PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA

Transkripsi

1 PRODI PILIHAN NOMOR PENDAFTARAN Beri tanda MAGISTER DOKTOR FORMULIR PENDAFTARAN CALON MAHASISWA PROGRAM MAGISTER DAN DOKTOR TAHUN AKADEMIK 20.../20... PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA Telepon : (0274)586168, Psw 229. Direktur (0274)550835, Tata Usaha (550836) Fax E_mail : pps@uny.ac.id Website :

2 DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA PROGRAM PASCASARJANA Alamat: Karangmalang, Yogyakarta Telepon : Psw. 229, 285, 363, 367 Direktur : Asisten Direktur : Fax: E_mail : pps@uny.ac.id Website : PENGANTAR Buku ini merupakan FORMULIR PENDAFTARAN Ujian Masuk Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA yang harus diisi lengkap. Pengisian tidak perlu dilakukan dengan mesin ketik, dapat dengan tulisan tangan yang jelas dalam huruf cetak; Lampiran-lampiran (foto copy) yang diminta hendaknya disahkan oleh yang berwenang demi menghindarkan kesulitan bagi Saudara di kemudian hari. Formulir ini merupakan salah satu persyaratan dalam pemrosesan Saudara untuk memasuki Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA sehingga kejujuran dan kebenaran dalam pengisian sangat diutamakan. Di samping itu, Program Pascasarjana akan mengadakan Ujian Masuk yang meliputi Ujian Kemampuan Akademik dan Bahasa Inggris. Formulir pendaftaran yang sudah diisi lengkap disertai lampiran-lampiran lengkap harap segera diserahkan atau dikirimkan kepada Direktur Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA supaya dapat diterima oleh Direktur Program Pascasarjana dalam batas waktu yang tertulis dalam formulir selambat-lambatnya pada hari terakhir pendaftaran (seperti tercantum pada brosur). Selamat bekerja, semoga Saudara dapat diterima menjadi mahasiswa Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Direktur, Prof. Soenarto, Ph.D. NIP

3 FORMULIR PENDAFTARAN Program Doktor (S3) Program Studi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Konsentrasi Pengukuran dan Pengujian Metodologi Penelitian Metodologi Evaluasi Manajemen Pendidikan Kejuruan Ketenagaan Pendidikan Kejuruan Ilmu Pendidikan Manajemen Pendidikan Ilmu Pendidikan Bahasa Program Magister (S2) (beri tanda 2 kotak, jika mendaftar untuk 2 Pilihan Program Studi). Program Studi Konsentrasi Penelitian dan Evaluasi Pendidikan Pengukuran dan Pengujian Evaluasi Pendidikan Teknologi dan Kejuruan Manajemen Pendidikan (Reguler) Manajemen Pendidikan (Nonreguler) Pendidikan Luar Sekolah Pendidikan Ilmu Pengetahuan Sosial Linguistik Terapan Diklat Kejuruan Pendidikan Kewirausahaan Pendidikan Vokasi Teknik Mesin Pendidikan Vokasi Teknik Otomotif Pendidikan Vokasi Teknik Listrik Pendidikan Vokasi Teknik Elektronika Pendidikan Vokasi Teknik Bangunan/Sipil Pendidikan Vokasi Teknik Informatika Pendidikan Vokasi Teknik Boga Pendidikan Vokasi Teknik Busana Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Kelembagaan Pendidikan Ketenagaan Pendidikan Pengembangan Sumberdaya Manusia Pengembangan Masyarakat PAUD IPS Terpadu Pendidikan Karakter Pendidikan Kewarganegaraan Pendidikan Geografi Pendidikan Ekonomi Pendidikan Sosiologi Pendidikan Bahasa Indonesia Pendidikan Bahasa Daerah Pendidikan Bahasa Inggris Pendidikan Bahasa Asing Pendidikan Bahasa dan Sastra Penerjemahan 2

4 Teknologi Pembelajaran Pendidikan Sains Pendidikan IPA Pendidikan Biologi Pendidikan Fisika Pendidikan Kimia Pendidikan Matematika Ilmu Keolahragaan Olahraga Kesehatan Olahraga Usia Dini Pendidikan Dasar Bhs. Indonesia SD Sains SD Matemetika SD IPS SD Catatan : Program Konsentrasi hanya akan diberikan apabila peserta lebih dari 5 (lima) orang mahasiswa 3

5 Biaya Pendidikan *) Ditanggung sendiri oleh mahasiswa Beasiswa dari :. (Nama instansi pemberi beasiswa dan lampirkan surat kesanggupannya) Mengajukan Beasiswa BPPS ( Dengan melampirkan SK. PNS/ SK. No.Induk Yayasan ) Pas Foto Ukuran 3 x 4 cm Foto Terbaru Foto diambil tidak lebih lama dari enam bulan yang lalu..,.2011 Tanda tangan.... (Nama terang) Keterangan: *) Beri tanda pada kotak yang dikehendaki 4

6 1. DATA PRIBADI 1.1 Nama Lengkap : NIP/NIY :. *) 1.3 Tempat Lahir : Tanggal Lahir : Agama :. 1.6 Jenis Kelamin :. Laki-laki Perempuan 1.7. Status Perkawinan : Kawin Belum Kawin Duda/Janda 1.8 Alamat a. Alamat Rumah :.. Telepon :.. Fax.:.. e_mail : b. Alamat Intansi :.... Telepon :. Fax.:.... c. Alamat Koresponden:.. Telepon 2. RIWAYAT PENDIDIKAN.. :. Fax.: Perguruan Tinggi yang pernah ditempuh sampai selesai : Jenjang S1 - Bidang Keilmuan/Jurusan :.. - Nama Perguruan Tinggi :.. - Negara :.. - Nomor Ijazah :.. - Lulus tanggal, bulan, tahun :.SKS.. IPK Jenjang S2 - Bidang Keilmuan/Jurusan :.. - Nama Perguruan Tinggi :.. - Negara :.. - Nomor Ijazah :.. - Lulus tanggal bulan, tahun :.SKS.. IPK... *) Bagi PNS/Yayasan 5

7 3. PEKERJAAN DAN JABATAN TERAKHIR Pekerjaan Jabatan Nama Instansi Alamat Instansi : :.. :.... :.... Telepon :.. Fax. :. e_mail :. Nama dan Jabatan atasan langsung :. Telepon :.. Fax. :.. 4. PERNYATAAN DUKUNGAN /IZIN ATASAN YANG BERWENANG Permohonan atas nama kami setujui dan jika permohonan ini diterima, yang bersangkutan kami tugaskan/ izinkan untuk mengikuti program pendidikan pada Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta sesuai dengan peraturan yang berlaku (Tidak akan memberikan tugas kepadanya selama masa kuliah dan masa ujian), 2011 Rektor/ Pimpinan Instansi ( ) 6

8 5. PERNYATAAN PROSEDUR PPs PERNYATAAN Yang bertandatangan di bawah ini,saya,. dengan disaksikan oleh *) atasan langsung/orangtua/wali saya, dengan ini menyatakan sebagai berikut : 5.1. Semua keterangan yang ditulis dalam formulir ini adalah BENAR Saya akan mengikuti semua prosedur dan ketentuan dalam penerimaan mahasiswa baru di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA tahun akademik 2011/ Apabila saya diterima pada Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA, maka saya akan mentaati semua ketentuan yang berlaku bagi para peserta program-program studi di Program Pascasarjana UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA. Mengetahui/Menyetujui*), 2011 Calon peserta.. (Nama lengkap & tandatangan) Materai (Nama lengkap & tandatangan) Catatan: Bagi yang sudah bekerja, pernyataan tersebut harus diketahui/disetujui oleh atasan langsung. 7

9 6. PERNYATAAN MENGENAI SUMBER BIAYA PENDIDIKAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama lengkap : N I P / N I Yayasan : Pangkat/Golongan : Perguruan Tinggi /Lembaga Tempat bekerja : Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa S2/S3 *) di Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/ Bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY. 2. Sponsor saya menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di PPs UNY 3. Saya berharap memperoleh beasiswa dari Beasiswa Program Pascasarjana BPPS **) Mengetahui/Menyetujui Orang tua/sponsor ***) Pelamar, Nama dan tanda tangan Nama dan tanda tangan Keterangan *) Coret yang tidak perlu **) Beasiswa BPPS bersifat kompetitif dan hanya diberikan kepada Dosen PTN/PTS yang berstatus PNS atau Dosen tetap Yayasan pada Perguruan Tinggi, yang lolos saringan. ***) Hanya perlu bagi yang belajar dengan biaya sendiri/orang tua/sponsor 8

10 7. RENCANA STUDI DAN TESIS / DISERTASI *) 7.1 Jelaskan apa yang sebenarnya Saudara butuhkan dan akan dipelajari pada jenjang S2/S3* ini? Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan *) coret yang tidak perlu. 9

11 7.2 Tuliskan abstraksi gagasan dari Tesis/Disertasi*) yang akan Saudara tulis untuk mengakhiri studi jenjang S2 / S3* ini? *) Coret yang tidak perlu Catatan : Apabila ruang /halaman kurang bisa ditambahkan pada lampiran/halaman tambahan 10

12 8. KARYA TULIS / PUBLIKASI (Meliputi: judul karya tulis, tahun, tempat dan forum penyajian, atau nama jurnal yang mempublikasikan selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terakhir) 9. PENELITIAN YANG PERNAH DILAKUKAN (Meliputi: judul, kedudukan pelamar dalam penelitian dan tahun melaksanakan penelitian selama lima tahun terakhir urutkan dari yang terkirim). 11

13 10. KEMAMPUAN BERBAHASA ASING BAHASA Inggris * * * T U L I S L I S A N BAIK SEDANG KURANG BAIK SEDANG KURANG Bahasa Asing Lainnya 11. REFERENSI Sebutkanlah nama dua orang, bukan anggota keluarga dekat Saudara, yang dapat memberikan rekomendasi untuk mendukung lamaran Saudara. Seorang di antaranya adalah mantan dosen/pembimbing Saudara dan seorang lagi atasan Saudara. Sedangkan untuk rekomendasinya dituangkan dalam blangko yang terdapat di bagian belakang formulir ini. ( Pemberi Rekomendasi adalah : mantan dosen/ pembimbing S1/S2; Akademisi, dan atau atasan Saudara minimum setingkat Kepala Dinas ) 8.1 Nama lengkap :.. Pekerjaan/Jabatan :.. Alamat lengkap :.. Telepon :.. Hubungan dengan : Mantan dosen/ Pembimbing Saudara Lain-lain: 8.2 Nama lengkap :. Pekerjaan/Jabatan : Alamat lengkap Telepon Hubungan dengan Saudara : : : - Atasan - Saudara,.. (sebutkan) 12

14 Rekomendasi 1. RAHASIA Program studi:... (Nama program studi yang dikehendaki calon) 1. Nama Calon : REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?.. 13

15 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik *) Beri tanda Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan : :. :. :.. : :.. DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA

16 Rekomendasi 2. RAHASIA Program studi:... (Nama program studi yang dikehendaki calon) 1. Nama Calon : REKOMENDASI UNTUK CALON PESERTA PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA.. 2. Telah berapa lama Saudara mengenal calon dalam hubungan apa? Menurut hemat Saudara apa yang merupakan unsur-unsur kemampuan/ kekuatan utama yang dimiliki calon mahasiswa?.. 4. Apa menurut hemat Saudara yang merupakan kelemahan/kekurangan utama calon mahasiswa?.. 15

17 5. Bagaimanakah Saudara menilai *): A. Kemampuan intelektual calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik B. Ketekunan belajar/bekerja calon: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik C. Kemampuan calon mengatur penggunaan waktu: Luar biasa baik Baik sekali Baik Rata-rata Kurang baik *) Beri tanda Pemberi Rekomendasi Nama Jabatan Alamat Telepon Tanggal Tanda Tangan : :. :. :.. : :.. DIMOHON AGAR REKOMENDASI DIKIRIM LANGSUNG DALAM SAMPUL TERTUTUP KEPADA DIREKTUR PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA KAMPUS KARANGMALANG YOGYAKARTA

18 FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / A PERMOHONAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA UNIVERSITAS NEGERI YOGYAKARTA TAHUN AKADEMIK 2011/2012 Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :. (Lengkap dengan gelar Akademik ) NIP/NIY :.(Bagi PNS atau Pegawai Tetap Yayasan ) Pekerjaan :. Mengajukan permohonan untuk dapat mengikuti Program Magister (S2) / Program Doktor (S3) *) Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta tahun akademik 2011/2012. Program Studi yang ingin saya ikuti adalah : Pilihan I : Dengan Konsentrasi :. Pilihan II :.. Dengan Konsentrasi :.., 2011 Pemohon, *) coret yang tidak perlu 17

19 FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / B PERNYATAAN CALON Yang bertandatangan di bawah ini : Nama : Status Kepegawaian : Dosen Biasa/ Dosen Kuar Biasa/ DPK N I P :.(Bagi PNS/ Dosen DPK) N I K / N I Y :. (Bagi Dosen PTS) Memiliki angka kredit jabatan akademik dosen : sudah/belum ( Bagi Dosen PTS) Menyatakan berminat mengikuti program : Doktor ( S3) Magister (S2) di Universitas Negeri Yogyakarta. Dengan biaya pendidikan dari Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi. Saya bersedia memenuhi kewajiban dan menandatangani surat perjanjian, berkenaan dengan penerimaan biaya pendidikan tersebut.., 2011 Yang menyatakan, NIP. NIY. 18

20 FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / C PERNYATAAN PENUGASAN MENGIKUTI PENDIDIKAN PROGRAM PASCASARJANA DENGAN BIAYA BPPS DIREKTORAL JENDERAL PENDIDIKAN TINGGI Dalam rangka meningkatkan mutu pendidikan dan relevansi pengembangan bidang ilmu saya menugaskan : Saudara.. Dosen Tetap Perguruan Tinggi Negeri Akademi/ Politeknik/ Sekolah Tinggi/ Institut/ Universitas... NIP :.(jika berstatus Pegawai Negeri Sipil) NIY :.(jika bukan berstatus PNS/ Dosen Tetap Yayasan) Nomor Surat Keputusan Yayasan :. (jika berstatus Dosen Tetap Yayasan) Untuk menjamin kelancaran tugas, selama mengikuti program Pascasarjana ia dibebaskan dari tugas akademik dan administrative. Surat pernyataan ini ditembuskan ke Kopertis Wilayah terkait untuk diketahui bagi NIP PNS dpk dan NIY Dosen Tetap Yayasan. Mengetahui, Koordinator Kopertis Wil...., 2011 Direktur/ Ketua/ Rektor Akad. /Poltek./ Inst./ Univ 19

21 FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / D RIWAYAT HIDUP, PENDIDIKAN, PEKERJAAN Riwayat Hidup Nama Lengkap :.. Tanggal Lahir/ Umur :.. Tempat Lahir :.. Jenis Kelamin : Pria / Wanita *) Agama :. Status Perkawinan : Kawin/ Belum kawin/ Janda/ Duda *) Alamat Rumah : a. Jalan :.No.. b. Kelurahan /Desa : c. Kecamatan : d. Kabupaten/ Kota :. e. Propinsi :. f. Telpon :. Fax. : e_mail : HP. :.. Pendidikan a. Pendidikan SLTA : Tahun masuk Tahun Lulus... b. Pendidikan Sarjana (S1) : Sekolah Tinggi Dalam Negeri.. Institut Luar Negeri.. Universitas Bidang Ilmu Jurusan : Tahun masuk :.. Tahun Lulus :. c. Pendidikan Pascasarjana (S2) Sekolah Tinggi Dalam Negeri.. Institut Universitas Bidang Ilmu Jurusan Tahun masuk Luar Negeri.. : :.. Tahun Lulus :. 20

22 FORMULIR KHUSUS PENDAFTAR CALON PESERTA DENGAN USULAN BPPS / E Pekerjaan ( Isi menurut calon pendidikan Magister dan Doktor) Dosen tetap Mata kuliah yang diampu sekarang :... Menjabat Jabatan Struktural sebagai :. Pangkat/ Jabatan/ Golongan :.. Alamat Kantor/tempat mengajar :. Jalan :. Kota :. Propinsi :. Nomor Telepon :.. Fax : Karyawan/ Persendirian ( Bukan Dosen) Mata kuliah yang diampu sekarang :... Menjabat Jabatan Struktural sebagai :. Pangkat/ Jabatan/ Golongan :.. Alamat Kantor/tempat mengajar :. Jalan :. Kota :. Propinsi :. Nomor Telepon :.. Fax : 21

23 KELENGKAPAN BERKAS PENDAFTARAN Calon Mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Yogyakarta TAHUN AKADEMIK Nama lengkap : No. Pendaftaran :. S2 / S3 * Pilihan 1 Pilihan 2 :.. :.. No Berkas Persyaratan Kelengkapan Keterangan A B ISIAN PADA FORMULIR (DIISI LENGKAP) 1 Form. Data Pribadi Sudah Belum 2 Form. Riwayat Pendidikan Sudah Belum 3 Form. Pekerjaan & Jabatan Sudah Belum 4 Pilihan Program Studi & Konsentrasi Sudah Belum 5 Izin Pimpinan/atasan Sudah Belum ( Bagi yg sudah bekerja) 6 Pernyataan Ketentuan & prosedur PPs Sudah Belum 7 Keterangan Sumber Biaya Pendidikan Sudah Belum 8 Borang Rencana Studi, Tesis/ Disertasi Sudah Belum 9 Fotocopy Ringkasan Karya Ilmiah Ket. Penelitian yang pernah dilakukan Sudah Belum (5 th terakhir) 10 Kemampuan berbahasa Asing 11 Referensi 12 Formulir Khusus Pendaftar Calon BPPS *) LAMPIRAN LAMPIRAN 1 Fotocopy Dokumen : a) Bagi Pendaftar S2 Ijazah & Transkrip Sudah Belum (dilegalisir) S1 b) Bagi Pendaftar S3 Ijazah & Transkrip S2 Sudah Belum (dilegalisir) dan S1 2 Fotocopy SK Dosen Tetap dan Jabatan Sudah Belum (dilegalisir) Akademik *) 3 Rekomendasi Akademik (dari 2 orang) Sudah Belum Eks Dosen Pembimbing & Atasan Langung 4 Pasfoto berwarna 3 X 4 ( 4 lembar) Sudah Belum 2 bh ditempel di Formulir 2 bh untuk kartu tes 5 Surat Keterangan Sehat dari Dokter Sudah Belum Pemerintah 6 Amplop dengan Alamat Calon/Peserta tes Sudah Belum dengan prangko kilat 7 Kuitansi Pendaftaran Sudah Belum *) Bagi calon yang mengusulkan penerima beasiswa BPPS Yogyakarta,. Petugas Pendaftaran 22