FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH"

Yanti Lie
7 tahun lalu
Tontonan:

1 KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI No Ijazah: UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK, KEMAHASISWAAN, PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI Kampus UNESA Ketintang SURABAYA (60231) Telp. (031) FAX (031) FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH PETUNJUK PENGISIAN 1. Tulislah dengan huruf BALOK 2. Tulis data Saudara dengan benar dan jelas/nama tanpa singkatan SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN 1. Telah dinyatakan lulus dan telah menyerahkan Tesis/Disertasi yang telah ditanda Pas foto tangani Direktur PPs. ke Perpustakaan PPs. 4 x 6 2. Pas foto terbaru ukuran 4x6 = 3 ; 3x4 = 4 ; (Berwarna Latar belakang KUNING) - Untuk pria, memakai jas, berkemeja dan berdasi. - Untuk Wanita, berkebaya nasional,. - Wajah menghadap ke depan (tidak miring) Tempelkan pas foto di kolom pada blangko yang telah disediakan 3. Transkrip nilai asli dari SIAKAD 4. Menunjukkan sertifikat TOEFL Serta menyerahkan copy Toefl yang dikeluarkan oleh UPB Unesa. Blanko ini diserahkan kembali ke bagian penulisan ijazah setelah ditandatangani Direktur PPs. dan melunasi biaya wisuda 1. Nama lengkap : 2. Nomor Registrasi/NIM : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Program Studi :S2 / S3. 6. Kelompok Studi : Reguler/Kerja Sama *) 7. Konsentrasi : Pendidikan. 8. Alamat Mahasiswa : (alamat asal/bukan alamat kos) No. HP.. 9. Tanggal Masuk PPs. : 10. Sumber Biaya : BPP-DN/BU/P2TK/Kemenag/Pemprop/Pemkot/Sponsor/ Biaya Sendiri *) 11. Pendidikan sebelumnya : 12. Nilai Tesis/Disertasi :. 13. Indeks Prestasi Komulatif/IPK :. Jumlah SKS yang diambil.. SKS 14. Tanggal Ujian : Tanggal dinyatakan LULUS : Lulus pada semester : ke Tahun. 17. Judul Tesis (Tulis huruf BALOK) : Mengetahui Direktur, Surabaya, Ketua, Prodi.., Mahasiswa Ybs, NIP... NIP. NIM... *) Coret Yang Tidak Perlu

2 KARTU BERHENTI KULIAH MAHASISWA 1. Nama lengkap : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Agama : 4. Nomor Registrasi/NIM : 5. Program Studi : Magister (S2) / Doktor (S3) *) 6 Sumber Biaya : BPP-DN/BU/P2TK/Kemenag/Pemprop/Pemkot/Sponsor/ Biaya Sendiri *) 7. Institusi/Lembaga :.. Pengirim 9. Keterangan keluar : Lulus / Transfer /Drop Out 10. Tanggal Lulus. : 11. Jumlah Kredit yang ditempuh : SKS selama: semester 12. DISAHKAN OLEH: NAMA TERANG TANDA TANGAN a. Pembimbing : Tgl... b. Ketua Prodi : Tgl... c. Direktur : Tgl DIISI PERPUSTAKAAN PPs./ UNESA NAMA TERANG TANDA TANGAN a. Tgl telah menyerahkan tesis.. b. Sudah bebas pinjaman buku-buku perpustakaan.. dan lain-lain 14. DIISI OLEH PETUGAS YANG BERWENANG a. Transkrip Kelulusan b. FC Sertifikat Toefl c. FC. Ijazah Terakhir d. Abstrak dalam Bahasa Indonesia dan Bahasa Inggris (Hard copy dan Soft copy) e. Bukti telah submit/accepted/publish pada jurnal Ilmiah Surabaya, Mahasiswa ybs., Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

3 DATA WISUDA UNTUK BUKU MAHASISWA 1. Nama lengkap : 2. Nomor Registrasi/NIM : Pas Foto 3. Jenis Kelamin : 3 x 4 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. A g a m a : 6. S t a t u s :. 7. Program studi : Magister (S2) / Doktor (S3) Tanggal Lulus 9. Institusi/Lembaga pengirim : 10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK : 11. Nama Bapak : Nama Ibu : Alamat Mahasiswa : Pekerjaan Mahasiswa : a. Pembimbing I/ Promotor :. b. Pembimbing II/Ko Promotor :. 16. Judul Tesis/ Disertasi :.. Surabaya,. Pembuat Data, DATA WISUDA UNTUK BUKU MAHASISWA 1. Nama lengkap : 2. Nomor Registrasi/NIM : Pas Foto 3. Jenis Kelamin : 3 x 4 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. A g a m a : 6. S t a t u s :. 7. Program studi : Magister (S2) / Doktor (S3) Tanggal Lulus 9. Institusi/Lembaga pengirim : 10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK : 11Nama Bapak : Nama Ibu : Alamat Mahasiswa : Pekerjaan Mahasiswa : a. Pembimbing I/ Promotor :. b. Pembimbing II/Ko Promotor :. 16. Judul Tesis/ Disertasi :.. Surabaya,. Pembuat Data,

4 TANDA TERIMA Telah terima dari : Nama : N I M Prodi :.. : S2/S3 Berupa: a. 1 Set Abstrak berbahasa Indonesia b. 1 set Abstrak berbahasa Inggris c. 1 set artikel d. 1 copy file yang a, b, dan c dalam CD Surabaya,.. Kaprodi, BUKTI PENYUMBANG BUKU UNTUK PERPUSTAKAAN PASCASARJANA UNESA Nama mahasiswa : N I M :.. Prodi : S2 / S3. *) Judul Buku: 1)... 2).. Surabaya,.. *) Sesuai dengan bidang ilmu dan terbitan maksimal 2 tahun terakhir ( )

5 URAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENULISAN TESIS/DISERTASI 1 Saya mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya jenjang magister/doktor 2 : a. nama : b. NIM : c. program studi : d. alamat kantor/instansi dan nomor telepon 3 : e. alamat rumah dan nomor telepon/hp : dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tesis/disertasi 4 yang berjudul... adalah hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan hasil jiplakan (plagiat). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari terbukti/dapat dibuktikan bahwa tesis/disertasi 5 ini hasil jiplakan, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Surabaya,... Mengetahui Yang menyatakan, Pembimbing I/Promotor Materai Rp , NIP NIM 1 Coret yang tidak perlu 2 Coret yang tidak perlu 3 Jika ada. 4 Coret yang tiak perlu 5 Coret yang tiak perlu

dokumen-dokumen yang mirip

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH

FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN No Ijazah: UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK, KEMAHASISWAAN, PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI Kampus UNESA Ketintang SURABAYA (60231) Telp. (031)