ROOT CAUSE ANALYSIS. Analisisterhadap KTD:. Tim RCA: Ketua Anggota. Diskripsisingkatkejadian: Faktor yang menjadipencetus (trigger):

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "ROOT CAUSE ANALYSIS. Analisisterhadap KTD:. Tim RCA: Ketua Anggota. Diskripsisingkatkejadian: Faktor yang menjadipencetus (trigger):"

Dewi Hermanto
6 tahun lalu
Tontonan:

1 ROOT CAUSE ANALYSIS Analisisterhadap KTD:. Tim RCA: Ketua Anggota Diskripsisingkatkejadian: Faktor yang menjadipencetus (trigger): Kronologikejadian: Faktor-faktor yang terkaitdengankejadian: a. Faktor-faktor yang terkaitlangsung: b. Faktor-faktor yang menunjangterjadinyakejadian: Analisisakarmasalah (gambarkan diagram tulangikan/pohonmasalah) Rencanasolusi:

2 ImplementasidanTindaklanjut: Pelaporan:

3 FMEA Unit kerja: Puskesmas Klandasan Ilir Tim FMEA: Ketua : drg. Retno S sito resmi Anggota : dr. Erica handrita Drg. Sri mulyati Dr. wiwik mulyana Peran masing-masing ketua dan anggota Jadwal kegiatan tim: Bulan Rencana Kegiatan Keterangan Mggu I januari Mengidentifikasi alur Tim FMEA pelayanan di Laboratorium Minggu II januari Evaluasi dan Kepala puskesmas rekomendasi kepala puskesmas untuk membuat FMEA Minggu II januari Pembuatan FMEA Tim FMEA Alur proses yang sekarang: Alur pelayanan Laboratorium di puskesmas klandasan ilir :

4 1. Pasien membawa pengantar dokter atau bidan Puskesmas 2. Pasien menyelesaikan administrasi di Tata Usaha 3. Pasien membawa pengantar ke laboratorium 4. Pasien diambil sampel (darah, urin,dll) dan menunggu proses pemeriksaan 5. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada 6. Pasien membawa hasil kembali kepada dokter atau bidan Identifikasi Failure modes: Contoh: pelayanan Laboratorium di Puskesmas klandasan Ilir No Tahapan kegiatan pada alur proses 1 Pasien membawa pengantar lab dari dokter atau bidan puskesmas 2 Pasien menyelesaikan administrasi di tata usaha Failure modes Pasien salah membawa pengantar lab dari dokter atau bidan ke laboratorium lain Pasien kembali ke dokter tanpa melakukan pemeriksaan Petugas administrasi salah menghitung biaya lab yg harus dibayar Petugas administrasi mengkroscek nama di pengantar lab untuk pembayaran 3 Pasien membawa pengantar ke laboratorium Pasien langsung ke laboratorium tanpa menyelesaikan administrasi di tata usaha sehingga petugas melayani karena tdk membawa bukti bayar bagi umum dan tdk di stempel bagi bpjs 4 Pasien diambil sampel Petugas mengambil sampel

5 (darah, urin, dll) dan menunggu proses pemeriksaan yang salah sesuai dengan permintaan dipengantar lab Petugas lupa memberi label pada sampel specimen yg diperiksa 5 Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada Petugas lupa mengisi identifikasi pada form hasil pemeriksaan Petugas lupa mengisi hasil pemeriksaan 6 Pasien membawa hasil kembali ke dokter atau bidan Pasien membawa hasil pada dokter aatau bidan atau poli yang salah Pasien langsung pulang tanpa menyerahkan hasil lab kepada dokter atau bidan pengirim Matriks FMEA: N o Failure modes 1 Pasien salah membawa pengantar lab dari dokter atau bidan ke laboratoriu m lain Penyebab Akibat O (occ urre nce) Pasien tdk paham dan mendenga rkan instruksi yg disampaik an oleh petugas mendap atkan hasil pemerik saan lab dengan cepat S (se veri ty) D (det ecta bility ) RPN (OxS xd) Solusi Petugas memintas untuk mengulan g instruksi yg diberikan - membuat tanda penunjuk Indikator untuk validasi

6 arah Lab yg terlihat jelas 2 Pasien kembali ke dokter tanpa melakukan pemeriksaa n Pasien tdk paham dan mendenga rkan instruksi yg disampaik an oleh petugas administra si untuk ke lab setelah membayar atau stempel mendap atkan hasil pemerik saan lab Petugas administra si harus menjelask an kembali ke alur setelah menyelesa ikan administra si - Memasang alur pelayanan. lab di depan Tata usaha 3 Pasien langsung ke laboratoriu m tanpa menyelesai kan administras i di tata usaha sehingga petugas melayani karena tdk membawa bukti bayar bagi umum dan -Pasien membaca alur - menginstr uksikan untuk ke tata usaha dulu sebelum ke lab lambat meneri ma hasil lab mengintru ksikan untuk ke tata usaha dulu menyelesa ikan administra sisebelum ke lab

7 tdk di stempel bagi bpjs 4 Petugas mengambil sampel yang salah sesuai dengan permintaan dipenganta r lab Petugas kurang teliti mendap atkan hasil sesuai permint aan sehingg a pengam bilan sampel harus diulang Cross check dari dokter kepada petugas lab 5 Petugas lupa mengisi identifikasi pada form hasil pemeriksaa n dan Petugas lupa mengisi hasil pemeriksaa n Pasien terlalu banyak dan petugas terlalu terburuburu Hasil lab tertukar salah menega kkan diagnos e akibat membac a hasil lab yang sesuai dg identitas sebenar nya Petugas harus komitmen untuk melaksana kan pemeriksa an sesuai prosedur 6 Pasien membawa hasil pada Pasien memperha lambat meneri Sebelum ke lab

8 dokter atau bidan atau poli yang salah tikan dokter pemeriksa nya ma hasil lab diingatkan untuk membawa hasil lab kembali kepada dokter pemeriksa Menetapkan cut off point dengan diagram Pareto: Modus kegagalan/kesalahan RPN Kumulatif Presentasi kumulatif Pasien salah ,85% membawa pengantar lab dari dokter atau bidan ke laboratorium lain Petugas lupa mengisi ,43% identifikasi pada form hasil pemeriksaan dan Petugas lupa mengisi hasil pemeriksaan Pasien membawa ,54% Cut off

9 hasil pada dokter atau bidan atau poli yang salah Pasien kembali ke dokter tanpa melakukan pemeriksaan Pasien langsung ke laboratorium tanpa menyelesaikan administrasi di tata usaha sehingga petugas melayani karena tdk membawa bukti bayar bagi umum dan tdk di stempel bagi bpjs Petugas mengambil sampel yang salah sesuai dengan permintaan dipengantar lab ,61% ,68% % 21 Berarti yang harus ditindak lanjuti adala Modus 1, 5,6 Alur proses yang baru: Alur pelayanan Laboratorium di puskesmas klandasan ilir : 1. Pasien membawa pengantar dokter atau bidan Puskesmas ke tata usaha 2. Pasien menyelesaikan administrasi di Tata Usaha 3. Petugas administrasi menginstruksi ke untu ke laboratorium 4. Pasien membawa pengantar ke laboratorium 5. Prtugas menidentifikasi sebelum pengambilan sampel 6. Pasien diambil sampel (darah, urin,dll) dan menunggu proses pemeriksaan 7. Petugas mengecek hasil lab dan identitas sebelum menuliskan di form hasil 8. Petugas menyerahkan hasil pemeriksaan kepada dan meminta kembali kpd dokter atau bidan pemeriksa 9. Pasien membawa hasil kembali kepada dokter atau bidan pemeriksa

10 Pelaksanaan: Setelah selesai FMEA dan pembuatan alur baru Monitoring, validasi (bias dihitung ulang RPN setelah implementasi), evaluasi, dan pelaporan

dokumen-dokumen yang mirip

MANAJEMEN RESIKO PROSEDUR KERJA PELAYANAN LABORATORIUM DI SUB UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS WIROBRAJAN MENGGUNAKAN FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS

MANAJEMEN RESIKO PROSEDUR KERJA PELAYANAN LABORATORIUM DI SUB UNIT LABORATORIUM PUSKESMAS WIROBRAJAN MENGGUNAKAN FAILURE MOOD EFFECT ANALYSIS Di Susun Oleh : 1. Galuh Nia Khairani 2. Nur Wahyuningsih 3.Kristiana