Formulir Lamaran Program Magister SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Formulir Lamaran Program Magister SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG"

Sucianty Hermawan
7 tahun lalu
Tontonan:

1 FLPM-01/UM Formulir Lamaran Program Magister SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG A. PROGRAM YANG DIMINATI 1. Program Studi :. 2. Bidang Khusus : 3. Sumber biaya studi : BPPS / PRIBADI / SPONSOR ( INSTANSI) / Lainnya *).. 4. Pernahkah Saudara menjadi mahasiswa pascasarjana ITB: pernah / belum **) Jika pernah, kapan: (tahun masuk).., program studi :...NIM... B. DATA PRIBADI 1. Nama Lengkap **) :..., NIP/NIPY :. 2. Tempat Lahir :, Tgl. Lahir : /.. / 3. Alamat Surat : Kota :..., Kode Pos :.. Telp. :..., HP. : Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) 5. Status Perkawinan : Kawin / Belum kawin *) C. PEKERJAAN 1. Nama Instansi : 2. Alamat :.. Kota :, Kode Pos :.., Telp. :. 3. Status Instansi : Pemerintah / Swasta D. LATAR BELAKANG PENDIDIKAN/KEGIATAN AKADEMIK D.1 PENDIDIKAN FORMAL SETELAH SLTA (Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2) 1. Nama dan Tempat Perguruan Tinggi Program Sarjana (S-1) Jurusan / Program Studi / Fakultas S-1: Tahun Masuk :, Tahun Selesai :, Selesai Ujian Negara Tahun :. (jika ada), 4. No. Ijazah..., NIM...(S-1 dari ITB) 5. IPK S-1 :..., IPK Ujian Negara :... (jika ada) 6. Status Perguruan Tinggi S-1 : Negeri / Swasta *) *) Coret yang tidak perlu **) Nama harus lengkap (sesuai dengan ijazah) 1

2 FLPM-02/PT D.2 PENDIDIKAN TAMBAHAN/PENATARAN/KURSUS ILMIAH (Lampirkan fotokopi ijazah/sertifikat, rangkap 2) No. Nama dan Tempat Bidang Tahun Lama Pendidikan D.3 PENGUASAAN BAHASA ASING 1. Bahasa Inggris : Baik/ Sedang / Kurang *) TOEFL Score / Test Bhs. Inggris lainnya : : Baik/ Sedang / Kurang *) Penyelenggara TOEFL: : Baik/ Sedang / Kurang *) (lampirkan bukti sertfikat/surat keterangan, rangkap 2) D.4 POTENSI AKADEMIK 1. Nilai TPA :. (jika sudah ada,lampirkan bukti rangkap 2) D.5 KEGIATAN LAIN (PENELITIAN, PUBLIKASI) YANG PERNAH DILAKUKAN 1. PENELITIAN, cantumkan : Judul Penelitian, Tahun, Jabatan dalam Penelitian (Ketua atau Anggota), sumber Dana Penelitian 2. PUBLIKASI ILMIAH, cantumkan : Pengarang, Tahun Penerbitan, Judul, di mana dipublikasikan (dapat menggunakan lembaran tambahan) 2

3 FLPM-03/R E. REFERENSI Tuliskan sekurang-kurangnya dua nama orang yang mengetahui benar tentang kemampuan dan sikap akademis Saudara, misalnya mantan dosen, atasan atau lainnya, yang dapat memberikan pertimbangan untuk menunjang permohonan Saudara. Bila dirasa perlu, Dekan SPs-ITB dapat meminta informasi lebih lanjut tentang Saudara kepada orang-orang yang Saudara tulis. 1. Nama : Alamat :... Profesi :, Telp...., Nama : Alamat :... Profesi :, Telp...., F. INFORMASI LAIN Tuliskan di kertas lampiran, hal lain yang Saudara pandang perlu dan dapat menunjang permohonan ini. G. Keterangan tersebut di atas diisi dengan sebenarnya, dan Program Pascasarjana ITB dapat melakukan pemeriksaan seperlunya. Tanggal,. ( ) Tandatangan dan Nama lengkap. Catatan : 1. Bagi yang mengajukan beasiswa (beasiswa belajar), diharuskan melengkapi persyaratan dan lampiran tambahan untuk masing-masing beasiswa. 2. BPPS : Beasiswa Pendidikan Pascasarjana (untuk dosen/staf pengajar tetap PTN/PTS). 3

4 FLPM-04/PT PERNYATAAN TUJUAN *) Tulis dalam lembar ini, pernyataan tujuan (statement of purpose) Saudara yang berisi tentang alasan, harapan, dan rencana pendidikan dalam mengikuti program magister, serta rencana pekerjaan dan profesi Saudara di masa mendatang, yang dapat membantu tim seleksi dalam mengevaluasi persiapan dan kemampuan Saudara untuk mengikuti program magister. (harus diketik) *) Khusus Program Magister Arsitektur harus menyerahkan makalah singkat, maksimum 2 halaman 1,5 spasi, A4, yang menjelaskan latar belakang, tujuan dan harapan pelamar sesuai bidang pengutamaan yang diminati. 4

5 FLPM-05/RA Nama pelamar Alamat pelamar REKOMENDASI AKADEMIK SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar? Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati - Kemampuan intelektual - Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri - Motivasi - Kedewasaan (maturity) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan) Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan Alamat pemberi rekomendasi Tanggal,...,... Yang memberikan rekomendasi, (...) 5

6 FLPM-06/RA Nama pelamar Alamat pelamar REKOMENDASI AKADEMIK SEKOLAH PASCASARJANA - INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG (surat rekomendasi ini harus disampaikan dalam amplop tertutup) Program Studi / bidang khusus yang diminati Nama pemberi rekomendasi Jabatan / posisi pemberi rekomendasi Lembaga pemberi rekomendasi Berapa lama dan dalam kapasitas apa Saudara mengenal pelamar? Penilaian Saudara terhadap pelamar mengenai: Sangat baik Baik Cukup Kurang Tidak ada informasi - Pengetahuan dalam bidang yang diminati - Kemampuan intelektual - Kemampuan mengekpresikan diri secara lisan - Kemampuan mengekpresikan diri secara tertulis - Kemampuan bekerja secara mandiri - Motivasi - Kedewasaan (maturity) Berikan opini dan keterangan tambahan mengenai kekuatan dan kelemahan pelamar pada kolom berikut (sangat disarankan) Berikan rekomendasi Saudara mengenai pelamar untuk mengikuti program pasca sarjana Sangat Direkomendasikan Direkomendasikan Tidak Direkomendasikan dengan catatan Direkomendasikan Alamat pemberi rekomendasi Tanggal,...,... Yang memberikan rekomendasi, (...) 6

7 FLPM-07/KU Surat Pernyataan Kesanggupan Membiayai Program Magister SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Pekerjaan :... Alamat : Telp Hubungan dengan pelamar : Sponsor/ Pribadi*)... Menyatakan kesediaan saya untuk menanggung biaya penyelenggaraan pendidikan atas nama : Saudara Program Studi... Alamat... Telp.... Selama mengikuti Program Magister di Sekolah Pascasarjana Institut Teknologi Bandung sampai dinyatakan lulus. Pembayaran akan saya lakukan melalui rekening SPS Program S2-S3 Pascasarjana No BNI Cabang ITB, Bandung pada setiap awal semester. Saya menyadari bahwa apabila biaya studi tersebut tidak dapat saya bayar sesuai dengan ketentuan yang berlaku di ITB, maka akan berakibat kepada tidak di perbolehkannya sdr.... untuk melakukan pendaftaran ulang. Bandung,... *) Coret yang tidak perlu. Tanda tangan dan nama jelas 7

8 FLPM-08/SP Surat Pernyataan Mengikuti Program Magister SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama :... Program Studi :... NIM :... Pekerjaan :... Alamat :... Telp..., ... Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya belum pernah/sudah pernah/sedang aktif*) mengikuti Program Magister di Institut Teknologi Bandung Apabila melanggar ketentuan ini saya sanggup menerima sanksi yang berlaku di ITB Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. (di atas materai Rp ,-) Tanda tangan dan nama jelas *) coret yang tidak perlu 8

9 FORMULIR BESERTA SELURUH KELENGKAPANNYA DAPAT DISAMPAIKAN SENDIRI ATAU MELALUI POS KE ALAMAT: Sekr. Pelaksana Program Magister Teknologi dan Bisnis Ketenagalistrikan Sekolah Teknik Elektro dan Informatika ITB Gedung Kerjasama PLN - ITB Jl. Ganesha No.10 Bandung LEMBAR KENDALI KELENGKAPAN PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM MAGISTER SEKOLAH PASCASARJANA No. Uraian Ada *) Tidak *) Keterangan 1 Form Pendaftaran 2 Legalisir Ijazah S1/S2 3 Legalisir Transkrip S1/S2 4 Surat Keterangan Dokter 5 Bukti Setoran Bank 6 Nilai TOEFL 7 Nilai TPA 8 Lunas TPA 9 Form BPPS 10 Karpeg/SK 11 SK Jabatan Asisten Ahli Ijin Instansi 13 Rekomendasi Paraf Petugas Pemeriksa (...) *) beri tanda V pada bagian yang sesuai Catatan: Berkas yang kurang lengkap tidak bisa diproses lebih lanjut. 9

dokumen-dokumen yang mirip

SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Formulir Lamaran Program Magister

FLPM-01/UM SEKOLAH PASCASARJANA INSTITUT TEKNOLOGI BANDUNG Formulir Lamaran Program Magister Foto 4 x 6 A. PROGRAM YANG DIMINATI Tipe Program : Reguler / Kerjasama / Double Degree / Twinning Program 1.