FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU"

Widya Susman
7 tahun lalu
Tontonan:

FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (IKIP) MATARAM PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS

1 FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN (IKIP) MATARAM PROGRAM PASCASARJANA PROGRAM STUDI MAGISTER (S2) PENDIDIKAN BAHASA INGGRIS TAHUN AKADEMIK 2016/2017 PROGRAM PASCASARJANA Nama Calon Mahasiswa :... Perguruan Tinggi Asal/ Lembaga Pengirim :... Alamat Calon Mahasiswa : Nomor Telp./HP :... 1

2 KELENGKAPAN BIODATA CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA INSTITUT KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN MATARAM TAHUN AKADEMIK 2016/ Nama lengkap : Program Studi yang Dituju : Jenjang Program : S2 4. Perguruan Tinggi/Lembaga Asal : Alamat Perguruan Tinggi/ :... Lembaga Asal Alamat Asal Calon yang Dapat :... Dihubungi No. Telp Alamat di Mataram (Jika ada) : No. Telp.... No. Kelengkapan Asli dan Copy Jml Sudah Belum Catatan : 1 Formulir Pendaftaran Tahun 2016/ Surat Keterangan berkemampuan berbahasa Inggris 1 3 Kuitansi biaya pendaftaran calon Mahasiswa Program Pascasarjana IKIP Mataram Tahun 2016/ Fotocopy Ijazah S1 yang dilegalisir 2 5 Fotocopy Transkrip S1 yang dilegalisir 2 6 Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik (jika ada) 1 7 Usulan penelitian (jika ada) 1 8 Fotocopy SK Pengangkatan sebagai dosen yang dilegalisir/surat Keterangan CTAB (jika ada) 9 Bukti Karya Ilmiah yang dianggap terbaik (jika ada) 1 10 Surat Keterangan Sehat 1 11 Pas foto berwarna ukuran 3 cm x 4 cm 2 Foto 3 x Diperiksa petugas Penerima Tanggal : 1. Persyaratan (asli+fotocopy) Harap disusun sesuai dengan daftar kelengkapan di samping. 2. Persyaratan dapat kami terima di PPs IKIP Mataram paling lambat tgl. 11 September Formulir Pendaftaran dapat dikirim melalui Pos. 4. Semua persyaratan dimasukkan ke dalam stopmap plastik. Nama :... 2

3 SURAT LAMARAN UNTUK CALON MAHASISWA PROGRAM PASCASARJANA 1. Nama lengkap : 2. Tempat dan tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : 4. Jabatan sekarang (jika ada) : Pangkat/Golongan (jika ada) : Nomor Induk Pegawai (NIP) (jika ada) : 5. Institut/Perguruan Tinggi/ : Lembaga/Dinas 6. Alamat Kantor : No. Telp./HP : 7. Alamat Rumah : No. Telp./HP : 8. Pendidikan Tinggi No. Universitas/Institut/Sekolah Tinggi Tanggal masuk Tanggal lulus Gelar Pengalaman kerja No. Jabatan Lembaga/Instansi Dari tahun s/d tahun Banyaknya karya ilmiah selama 3 (tiga) tahun terakhir (kalau ada):... buah sertakan daftarnya dengan mengikuti pokok-pokok berikut: Judul, sifat karya ilmiah (laporan penelitian, buku karangan sendiri, buku saduran/terjemahan, makalah, artikel dan sebagainya, selain tesis/disertasi) penerbit, tahun (lampirkan dengan daftar tersendiri). 3

4 11. Nama, Jabatan, dan alamat pemberi REKOMENDASI tentang Kelayakan Akademik: No. Nama lengkap Jabatan Alamat 12. Sumber biaya yang diharapkan : 13. Nama dan alamat yang segera dapat dihubungi dalam keadaan darurat. Nama : Alamat : No. Telp./HP : Tanda tangan pelamar, Nama Lengkap 4

5 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai 1. Nama lengkap pelamar : 2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar a. Sebagai bawahan : selama... tahun b. Sebagai mahasiswa : selama... tahun c. Sebagai kolega : selama... tahun 4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK 1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis) 2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan 3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis 4. Minat dan kebiasaan membaca Sangat Kurang Kriteria Kurang Cukup Baik Sangat Baik 5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) 6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi (bagi yang sudah bekerja) 7. Kecermatan dalam bekerja 8. Kesanggupan bekerja secara mandiri 5

6 B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN 1. Motivasi kerja Sangat Kurang Kriteria Kurang Cukup Baik Sangat Baik 2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan 3. Tanggung jawab 4. Otoaktivitas/inisiatif 5. Kreativitas 6. Kepercayaan pada diri sendiri 7. Penyesuaian diri C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL 1. Kesediaan bekerjasama 2. Kesediaan membantu 3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik 4. Kejujuran 5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs IKIP Mataram seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) :... b. Jabatan :... c. Alamat : Pemberi rekomendasi, Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar 6

7 PENILAIAN KELAYAKAN AKADEMIK UNTUK MENGIKUTI PROGRAM PASCASARJANA Perhatian Penilaian Kelayakan Akademik ini pada dasarnya bersifat RAHASIA. Oleh karena itu hasil penilaian Anda tidak perlu diberitahukan kepada pelamar yang Anda nilai. Masukkan hasil penilaian Anda dalam amplop TERTUTUP sebelum diberikan kepada pelamar yang Anda nilai 1. Nama lengkap pelamar : 2. Program studi yang akan diikuti : 3. Lamanya mengenal pelamar a. Sebagai bawahan : selama... tahun b. Sebagai mahasiswa : selama... tahun c. Sebagai kolega : selama... tahun 4. Berikan penilaian Saudara menurut keadaan yang sebenarnya mengenai kemampuan-kemampuan pelamar yang dikemukakan di bawah ini seperti yang Anda ketahui. Lingkari tanda silang yang sesuai. Mohon diusahakan untuk menilai semua aspek. A. KEMAMPUAN DAN MINAT AKADEMIK 1. Kemampuan berpikir (khususnya kemampuan membuat analisis dan sintesis) 2. Kemampuan mengemukakan pendapat secara lisan 3. Kemampuan mengemukakan pendapat secara tertulis 4. Minat dan kebiasaan membaca Sangat Kurang Kriteria Kurang Cukup Baik Sangat Baik 5. Produktivitas kerja (dilihat dari karya-karya ilmiah atau gagasan-gagasan yang dihasilkan) 6. Dedikasi terhadap pekerjaan/profesi (bagi yang sudah bekerja) 7. Kecermatan dalam bekerja 8. Kesanggupan bekerja secara mandiri 7

8 B. KEMAMPUAN KEPRIBADIAN 1. Motivasi kerja 2. Ketangguhan dalam menghadapi kesulitan 3. Tanggung jawab 4. Otoaktivitas/inisiatif 5. Kreativitas 6. Kepercayaan pada diri sendiri 7. Penyesuaian diri Sangat Kurang Kriteria Kurang Cukup Baik Sangat Baik C. KEMAMPUAN SOSIAL DAN MORAL 1. Kesediaan bekerjasama 2. Kesediaan membantu 3. Penghargaan terhadap nilai/etika akademik 4. Kejujuran 5. Kemukakan kekuatan-kekuatan dan kelemahan-kelemahan yang menonjol dari pelamar ini untuk mendapatkan perhatian PPs IKIP Mataram seandainya ia bisa diterima sebagai mahasiswa. a. Hal-hal yang dianggap merupakan kekuatan (mohon ditulis) b. Hal-hal yang dianggap merupakan kelemahan (mohon ditulis) Pemberi Rekomendasi a. Nama (dengan gelar) :... b. Jabatan :... c. Alamat : Pemberi rekomendasi, Keterangan: Diisi oleh mantan Dosen/atasan yang mengetahui kemampuan akademik dan kepribadian calon pelamar 8

9 DAFTAR KARYA ILMIAH DAN KEGIATAN ILMIAH YANG PERNAH DITULIS DAN DIIKUTI KARYA ILMIAH No. Judul Karya Ilmiah Bidang Sifat Tahun KEGIATAN ILMIAH No. Judul Karya Ilmiah Tahun Berperan sebagai NB : Kalau daftar ini kurang, bisa ditulis di lembaran lain 9

10 PERNYATAAN PEMBAYARAN BIAYA STUDI Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Pangkat/Golongan* Perguruan Tinggi/ : : Lembaga tempat bekerja* : Menyatakan bahwa kalau saya diterima menjadi mahasiswa PPs IKIP Mataram tahun akademik 2016/ Saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Mataram. 2. Sponsor saya bersedia menanggung seluruh biaya pendidikan saya selama belajar di Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan Mataram. Mengetahui/menyetujui, Orang Tua/Sponsor *) Pelamar, Keterangan: *) kalau ada 10

11 Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Pangkat/Golongan* Perguruan Tinggi/ Lembaga tempat bekerja* : : : Setelah memperhatikan kemampuan serta latar belakang pendidikan saya, kebutuhan lembaga saya, dan setelah berkonsultasi dengan pimpinan lembaga, maka dengan ini saya menyatakan untuk mengikuti : Program Studi Jenjang Program S2 Program Pascasarjana Institut Keguruan dan Ilmu Pendidikan (IKIP) Mataram. Mengetahui/menyetujui, Pimpinan Lembaga/Ketua Jurusan/ Dekan Pelamar, 11

12 SURAT KETERANGAN KEMAMPUAN BERBAHASA INGGRIS Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama lengkap : Jabatan Alamat : : Menerangkan kemampuan berbahasa Inggris dengan rincian sebagai berikut: No. Kemampuan Tingkat (lingkari salah satu) 1. Memahami percakapan dalam Bahasa Inggris KS K C B BS 2. Memahami bacaan yang ditulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS 3. Berbicara dalam Bahasa Inggris KS K C B BS 4. Menulis dalam Bahasa Inggris KS K C B BS Catatan: BS : Baik Sekali K : Kurang B : Baik KS : Kurang Sekali C : Cukup Harap yang berkepentingan menjadi maklum. Tgl Keterangan: *) Diisi oleh lembaga/perorangan yang Kompeten dalam pengajaran/tes Bahasa Inggris 12

dokumen-dokumen yang mirip

Nama Calon Mahasiswa. Perguruan Tinggi Asal/ Lembaga Pengirim. Alamat Calon Mahasiswa :.

Nama Calon Mahasiswa. Perguruan Tinggi Asal/ Lembaga Pengirim. Alamat Calon Mahasiswa :. FORMULIR PENDAFTARAN MAHASISWA BARU PROGRAM PASCASARJANA (S2/S3) UNIVERSITAS NEGERI SURABAYA TAHUN 2010/2011 Nama Calon Mahasiswa Program Studi Perguruan Tinggi Asal/ Lembaga Pengirim :. : S2 Pendidikan