YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA PROGRAM PASCASARJANA

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA PROGRAM PASCASARJANA"

Hamdani Kusumo
7 tahun lalu
Tontonan:

1 YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA PROGRAM PASCASARJANA Jl. Dinoyo 42-44, Telp. (031) psw. 202,185 Surabaya Nama Lengkap NIP/No. Yayasan 3. Sumber Biaya Pendidikan 4. Program yang akan diikuti 5. Perguruan Tinggi/Lembaga tempat bekerja KELENGKAPAN BERKAS CALON MAHASISWA TAHUN AKADEMIK../. 6. Alamat PT/Lembaga tempat bekerja 7. Alamat asal Calon Mahasiswaa yang segera dapat dihubungi : Sendiri/Sponsor* : Magister Manajemen / Magister Pendidikan Bahasa Inggris* kode pos Tlp/HP 8. Alamat di Surabaya (kalau ada) kode pos Tlp/HP Daftar Periksa (diisi oleh admisi) NO Formulir Lamaran yang sudah ditandatangani Salinan ijasah sarjana yang telah dilegalisir 3. Salinan transkrip sarjana yang telah dilegalisir dan atau penyetaraan DIKTI (untuk lulusan luar negeri) 4. Surat pernyataan kesanggupan membayar sendiri/sponsor 5. Penilaian kelayakan akademik oleh dua orang 6. (3) lbr Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm 7. Surat Keterangan Sehat 8. (1) salinan KTP (Kartu Tanda Penduduk)/SIM (Surat Izin Mengemudi) / Foto Copy Passport bagi calon mahasiswa asing 9. Daftar karya ilmiah yang pernah ditulis*** 10. Bukti karya ilmiah yang dianggap terbaik (satu judul saja) *** 1 Ide Penelitian*** 1 SK kepangkatan terakhir bagi PNS/SK pengangkatan sebagai dosen tetap Yayasan, bagi yang sudah bekerja *** 13. Informasi akademik lain (TOEFL,TPA, dsb) *** 14. Foto copy kwitansi biaya pendaftaran Mahasiswa Baru MM/MPBI/Doktor Ilmu Manajemen Tahun Akademik../.. *) Coret yang tidak perlu ***) Apabila ada Diperiksa Tanggal : Nama : KELENGKAPAN Tanda tangan pemeriksa

2 FORMULIR LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA Program yang akan diikuti : I. Magister Manajemen*: MM Stratejic Management MM Financial Management II. MPBI (Magister Pendidikan Bahasa Inggris)* MM Educational Leadership MM Health Care Management Nama lengkap 3. Tempat dan Tanggal Lahir 4. Jenis Kelamin 5. Agama 6. Status : Lajang / Menikah* 7. Jabatan sekarang Pangkat/Golongan 8. Penghasilan/bulan I. Pelamar : a. < 3juta b. 3 s/d 5juta c. 5 s/d 10juta d. >10juta II. Orang Tua : a. < 3juta b. 3 s/d 5juta c. 5 s/d 10juta d. >10juta 9. NIP/No. Yayasan 10. Nama Institut/Perguruan Tinggi/Lembaga/ Dinas tempat bekerja 1 Alamat Kantor kode pos telepon 1 Alamat Rumah kode pos telepon 13. Alamat I. pribadi : No. HP II. media sosial (FB/Twitter/Instagram/Linkedin, dll): 14. Pendidikan Tinggi : NO UNIVERSITAS/INSTITUSI PROPINSI BIDANG STUDI TGL MASUK TGL LULUS GELAR IPK 15. Pengalaman Kerja : NO JABATAN INSTITUSI Dari tahun. sampai dengan tahun *) Coret yang tidak perlu

3 16. Banyaknya karya ilmiah selama tiga tahun belakangan ini :. buah, sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut : Judul, sifat karya ilmiah (Laporan Penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi), penerbit, tahun (Lampirkan daftar tersendiri (apabila ada). 17. Nama, Jabatan dan alamat pemberi rekomendasi tentang kelayakan akademik : NO NAMA LENGKAP 18. Sumber biaya yang diharapkan JABATAN ALAMAT : Sendiri / Sponsor*) 19. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat: Nama Alamat : Kode Pos: No.Telp. Dengan ini, Saya menyatakan mendaftarkan diri menjadi calon mahasiswa Program Studi Magister Manajemen* / Magister Pendidikan Bahasa Inggris* dan bersedia mengikuti seleksi masuk meliputi: o Magister Manajemen : Tes Kemampuan Akademik, Tes Bahasa Inggris dan Wawancara o Magister Pendidikan Bahasa Inggris : Reading Test, Writing Test dan Interview Saya menjamin bahwa informasi yang saya cantumkan dalam formulir pendaftaran ini beserta dengan kelengkapannya adalah benar dan apabila di kemudian hari terbukti ada keterangan yang tidak benar maka saya bersedia untuk mengundurkan diri tanpa tuntutan apapun dan membatalkan kelulusan tanpa tuntutan apapun dari pihak saya. Saya menerima bahwa hasil dari proses seleksi adalah hak Prerogatif Program Pascasarjana Universitas Katolik Widya Mandala Surabaya Saya menerima bahwa pembayaran biaya pendaftaran tidak dapat dikembalikan Mengetahui/Menyetujui Pimpinan Lembaga/Instansi/Orang Tua Pelamar, Meterai 6000 Tanda tangan dan nama Tanda tangan dan nama KETERANGAN: *)Coret yang tidak diperlukan (FORMULIR INI DAPAT DIFOTOCOPY SENDIRI) Berikut adalah alamat saya untuk kepentingan surat menyurat (harap diisi dengan jelas) Kepada Yth Kode Pos Kepada Yth Kode Pos

4 DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI (3 Tahun Terakhir) KARYA ILMIAH: NO Judul Karya Ilmiah Bidang Sifat Tahun KEGIATAN IMIAH: NO Judul Karya Ilmiah Bidang Sifat Tahun

5 PERNYATAAN MENGENAI BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Lengkap NIP/No. Yayasan Pangkat/Golongan Perguruan Tinggi/Lembaga tempat bekerja : : : : menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya tahun akademik./ Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya Sponsor saya akan menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama saya belajar di Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya Mengetahui/Menyetujui (Orang tua/sponsor), Pelamar, Meterai 6000 Nama dan tanda tangan Cap Perusahaan (jika ada) Nama dan tanda tangan

6 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian: Penilaian kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat rahasia. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukan hasil penilaian Anda dalam amplop tertutup sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai. Nama Lengkap Calon Mahasiswa : NIP/No. Yayasan (apabila ada) : 3. Program studi yang akan diikuti : MM (stratejik/keuangan/edu-l/hcm) /MPBI/Doktor Ilmu Manajemen* 4. Lamanya mengenal pelamar: a. Sebagai bawahan : selama..tahun b. Sebagai mahasiswa : selama..tahun c. Sebagai kolega : selama..tahun 5. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuankemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesusai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK (1) Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis). (2) Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan (3) Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis. (4) Minat dan kebiasaan membaca (5) Produktivitas kerja (dilihat dari karyakarya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) (6) Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi. (7) Kecermatan dalam bekerja. (8) Kesanggupan bekerja secara mandiri. Kriteria Sangat Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Baik *) Coret yang tidak perlu

7 B. KEMAMPUAN PRIBADI (1) Motivasi kerja (2) Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan (3) Displin (4) Tanggung jawab (5) Otoaktivitas/Inisiatif (6) Kreativitas (7) Kepercayaan pada diri sendiri (8) Penyesuaian Sangat Sangat Kurang Kurang Cukup Baik Baik C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL (1) Kesediaan bekerjasama (2) Kesediaan membantu (3) Penghargaan terhadap nilai/etika akademik (4) Kejujuran

8 6. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian Program Pascasarjana Unika Widya Mandala Surabaya seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon dituliskan) b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon dituliskan) 7. Pemberi Rekomendasi: a. Nama (dengan gelar) : b. Jabatan : c. Alamat : Pemberi Rekomendasi, Nama dan tanda tangan *) Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon.

dokumen-dokumen yang mirip

KELENGKAPAN BERKAS CALON MAHASISWA TAHUN AKADEMIK../.

YAYASAN WIDYA MANDALA SURABAYA UNIVERSITAS KATOLIK WIDYA MANDALA SURABAYA PROGRAM PASCASARJANA Jl. Dinoyo 42-44, Telp. (031) 5678478 psw. 202,185 Surabaya 60265 KELENGKAPAN BERKAS CALON MAHASISWA TAHUN