CLINICAL PATHWAY EKLAMPSIA GRAVIDARUM Rumah Sakit Kelas B & C

Transkripsi

1 POLRI DAERAH JAWA BARAT BIDANG KEDOKTERAN DAN KESEHATAN RUMKIT BHAYANGKARA TK II SARTIKA ASIH BANDUNG CLINICAL PATHWAY EKLAMPSIA GRAVIDARUM Rumah Sakit Kelas B & C No. RM : Nama Pasien : BB : Kg Jenis Kelamin :. TB : cm Tanggal Lahir :. Tgl.Masuk :. Jam :.. Diagnosa Masuk RS :. Tgl.Keluar :. Jam :.. Penyakit Utama :. Kode ICD Lama Rawat :.Hari Penyakit Penyerta :. Kode ICD :. Rencana Rawat Komplikasi :. Kode ICD :. R. Rawat/ kelas :./. Tindakan :. Kode ICD :. Rujukan : Ya / Tidak. Kode ICD :. Dietary Counseling and Surveillance Kode ICD : Z ASESMEN AWAL KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI PENYAKIT HARI RAWAT KETERANGAN Dokter IGD Pasien masuk melalui IGD Dokter Spesialis ASESMEN AWAL MEDIS Tim Kebidanan Tim Anestesi Pasien masuk melalui RJ Tim Rehabilitasi Medik

2 ASESMEN AWAL KEPERAWATAN 2. LABORATORIUM 3. RADIOLOGI/IMAGING Perawat Primer : Kondisi umum, tingkat kesadaran, tanda-tanda vital, riwayat alergi, skrining gizi, nyeri, status fungsional : bartel index, risiko jatuh, risiko decubitus, kebutuhanedukasi dan budaya Darah rutin, BT/CT, GDS, kreatinin, nitrogen urea darah Urin rutin USG CTG Dilanjutkan dengan asesmen bio, psiko, sosial, spiritual dan budaya 4. KONSULTASI Anestesi 5. ASESMEN LANJUTAN Dokter DPJP a. ASESMEN MEDIS Dokter non DPJP/dr. Ruangan b. ASESMEN KEPERAWATAN Perawat Penanggung Jawab c. ASESMEN GIZI Tenaga Gizi (Nutrisionis/Dietisien) Telaah Resep d. ASESMEN FARMASI Rekonsiliasi Obat sssss Visite harian/ Follow up Atas Indikasi/ Emergency Dilakukan dalam 3 shift, 14 kebutuhan dasar tetap dilaksanakan sesuai kondisi pasien Lihat risiko malnutrisi melalui skrining gizi dan mengkaji data antropometri, biokimia, fisik/ klinis, riwayat makan termasuk alergi makanan serta riwayat personal dalam 48 jam Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil telaah dan rekonsiliasi Obat 6. DIAGNOSIS a. DIAGNOSIS MEDIS Eklampsia gravidarum b. DIAGNOSIS KEPERAWATAN Risiko Shock Masalah keperawatan yang dijumpai setiap hari. Dibuat oleh Defisit Volume Cairan perawat penanggung jawab mengacu pada NANDA Int Penurunan Curah Jantung

3 c. DIAGNOSIS GIZI 7. DISCHARGE PLANNING Tidak efektifnya perfusi jaringan : Plasenta Risiko Fetal Distress* Nyeri Akut (Post Op) Takut Intoleransi aktivitas Prediksi sub optimal asupan energi berkaitan rencana tindakan bedah/ operasi sektio caesaria pasien dipuasakan ditandai dengan asupan makanan lebih rendah dari kebutuhan (NI-1.4) Meningkatnya kebutuhan energi dan protein berkaitan dengan meningkatnya kebutuhan zat gizi ditandai dengan habis melahirkan, tindakan operasi sectio, estimasi asupan lebih rendah dari kebutuhan ( NI-5.1) Jadwal kontrol Post Op Identifikasi Kebutuhan di rumah Indentifikasi pendukung mobilisasi Informasi pemberian obat dirumah Sesuai dengan data asesmen, kemungkinan saja ada diagnosis lain atau diagnosis berubah selama perawatan Program pendidikan pasien dan keluarga 8. EDUKASI TERINTEGRASI a. EDUKASI/ INFORMASI MEDIS Penjelasan Diagnosis Oleh semua pemberi asuhan berdasarkan kebutuhan dan juga Rencana terapi berdasarkan Discharge Planning. b. EDUKASI & KONSELING GIZI c. EDUKASI KEPERAWATAN Informed Consent Diet pasca bedah sectio adalah diet post partum/diet ibu menyusui tinggi energi dan tinggi protein sesuai dengan kebutuhan Penurunan kecemasan Manajemen nyeri Pengisian formulir informasi dan edukasi terintegrasi oleh pasien dan atau keluarga Edukasi gizi bersamaan dengan kunjungan awal, dapat juga dilakukan pada hari ke 4 atau hari ke 5

4 d. EDUKASI FARMASI PENGISIAN FORMULIR INFORMASI DAN EDUKASI TERINTEGRASI 9. TERAPI/ MEDIKAMENTOSA Mobilisasi Post Operasi SC Informasi Obat Konseling Obat Lembar Edukasi Terintegrasi Meningkatkan kepatuhan pasien meminum/menggunakan obat Di TTD Keluarga/Pasien a. INJEKSI MgSO4 2 gr bolus IV b. CAIRAN INFUS Cairan kristaloid c. OBAT ORAL d. OBAT PULANG Sulfas ferosus 1x360 mg, PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO Sulfas ferosus 1x360 mg, PO Asam mefenamat 3x500 mg, PO 10. TATA LAKSANA/INTERVENSI a. TATA LAKSANA/INTERVENSI MEDIS b. TATA LAKSANA/INTERVENSI KEPERAWATAN Seksio sesarea (terminasi kehamilan) Pemasangan kateter urine 1x24 jam Kode NIC : 4258 Manajemen Shock Kode NIC : 4180 Manajemen Hipovolemia Kode NIC : 6680 Monitoring tandatanda vital Kode NIC : 4190 Pasang IV Line dengan RL Kode NIC : 0580 Pasang Kateter Urin Kode NIC : 6771 Monitor DJJ dan Gerakan Janin Kode NIC : 6771 Monitor Fetal (Antepartum) elektronik Kode NIC : 2880 Koordinasi Persiapan Operasi Kode NIC : 2080 Monitor Cairan & Elektrolit Ditetapkan pre op Mengacu pada NIC

5 c. TATA LAKSANA/INTERVENSI GIZI d. TATA LAKSANA/INTERVENSI FARMASI Kode NIC : 1400 Manajemen Nyeri Kode NIC : Penurunan Kecemasan/Takut Kode NIC : 1800 Memenuhi Perawatan Diri Diet Tinggi EnergiTinggi Protein (Post Partum dan Post Sectio) Rekomendasi kepada DPJP Bentuk makanan, kebutuhan zat gizi disesuaikan dengan usia dan kondisi klinis Sesuai dengan hasil monitoring 11. MONITORING & EVALUASI Monitor perkembangan pasien a. DOKTER DPJP b. KEPERAWATAN Asesmen Ulang & Review Verifikasi Rencana Asuhan Kode NOC : 0802 Monitoring Tanda- Tanda Vital Kode NOC : 4010 Monitoring Perdarahan Kode NOC : 4120 Manajemen Cairan Kode NOC : 0112 Monitoring Fetal Kode NOC : 1605 Monitoring Nyeri Mengacu pada NOC c. GIZI d. FARMASI Kode NOC : 1402 Monitoring Cemas Monitoring asupan makan Monitoring Antropometri Monitoring Biokimia Monitoring Fisik/Klinis terkait gizi Monitoring Interaksi OBat Monitoring Efek Samping Obat Pemantauan Terapi Obat Sesuai dengan masalah gizi dan tanda gejala yang akan dilihat kemajuannya Mengacu pada IDNT (International Dietetics & Nutrition Terminology) Menyusun sofware interaksi Dilanjutkan dengan intervensi farmasi sesuai hasil monitoring 12. MOBILISASI / REHABILITASI a. MEDIS/TIM REHABILITASI MEDIK Program post op hari 2 sampai hari pulang b. KEPERAWATAN Mobilisasi dibantu/sebagian Tahapan mobilisasi sesuai kondisi pasien namun dianjurkan mobilisasi dini sejak 12 jam post operasi

6 c. FISIOTERAPI 13. OUTCOME/HASIL a. MEDIS Nyeri luka operasi terkontrol dalam 3 hari Mobilisasi bertahap dengan pendamping Luka operasi baik Kontraksi uterus baik b. KEPERAWATAN c. GIZI d. FARMASI Tidak ada perdarahan per vaginam Mobilisasi mandiri dengan support 0802 Tanda-Tanda Vital dalam Batas Normal 0419 Shock Hipovelemik teratasi 0602 Cairan/hidrasi terpenuhi 0111 Status Fetal dalam batas normal 1402 Cemas/takut Terkontrol 0306 Perawatan diri terpenuhi Asupan makanan > 80% Ketepatan pemberian diet Ketepatan waktu pemberian makan Terapi Obat sesuai Indikasi Obat Rasional Mengacu pada NOC Dilakukan dalam 3 shift Status gizi optimalisasi diet sesuai dan pemberian tepat waktu Meningkatkan Kualitas hidup pasien 14. KRITERIA PULANG Status pasien/tanda vital sesuai dengan PPK 15. RENCANA PULANG / EDUKASI PELAYANAN LANJUTAN Resume Medis dan Keperawatan Pasien membawa Resume Penjelasan diberikan sesuai dengan Perawatan/ Surat Rujukan/ Surat keadaan umum pasien Kontrol/Homecare saat pulang.

7 Surat pengantar control VARIAN - - Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Perawat Penanggung Jawab Pelaksana Verivikasi ( ) ( ) ( ) Keterangan : Yang harus dilakukan Bisa atau tidak Bila sudah dilakukan