FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER TAHUN

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER TAHUN"

Benny Tedja
6 tahun lalu
Tontonan:

FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER TAHUN 2012-2013 PROGRAM UNIVERSITAS

1 FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER TAHUN PROGRAM UNIVERSITAS KHAIRUN JL. Kampus II Gambesi Kota Ternate Selatan Telp : Faks : Ternate 97719

2 PROGRAM Formulir Pendaftaran harus diisi dengan lengkap, dan pada saat pengembalian formulir harus disertai lampiran Folmulir pendaftaran : Bukti pembayaran pendaftaran dari Bank BNI: Foto copi tanda pengenal ( KTP/ SIM) yang berlaku : Foto berwarna ukuran 3x4 ( sebanyak 4 lembar ): Foto hitamputih ukuran 3x4 dan 4 x 6 ( masing masing 4 lembar ): Salinan ijazah pendidikan S-1 yang dimiliki disertai transkrip akademik yang telah dilegalisir: Bukti-bukti karya ilmiah yang pernah di tulis ( bila Ada ) Sertifikat TOEFL ( bila ada ) Bukti-bukti kegiatan ilmiah yang pernah diikuti: Riwayat hidup dan riwayat pekerjaan ( bila uraiannya tidak dapat dimuat dalam kolom-kolom formulir ini ): Sertifikat TPA ( bila ada ) Surat izin dari pimpinan/atasan ( bila pelamar telah berkerja ): Surat rekomendasi kelayakan akademik pelamar dari dosen senior terlampir/harap dikirim langsung oleh pemberian rekomendasi kepada Direktur Program Pascasarjana Universitas Khairun Jl. Kampus II Gambesi Kota Ternate Selatan Telp: Fek Ternate Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai

3 PROGRAM FORMULIR PENDAFTARAN (S2) 1. Nama Lengkap 2. Tempat & Tanggal Lahir : tgl. bln. thn. 3. Jenis Kelamin Laki-laki Perempuan 4. Golongan Darah A B O AB 5. Alamat Rumah No.Telp. No. HP 6. Instansi 7. NIP/NIK : 9. Alamat Instansi : 10. Pengalaman Pendidikan No.Telp. Perguruan Tinggi/Universitas Fakultas Jurusan Tanggal Lulus IPK S1 11. Karya Ilmiah Ada (lampirkan) Tidak ada 12. Kelas Pagi Malam Sabtu-Minggu 13. Pemberi Rekomendasi Kelayakan Akademik Nama Jabatan Alamat a. b. c. 14. Sumber Biaya Sendiri Instansi Lain-lain, sebutkan Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam Tanda tangan & Nama Terang

4 PROGRAM Kegiatan Ekstrakurikuler selama di perguruan tinggi yang pernah diikuti, dan saudara anggap relevan dengan Program: PENGALAMAN KERJA: Pengalaman kerja: Nama Instansi Jabatan Tahun KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI: Nama Organisasi Jabatan Tahun

5 KARYA ILMIAH DAN PUBLIKASI : PROGRAM Sebutkan karya ilmiah dan publikasi ( Buku ) yang pernah saudara buat ( Apabila lebih dari 4 sebutkan hanya empat yang saudara anggap terbaik ). 1. Judul.. Kesimpulan:. 2. Judul... Kesimpulan: 3. Judul.. Kesimpulan : 4. Judul.. Kesimpulan:... Tujuan saudara mengikuti Program Magister:

6 PROGRAM REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2) 1. Nama Pelamar 2. Program Studi : 3. Kekhususan Studi : 4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun - sebagai bawahan selama tahun - sebagai kolega selama tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat Hal-hal yang dianggap lemah 6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap Jabatan Alamat No.Telp Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

7 PROGRAM REKOMENDASI KELAYAKAN AKADEMIK (S2) 1. Nama Pelamar 2. Program Studi : 3. Kekhususan Studi : 4. Pengenalan terhadap Pelamar : - sebagai mahasiswa selama tahun - sebagai bawahan selama tahun - sebagai kolega selama tahun 5. Penilaian akademik terhadap pelamar untuk mengikuti program pendidikan Hal-hal yang dianggap kuat Hal-hal yang dianggap lemah 6. Dalam mengikuti program pendidikan diperkirakan pelamar akan, berhasil dengan memuaskan cukup cakap untuk mengikuti pendidikan memerlukan bimbingan khusus untuk berhasil 7. Apabila terdapat persoalan yang berhubungan dengan kemajuan pendidikan pelamar, bersedia memberikan pertimbangan tidak bersedia memberikan pertimbangan 8. Identitas Pemberi Rekomendasi Nama Lengkap Jabatan Alamat No.Telp Tanda tangan Pemberi Rekomendasi Catatan : - Beri tanda silang (X) untuk pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok menggunakan tinta hitam dan masukkan dalam amplop tertutup

8 PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN S2 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIK Jabatan Instansi Menugaskan kepada : Nama NIP/NIK Jabatan Instansi Untuk mengikuti Program Magister (S2) di Program Pascsarjana. Untuk menjamin kelancaran aktivitas selama mengikuti program pendidikan tersebut, yang bersangkutan diizinkan untuk mengikuti program pendidikan dimaksud Tanda tangan & Nama Terang Catatan : - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

9 PERNYATAAN TENTANG SUMBER BIAYA PENDIDIKAN (S2) Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama NIP/NIK Jabatan Instansi Menyatakan bahwa, jika saya telah diterima sebagai mahasiswa Program Magister di Program Pascasarjana Tahun Akademik 2010/2011 maka, Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Instansi saya menanggung seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana Seluruh biaya pendidikan selama belajar di Program Pascasarjana akan ditanggung oleh pemberi beasiswa/sponsor Saya berharap memperoleh beasiswa dari Menyetujui Pimpinan Instansi/Lembaga/Sponsor, Pelamar, Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang Catatan : - Beri tanda silang (X) pada pilihan yang sesuai - Tulis dengan huruf balok dan sebaiknya menggunakan tinta hitam

10 No. Pendaftara Nama Lengkap Program Studi :. :. :. TEMPAT FOTO Foto Foto Foto Foto Warna Warna Warna Warna 2 x 3 2 x 3 2 x 3 2 x 3 Foto Foto Foto Foto Warna Warna Warna Warna 3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4 Hitam Hitam Hitam Hitam Putih Putih Putih Putih 3 x 4 3 x 4 3 x 4 3 x 4 Hitam Hitam Foto Fot o Putih Putih warna warna 4 x 6 4 x 6 4 x 6 4 x 6 Catatan : Foto di tempel sesuai dengan ukuran

dokumen-dokumen yang mirip

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR

UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR PROGRAM MAGISTER DAN PROGRAM DOKTOR FORMULIR PENDAFTARAN PROGRAM DOKTOR Jl. Mayjend Haryono 167 Malang 65145 Telp. (0341) 587710, 587711 Fax. (0341) 551430 E-mail : teknik@ub.ac.id Home page :http://teknik.ub.ac.id