FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH

Transkripsi

1 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN No Ijazah: UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA BIRO ADMINISTRASI AKADEMIK, KEMAHASISWAAN, PERENCANAAN DAN SISTEM INFORMASI Kampus UNESA Ketintang SURABAYA (60231) Telp. (031) FAX (031) FORMULIR PENDAFTARAN YUDISIUM UNTUK PENULISAN IJAZAH PETUNJUK PENGISIAN 1. Tulislah dengan huruf BALOK 2. Tulis data Saudara dengan benar dan jelas/nama tanpa singkatan SYARAT-SYARAT PENDAFTARAN 1. Telah dinyatakan lulus dan telah menyerahkan Tesis/Disertasi yang telah ditanda Pas foto tangani Direktur PPs. ke Perpustakaan PPs. 4 x 6 2. Pas foto terbaru ukuran 4x6 = 3 ; 3x4 = 4 ; 3x3 = 2 (Berwarna Latar belakang MERAH) - Untuk pria, memakai jas, berkemeja dan berdasi, warna tidak gelap. - Untuk Wanita, berkebaya nasional, warna tidak gelap. 3. Tempelkan pas foto di kolom pada blangko yang telah disediakan 4. Transkrip nilai asli dari Sekretaris Prodi masing-masing prodi. 5. Blangko ini diserahkan kembali ke bagian penulisan ijazah setelah ditanda tangani Direktur PPs. dan melunasi biaya wisuda. 6. Menunjukkan sertifikat TOEFL S2 skor minimal 450 dan S3 skor minimal 475 serta menyerahkan copy Toefl yang dikeluarkan oleh UPB Unesa. 1. Nama lengkap : 2. Nomor Registrasi/NIM : 3. Tempat dan tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Program Studi :S2 / S3. 6. Kelompok Studi : Reguler / BPPS / RSBI / Dual Degree / Impome / Pemprov / Pemkot *) 7. Konsentrasi : Pendidikan. 8. Alamat Mahasiswa : (alamat asal/bukan alamat kos) No. HP.. 9. Tanggal Masuk PPs. : 10. Sumber Biaya : BPPS / BU / Due Like / Pemprop / Pemkot / Sponsor / Biaya Sendiri *) 11. Pendidikan sebelumnya : 12. Nilai Tesis/Disertasi :. 13. Indeks Prestasi Komulatif/IPK :. Jumlah SKS yang diambil.. SKS 14. Tanggal Ujian : Tanggal dinyatakan LULUS : Lulus pada semester : ke Tahun. 17. Judul Tesis (Tulis huruf BALOK) :.. Mengetahui Direktur, Ketua, Prodi.. Surabaya, Mahasiswa Ybs, NIP... NIP. NIM... *) Coret Yang Tidak Perlu

2 KARTU BERHENTI KULIAH MAHASISWA 1. Nama lengkap : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Nomor Registrasi/NIM : 4. Program Studi : Magister (S2) / Doktor (S3) *) 5. Sumber Biaya : BPPS / BU / Due Like / Pemprov / Pemkot/ Sponsor / Biaya Sendiri 6. Institusi/Perguruan Tinggi :.. Pengirim 7. Bidang Studi : 8. Keterangan keluar : 9. Tanggal Lulus. : 10. Jumlah Kredit yang ditempuh : SKS selama: semester 11. DISAHKAN OLEH: NAMA TERANG TANDA TANGAN a. Pembimbing : Tgl... b. Ketua Prodi : Tgl... c. Direktur : Tgl DIISI PERPUSTAKAAN PPs./ UNESA NAMA TERANG TANDA TANGAN a. Tgl telah menyerahkan tesis.. b. Sudah bebas pinjaman buku-buku perpustakaan.. dan lain-lain 13. DIISI OLEH PETUGAS YANG BERWENANG NAMA TERANG TANDA TANGAN a. Sudah bebas pinjaman alat pada.. laboratorium PPs. UNESA b. Sudah melengkapi persyaratan.. Wisuda Surabaya, Mahasiswa ybs., Keterangan: *) Coret yang tidak perlu

3 DATA WISUDA UNTUK BUKU MAHASISWA 1. Nama lengkap : 2. Nomor Registrasi/NIM : Pas Foto 3. Jenis Kelamin : 3 x 3 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. A g a m a : 6. S t a t u s :. 7. Program studi : Magister (S2) / Doktor (S3) Tanggal Lulus 8. Bidang Studi : 9. Institusi/Perguruan Tinggi pengirim : 10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK : 11. Nama Orang Tua : Alamat Mahasiswa : Pekerjaan Mahasiswa : a. Pembimbing I/ Promotor :. b. Pembimbing II/Ko Promotor :. 15. Judul Tesis/ Disertasi :.. Surabaya,. Pembuat Data, DATA WISUDA UNTUK BUKU MAHASISWA 1. Nama lengkap : 2. Nomor Registrasi/NIM : Pas Foto 3. Jenis Kelamin : 3 x 3 4. Tempat dan tanggal lahir : 5. A g a m a : 6. S t a t u s :. 7. Program studi : Magister (S2) / Doktor (S3) Tanggal Lulus 8. Bidang Studi : 9. Institusi/Perguruan Tinggi pengirim : 10. Indeks Prestasi Komulatif/IPK : 11. Nama Orang Tua : Alamat Mahasiswa : Pekerjaan Mahasiswa : a. Pembimbing I/ Promotor :. b. Pembimbing II/Ko Promotor :. 15. Judul Tesis/ Disertasi :.. Surabaya,. Pembuat Data,

4 KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Gedung K 9 Kampus Ketintang Surabaya UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telepon / Faksimile (031) PROGRAM PASCASARJANA admin@pasca.unesa.ac.id, Website: pasca.unesa.ac.id TANDA TERIMA Telah terima dari : Nama : N I M Prodi :.. : S2/S3 Berupa: a. 2 Set Abstrak berbahasa Indonesia b. 2 set Abstrak berbahasa Inggris c. 2 set artikel d. 1 copy file yang a, b, dan c dalam CD Surabaya,.. Kaprodi, KEMENTERIAN PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN Gedung K 9 Kampus Ketintang Surabaya UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA Telepon / Faksimile (031) PROGRAM PASCASARJANA admin@pasca.unesa.ac.id, Website: pasca.unesa.ac.id BUKTI PENYUMBANG BUKU UNTUK PERPUSTAKAAN PASCASARJANA UNESA Nama mahasiswa : N I M :.. Prodi : S2 / S3. *) Judul Buku: 1)... 2).. Surabaya,.. *) Sesuai dengan bidang ilmu dan Terbitan maksimal 2 Tahun terakhir ( )

5 SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN PENULISAN TESIS/DISERTASI 1 Saya mahasiswa Program Pascasarjana Universitas Negeri Surabaya jenjang magister/doktor 2 : a. nama : b. NIM : c. program studi : d. alamat kantor/instansi dan nomor telepon 3 : e. alamat rumah dan nomor telepon/hp : dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa tesis/disertasi 4 yang berjudul... adalah hasil karya saya sendiri dan bukan merupakan hasil jiplakan (plagiat). Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya. Apabila dikemudian hari terbukti/dapat dibuktikan bahwa tesis/disertasi 5 ini hasil jiplakan, saya bersedia menanggung segala akibatnya. Surabaya,... Mengetahui Yang menyatakan, Pembimbing I Materai Rp , NIP 1 Coret yang tidak perlu 2 Coret yang tidak perlu 3 Jika ada. 4 Coret yang tiak perlu 5 Coret yang tiak perlu