Klinik Gigi

3 39 16) Klinik Psikologi 17) Klinik Perjanjian 18) Klinik Akupuntur dan Jamu Terpadu c. Pelayanan Gawat Darurat 1) Ruang Jatayu (Kelas VIP A) 2) Ruang Cendrawasih (Kelas VIP B) 3) Ruang Cempaka (Kelas IA) 4) Ruang Bougenvil (Kelas II dan III) 5) Ruang Dahlia (Kelas II dan III) 6) Ruang Anggrek (Kelas VIP, I, II dan III) 7) Ruang Nusa Indah (Kelas I, II dan III) 8) Ruang Palm (Kelas III) 9) Ruang Perinatologi (Non Kelas) 10) Ruang ICU (Non Kelas) 11) Ruang Bayi Rawat Gabung (Non Kelas) 12) Ruang Kemuning (Kelas III) d. Instalasi Penunjang 1) Pelayanan Laboratorium 2) Pelayanan Radiologi 3) Pelayanan Farmasi 4) Pelayanan Haemodialisa 5) Pelayanan Rehabilitasi Medik 6) Pelayanan Elektro Kardiografi (EKG) 7) Pelayanan Ultra Sonografi (USG) 8) Pelayanan Endoscopy 9) Pelayanan Electro Convulsy Therapy (ECT) 10) Pelayanan Gizi/Konsultasi Gizi 11) Pelayanan Sanitasi 12) Pelayanan Pemulasaraan Jenazah 13) Pelayanan Mobil Ambulance dan Jenazah

4 40 B. Gambaran Unit Rekam Medis 1. Visi dan Misi Rekam Medis RSUD Dr.soeselo Slawi a. Visi Menjadi Rumah Sakit Pilihan Utama Masyarakat. b. Misi 1) Meningkatkan Kepuasan Pelanggan; 2) Meningkatkan Kinerja Pelayanan Sesuai Standar Rumah Sakit; 3) Meningkatkan Kapasitas Sumber Daya Manusia dan Penyediaan Layanan Unggulan 4) Terlaksananya Kinerja Keuangan Yang Efisien dan Akuntabel. 2. Struktur Organisasi Terlampir... C. Hasil Penelitian Hasil pengamatan terhadap standar MKI , MKI 19.2, MKI 19.3 dilakukan di bagian rekam medis RSUD dr.soeselo Slawi. Pengambilan data dilakukan dengan metode observasi,wawancara terkait pelaksanaan standar MKI , MKI 19.2, MKI 19.3 dalam Akreditasi KARS. sedangkan pengambilan data memantau kesesuaian pelaksanaan dilakukan melalui kajian dokumen dengan sampel acak/random sampling, maupun data sekunder yang ada di RSUD dr.soeselo Slawi. 1. Kebijakan Prosedur Pelayanan Rekam Medis a. Hasil dari pengamatan Standar Operasional Prosedur/ kebijakan/ protap berdasarkan Standar KARS 2012

5 41 1) Di bawah ini Standar Operasional Prosedur/ kebijakan/ protap yang menyangkut penilaian standar MKI dalam Akreditasi KARS di RSUD dr. Soeselo Slawi Tabel 4.1 Standar Operasional Prosedur MKI STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE PENULISAN NAMA DAN TANDA TANGAN ATAU PARAF, PERLAKAN PADA KETERANGAN ATAU PENJELASAN DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS Pengertian Tata cara yang harus ditempuh dokter dan tenaga medis lainnya untuk menuliskan nama dan tanda tangan atau paraf serta jam, tanggal, bulan dan tahun setelah mengisikan catatan rekam medis Tujuan Mempertanggungjawabkan segala penulisan atau pencatatan di dokumen rekam medis Kebijakan Penulisan nama dan tanda tangan atau paraf pada dokumen rekam medis Prosedur 1. setelah dokter dan tenaga medis lainnya mengisikan diagnosis, anamnesis, therapi dll yang telah diberikan kepada pasien maka harus menuliskan nama dan tanda tangan, jam tanggal bulan, tahun. 2. untuk keterangan / penjelasan yang terdapat di dokumen rekam medis tersebut sudah dibaca dan dipahami maka harus diberikan tanda z ( zigzag) 3. untuk sisa ruang pada dokumen rekam medis yang tidak digunakan dan pasien sudah dinyatakan pulang agar menghindari adanya

6 42 seorang menambahkan penulisan dll maka pada ruang kosong harus diberikan tanda z pula. 4. penulisan menggunakan bolpoint warna hitam 5. penulisan tidak boleh menggunakan spidol, pencil, tinta Unit terkait 1. Rawat jalan 2. Rawat inap 3. Instalasi Gawat Darurat 4.Penunjang Medis Sumber : Data Sekunder, ) Standar Operasional Prosedur/ kebijakan/ protap yang menyangkut penilaian standar MKI 19.2 dalam Akreditasi KARS Tabel 4.2 Standar Operasional Prosedur MKI 19.2 STANDAR OPERASIONAL TENAGA KESEHATAN YANG MEMPUNYAI AKSES PADA BERKAS REKAM MEDIS PROSEDUR Pengertian Semua tenaga kesehatan yang diberi wewenang untuk dapat mengakses/ mengisi berkas rekam medis Tujuan Untuk memudahkan tenaga kesehatan dalam mengakses / mengisi berkas rekam medis

7 43 Kebijakan 1. Permenkes Nomor 269 tahun 2008 tentang rekam medis. 2. Undang undang Nomor 43 tahun 2009 tentang kearsipan 3. Surat Keputusan Direktur RSUD dr.soeselo Slawi no. 013 tahun 2015 tentang kebijakan Pelayanan RSUD dr.soeselo Slawi Kabupaten Tegal 4. Surat Keputusan Direktur RSUD dr.soeselo Slawi kabupaten Tegal no. 445/020/2016 tentang pedoman pelayanan rekam medis. 5. Surat keputusan Direktur RSUD dr.soeselo Slawi kabupaten tegal No.445/2015 tentang Praktisi Kesehatan yang mempunyai akses berkas rekam medis Prosedur Tidak sembarang orang / petugas dapat mengakses / mengisi berkas rekam medis tenaga kesehatan yang mempunyai akses pada berkas rekam medis adalah : 1. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi yang melayani pasien di Rumah Sakit 2. Dokter tamu dan dokter mitra yang melayani pasien di Rumah Sakit 3.Tenaga paramedis keperawatan dan non keperawatan yang terlibat langsung dalam perawatan pasien antara lain perawat, perawat gigi, bidan, analis, nutrisionis, apoteker, asisten apoteker, penata rotgen, fisioterapis dan sebagainya. Unit terkait 1. Instalasi Rawat jalan

8 44 2. Instalasi Rawat Inap 3. Instalasi Gawat Darurat 4. Instalasi Bedah Sentral 5.Dokter yang merawat Sumber : Data Sekunder, 2017 Tabel 4.3 Surat Keputusan Direktur tentang Kebijakan Tata Kelola Administrasi RSUD dr.soeselo Slawi KEBIJAKAN TATA KELOLA ADMINISTRASI, IDENTITAS DAN DOKUMEN REKAM MEDIS PASIEN DI RSUD dr.soeselo SLAWI 1. Petugas yang mempunyai akses dan dapat menulis/ mengisi berkas rekam medis adalah : a. Dokter umum, dokter spesialis dan dokter gigi yang melayani pasien di Rumah Sakit b. Dokter tamu dan dokter mitra yang melayani pasien di Rumah Sakit c. Tenaga paramedis keperawatan dan non keperawatan yang terlibat langsung dalam perawatan pasien antara lain perawat, perawat gigi, bidan, analis, nutrisionis, apoteker, asisten apoteker, penata rotgen,

9 45 fisioterapis dan sebagainya. 2. Untuk mengakses data dan informasi SIM RS, masing masing telah ditunjuk mendapat password yang harus dirahasiakan orang lain. 3. selain petugas rekam medis tidak diperkenankan masuk keruang penyimpanan 4. Informasi yang ada dalam rekam medis harus dijaga kerahasiaanya sesuai peraturan perundangan Sumber : Data Sekunder, ) Standar Operasional Prosedur/ kebijakan/ protap yang menyangkut penilaian standar MKI 19.3 dalam Akreditasi KARS Tabel 4.4 Standar Operasional Prosedur MKI 19.3 STANDAR OPERASIONAL PROSEDURE PENULISAN NAMA DAN TANDA TANGAN ATAU PARAF, PERLAKAN PADA KETERANGAN ATAU PENJELASAN DALAM DOKUMEN REKAM MEDIS Pengertian Tata cara yang harus ditempuh dokter dan tenaga medis lainnya untuk menuliskan nama dan tanda tangan atau paraf serta jam, tanggal, bulan dan tahun setelah mengisikan catatan rekam medis

10 46 Tujuan Mempertanggung jawabkan segala penulisan atau pencatatan di dokumen rekam medis Kebijakan Penulisan nama dan tanda tangan atau paraf pada dokumen rekam medis Prosedur 1. setelah dokter dan tenaga medis lainnya mengisikan diagnosis, anamnesis, therapi dll yang telah diberikan kepada pasien maka harus menuliskan nama dan tanda tangan, jam tanggal bulan, tahun. 2. untuk keterangan / penjelasan yang terdapat di dokumen rekam medis tersebut sudah dibaca dan dipahami maka harus diberikan tanda z ( zigzag) 3. untuk sisa ruang pada dokumen rekam medis yang tidak digunakan dan pasien sudah dinyatakan pulang agar menghindari adanya seorang menambahkan penulisan dll maka pada ruang kosong harus diberikan tanda z pula. 4. penulisan menggunakan bolpoint warna hitam 5. penulisan tidak boleh menggunakan spidol, pencil, tinta Unit terkait 1. Rawat jalan 2. Rawat inap 3. Instalasi Gawat Darurat 4.Penunjang Medis Sumber : Data Sekunder, 2017

11 47 2. Sarana Dan Prasarana pelayanan Rekam Medis b. Hasil observasi sarana / prasarana yang mendukung Akreditasi di RSUD dr.soeselo Slawi sebagai berikut : Tabel 4.5 Sarana/Prasarana MKI no Sarana / prasarana Ada Tidak 1 SOP ( Standar Operasional Prosedur)/kebijakan/protap ada a. penulisan nama dan tanda tangan atau paraf, perlakuan pada keterangan atau penjelasan dalam dokumen rekam medis 2 DRM (Dokemen Rekam Medis) 3 Alat tulis kerja ( stampel tanggal, stampel RSUD, Bolpoint, label) 4 Dokumen pendukung lainya ( SK, tupoksi, pedoman penggunaan rm) Sumber : Data Primer 2017 Dari tabel diatas bahwa ketersediaan Sarana/Prasarana yang ada di RSUD dr.soeselo Slawi sudah memadai untuk pelaksanaan Standar MKI dalam Akreditasi KARS Tabel 4.6 Sarana/Prasarana MKI 19.2 No Sarana / prasarana Ada Tidak ada 1 SOP ( Standar Operasional Prosedur)/kebijakan/protap a. tenaga kesehatan yang mempunyai akses pada berkas rekam medis - b. kebijakan tata kelola administrasi, identitas dan dokumen rekam -

12 48 medis pasien c. kebijakan tentang praktisi kesehatan yang mempunyai akses ke berkas rekam medis d. penulisan nama dan tanda tangan atau paraf, perlakuan pada keterangan atau penjelasan dalam dokumen rekam medis e. kebijakan panitia rekam medis RSUD dr.soeselo Slawi DRM (Dokemen Rekam Medis) 3 Alat tulis kerja ( Kartu, Stampel ) 4 Dokumen pendukung lainya ( Surat keputusan, pedoman penggunaan RM) Sumber : Data Primer 2017 Dari hasil tabel diatas bahwa ketersediaan Sarana/Prasarana sudah memadai untuk pelaksanaan Standar MKI 19.2 dalam Akreditasi KARS Tabel 4.7 Sarana/Prasarana MKI 19.3 no Sarana / prasarana Ada Tidak 1 SOP ( Standar Operasional Prosedur)/kebijakan/protap ada a. penulisan nama dan tanda tangan atau paraf, perlakuan pada keterangan atau penjelasan dalam dokumen rekam medis 2 DRM (Dokumen Rekam Medis) 3 Alat tulis kerja ( Stampel Tanggal, Stampel RSUD, Streples) 4 Dokumen pendukung lainya ( SK, pedoman penggunaan RM,buku ekspedisi) Sumber : Data Primer 2017

13 49 Berdasarkan hasil tabel diatas bahwa ketersediaan Sarana/Prasarana sudah memadai untuk pelaksanaan Standar MKI 19.3 dalam Akreditasi KARS 3. Pelaksanaan penilaian Akreditasi KARS c. Hasil observasi terhadap DRM dalam pelaksanaan penilaian standar MKI , MKI 19.2, dan MKI 19.3 dalam Akreditasi KARS 1) Standar MKI Tabel Dibawah ini adalah hasil dari kajian dokumen rekam medis dalam penilaian standar MKI dari 100 sampel berdasarkan KARS Tabel 4.8 Kajian DRM standar MKI no Elemen penilaian DRM L TL 1 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan % 19% 2 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatn diakhiri 3 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien saat dipulangkan 4 Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan Sumber : Data Sekunder % 0% % 0% % 0% Pada tabel 4.8 Hasil observasi terhadap kajian DRM berdasarkan standar MKI dari 100 sampel DRM dilakukan 4 elemen penilaian kelengkapan sebesar >80%, elemen penilaian 1 lengkap 81% dan tidak lengkap 19%. 2) Standar MKI 19.2 Tabel Dibawah ini adalah hasil dari kajian dokumen rekam medis dalam penilaian standar MKI berdasarkan Standar Operasional Prosedur/Kebijakan/Protap RSUD dr.soeselo Slawi.

14 50 Tabel 4.9 observasi Standar Operasional Prosedur/kebijakan/protap MKI 19.2 No Elemen penilaian SOP/Kebijakanprotap ada Tidak ada 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam Kebijakan RS 2 Format dan lokasi pengisi ditentukan dalam kebijakan RS 3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai wewenang yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien 4 Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang 5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis di identifikasi dalam kebijakan RS 6 Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai akses ke rekam medis Sumber : Data Primer 2017 Berdasarkan tabel diatas dari enam butir elemen penilaian standar MKI 19.2 Standar Operasional Prosedur/Kebijakan/Protap sudah ada dan menunjang pelaksanaan Standar MKI 19.2 dalam Akreditasi KARS. Tabel 4.10 hasil wawancara standar MKI 19.2 Jawaban Pertanyaan Apakah mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam Kebijakan RS? Responden 1 ( koordinator) Yang berhak mengisi rekam medis adalah dokter, perawat dan petugas medis yang ada saat perawatan Responden 2 ( petugas rekam medis ) Sudah ada kebijakan yang mengatur yang diberikan direktur

15 51 Apakah Format dan lokasi pengisi ditentukan dalam kebijakan RS? Adakah proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai wewenang yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien? Adakah kebijakan RS yang mengatur proses bagaimana isi rekam medis pasien? Apakah terdapat kebijakan RS yang mengatur akses ke rekam medis? Adakah kebijakan RS yang mengatur proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai akses ke rekam medis? Sumber : Data Primer 2017 pasien Sudah ada kebijakan RS SOP dijelaskan yang berhak mengisi adalah dokter, perawat. Sudah sesuai SOP mulai dari cara penulisan, pengisian, pembetulan tulisan untuk mengisi rekam medis Sudah sesuai SOP dan SK ( Surat keptusuan ) dari pemeritah dan berisi tidak semua orang dalam megakses rekam medis SOP mengatur tentang siapa saja yang boleh mengakses rekam medis yaitu dokter, perawat dan tenaga rekam medis atau tenaga medis yang melayani perawatan Terdapat SOP, lokasi berupa tempat dan tanggal pengisian Sudah ada SOP Dalam melakukan pengisian rekam medis berdasarkan kebijakan yang sudah diberikan oleh direktur Terdapat kebijakan RS Ada kebijakan RS Berdasarkan hasil pengamatan terhadap SOP / Kebijakan / Protap sudah sesuai dan sudah mengatur tentang pengisian rekam medis, format pengisian dan lokasi pengisian.

16 52 3) Standar MKI 19.3 Berdasarkan tabel diatas adalah hasil dari kajian dokumen rekam medis dalam penilaian standar MKI 19.3 dari 100 dokumen rekam medis berdasarkan KARS Tabel 4.11 kajian dokumen rekam medis standar MKI 19.3 no Elemen penilaian DRM L TL 1 Pada setiap rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang % 0% mengisi 2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi % 0% 3 Bila dipersayaratkan oleh RS,waktu/jam pengisian rekam medis dapat di identifikasi Sumber : Data Sekunder % 19% Berdasarkan tabel diatas dari 100 sampel DRM dilakukan 3 butir elemen penilaian kelengkapan DRM sebesar >80%, elemen penilaian 3 lengkap 81% dan tidak lengkap 19%. 4. Kesesuaian Pelaksanaan Standar MKI , MKI 19.2, dan MKI 19.3 dalam Akreditasi KARS d. Hasil dari kesesuaian pelaksanaan Standar MKI , MKI 19.2, MKI 19.3 di RSUD dr.soeselo Slawi adalah sebagai berikut : Tabel 4.12 kesesuaian standar MKI no Elemen penilaian terpenuhi Tidak terpenuhi 1 Rekam medis pasien emergensi memuat jam kedatangan -

17 53 2 Rekam medis pasien emergensi memuat kesimpulan ketika pengobatn diakhiri 3 Rekam medis pasien emergensi memuat kondisi pasien saat dipulangkan 4 Rekam medis pasien emergensi memuat instruksi tindak lanjut pelayanan Jumlah ketercapaian 3 (%) 1(%) Sumber : Data sekunder, 2017 Dari tabel diatas didapatkan hasil ketercapaian ( < 80% ) dengan menggunakan rumus perhitungan sebagai berikut : = Berdasarkan tabel diatas diketahui bahwa hasil presentasi elemen penilaian tidak tercapai karena tidak memenuhi kriteria kesesuaian ketercapaian <80% yaitu 75% Tabel 4.13 kesesuaian standar MKI 19.2 No Elemen penilaian terpenuhi Tidak terpenuhi 1 Mereka yang mendapat otorisasi untuk mengisi rekam medis pasien diatur dalam Kebijakan RS 2 Format dan lokasi pengisi ditentukan dalam kebijakan RS 3 Ada proses untuk menjamin bahwa hanya yang mempunyai wewenang yang dapat mengisi berkas rekam medis pasien 4 Ada proses yang mengatur bagaimana isi rekam medis pasien dikoreksi atau ditulis ulang 5 Mereka yang mempunyai otorisasi untuk akses ke rekam medis di identifikasi dalam kebijakan RS 6 Ada proses untuk menjamin hanya individu yang mempunyai akses ke rekam medis Sumber : Data Primer 2017

18 54 Berdasarkan dari tabel diatas elemen penilaian standar MKI 19.2,bahwa hasil dikatakan tercapai karena telah memenuhi kriteria elemen penilaian kesesuaian ketercapaian >80% yaitu 100% Tabel 4.14 kesesuaian DRM standar 19.3 no Elemen penilaian Terpenuhi Tidak terpenuhi 1 Pada setiap rekam medis dapat diidentifikasi siapa yang mengisi 2 Tanggal pengisian rekam medis dapat diidentifikasi 3 Bila dipersayaratkan oleh RS,waktu/jam pengisian rekam medis dapat di identifikasi - Jumlah ketercapaian 2 (%) 1(%) Sumber : Data Sekunder 2017 Berdasarkan tabel diatas bahwa hasil tidak tercapai karena tidak memenuhi kriteria kesesuaian ketercapaian <80% yaitu 66,7% hal tersebut karena yang memenuhi kriteria penialain hanya 2 elemen penilaian dari total 3 butir elemen penilian