FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR"

Hengki Sanjaya
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR Jalan Gajah Mada No. 100 Jempong Baru, Mataram, NTB SMS Center : Website : iainmataram.ac.id FORMULIR INI DAPAT DIPERBANYAK SENDIRI

2 FORMULIR PENDAFTARAN 1. Nama Lengkap 2. Tempat & Tanggal Lahir tgl. bln. thn. 3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 4. Golongan Darah A B O AB 5. Alamat Rumah No.Telp. No. HP 6. Instansi/Lembaga 7. NIP 8. Pangkat/Golongan 9. NIK 10. Nama Ibu Kandung 11. Alamat Instansi/Lembaga No.Telp. 12. Pengalaman Pendidikan Perguruan Tinggi/Universitas Fakultas Jurusan Tanggal Lulus IPK S1 S2 13. Karya Ilmiah Ada (lampirkan) Tidak ada 14. Program Studi Pilihan Pendidikan Agama Islam 15. Kelas Pagi (Reguler) Sore (Non Reguler) 16. Pengajuan Lamaran ke Pascasarjana IAIN Mataram Belum Pernah Pernah, pada tahun 17. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik Nama Alamat a. b. c. 18. Sumber Biaya Sendiri Instansi Beasiswa Lain-lain, sebutkan Tanda tangan & Nama Terang Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

3 REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1. Nama Pelamar 2. Kekhususan Studi 3. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun - sebagai bawahan selama tahun - sebagai kolega selama tahun 4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan 5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, Bersedia memberikan pertimbangan Tidak bersedia memberikan pertimbangan 7. Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap Alamat No.Telp. Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

4 REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1. Nama Pelamar 2. Program Studi 3. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun - sebagai bawahan selama tahun - sebagai kolega selama tahun 4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan 5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 7. Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap Alamat No.Telp. Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

5 REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK 1. Nama Pelamar 2. Program Studi 3. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun - sebagai bawahan selama tahun - sebagai kolega selama tahun 4. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan 5. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, Berhasil dengan memuaskan Cukup cakap untuk mengikuti pendidikan Memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 6. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, Bersedia memberikan pertimbangan Tidak bersedia memberikan pertimbangan 7. Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap Alamat No.Telp. Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

6 PENUGASAN PIMPINAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR (S3) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Instansi : Menugaskan kepada : Nama NIP Instansi Untuk mengikuti di Pascasarjana IAIN Mataram. Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan dibebaskan dari tugas-tugas di Instansi/Lembaga. Tanda tangan & Nama Terang Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

7 PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN PROGRAM DOKTOR (S3) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP Instansi : Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa di Pascasarjana IAIN Mataram Tahun Akademik 2016/2017 maka : Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama Kuliah di Pascasarjana IAIN Mataram. Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama Kuliah di Pascasarjana IAIN Mataram. Seluruh biaya pendidikan selama Kuliah di Pascasarjana IAIN Mataram akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor Saya berharap memperoleh beasiswa dari Menyetujui Rektor/Pimpinan Instansi/Lembaga Pelamar, Materei 6000 Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

8 Persyaratan : Pelamar mengajukan permohonan secara tertulis dengan mengisi formulir yang ditujukan kepada Direktur Pascasarjana IAIN Mataram dengan alamat Jalan Gajah Mada No. 100 Jempong Baru, Mataram, NTB serta dilampiri dengan : 1. Mengisi formulir pendaftaran dan membayar pendaftaran Rp ,- di Bank BUKOPIN 2. Ijazah dan Transkrip Nilai S2 yang telah dilegalisir dengn IPK minimal 3,00 dari Perguruan Tinggi Terakreditasi (masing-masing 2 lembar) 3. Rekomendasi dari 2 orang Guru Besar / Doktor 4. Proposal Penelitian Disertasi; maksimal 25 halaman (3 rangkap) 5. Phas foto ukuran 3 x 4 cm dan 4 x 6 masing-masing 4 lembar 6. TOAFEL dengan skor 500 atau IELTS dengan skor 6, atau TOAFL dengan skor 500 (Menyusul) 7. Ijin/Tugas Belajar bagi yang sudah bekerja (setelah Lulus Seleksi) 8. Curriculum Vitae (CV) yang memuat; identitas pribadi, pendidikan, karya tulis, presentasi ilmiah, dan kepemimpinan (prestasi dan akademik) 9. Memiliki karya lmiah terpublikasi nasional (hard copy dibawa saat wawancara) 10. Salinan KTP/SIM/Paspor yang masih berlaku 11. Surat Keterangan Kesehatan dari dokter yang berwewenang 12. Surat pernyataan sanggup membiayai kuliah selama studi (jika ditanggung sendiri) 13. Surat pernyataan dari instansi/atau perorangan tentang kesanggupan membiayai kuliah selema studi (jika ditanggung sponsor)

dokumen-dokumen yang mirip

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR Jl. Mayjend Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 587710, 587711 Fax. (0341) 551430 E-mail : teknik@ub.ac.id Home page :http://teknik.ub.ac.id