BAB I PENDAHULUAN Latar Belakang

Transkripsi

1 BAB I PENDAHULUAN A. Latar Belakang Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan rumah sakit tidak hanya disorot dari aspek klinis medisnya saja namun juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian pelayanannya, karena muara dari pelayanan rumah sakit adalah pelayanan jasa. Pengukuran mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit sudah diawali dengan penilaian akreditasi rumah sakit yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini rumah sakit harus melakukan berbagai standar dan prosedur yang telah ditetapkan. Rumah sakit dipicu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada alat ukur yang lain, yaitu indikator mutu pelayanan rumah sakit yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output). Tanpa mengukur hasil kinerja rumah sakit tidak dapat dikertahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula. Indikator rumah sakit disusun bertujuan mengukur kinerja rumah sakit serta nyata sesuai standar yang ditetapkan. Untuk melakukan kegiatan monitoring dan evaluasi indicator mutu RS diperlukan suatu perangkat pencatatan dan pelaporan yang baik dan akurat, sehingga informasi yang ada benar-benar dapat menggambarkan kualitas dari mutu pelayanan RS. Data tersebut nantinya dapat digunakan sebagai bahan perencanaan dan pengambilan keputusan dalam menentukan kebijakan program mutu di masa yang akan datang. Salah satu fungsi Komite Mutu adalah melakukan pengumpulan dan pengolahan data unit, disamping melakukan analisa dan pengkajian program mutu, mengikuti perkembangan (monitoring) dan menyusun laporan penyelenggaraan program Mutu. Namun sampai saat ini belum diperoleh data yang optimal tentang penyelenggaraan kegiatan mutu di Rumah Sakit, karena mekanisme pencatatan dan pelaporan kegiatan Mutu belum berjalan. Hal ini terutama disebabkan karena belum adanya kesamaan dalam pemahaman dan pelaksanaan pencatatan dan pelaporan kegiatan mutu di tiap tingkat administrasi. Untuk itu, guna memperoleh data yang akurat tentang pelaksanaan kegiatan mutu rumah sakit, maka perlu disusun panduan pencatatan dan

2 pelaporan kegiatan mutu rumah sakit yang dapat dijadikan acuan oleh semua unit Rumah Sakit Umum dr.r.soetijono Blora B. Tujuan 1. Tujuan Umum Memberikan panduan dalam pencatatan dan pelaporan pelaksanaan indikator mutu bagi unit-unit rumah sakit 2. Tujuan Khusus Dihasilkannya acuan dalam melakukan pencatatan dan pelaporan untuk: 2.1. Pelaksanaan program indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang diselenggarakan oleh unit kerja di Rumah Sakit 2.3. Rekapitulasi pelaksanaan kegiatan indikator mutu yang diselenggarakan di tingkat Direksi/Rapim Mutu tiap bulan C. Pengertian 1. Pencatatan Dan Pelaporan Penyelenggaraan Tiap Kegiatan Indikator Mutu adalah melakukan pencatatan data penyelenggaraan tiap kegiatan indikator mutu berupa laporan lengkap pelaksanaan indikator mutu dari sumber data yang diperlukan dengan menggunakan format yang ditetapkan antara lain cecklist, survey, dokumen rekam medis dll, di rekapitulasi dalam sensus harian. 2. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Indikator Mutu Tiap Triwulan Adalah melakukan pencatatan data tiap kegiatan indikator mutu dalam satu bulan berjalan dan melaporkan data tersebut berupa rekapitulasi kegiatan mutu bulanan kepada Direktur dengan menggunakan format yang ditetapkan. 3. Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun Pencatatan Dan Pelaporan Rekapitulasi Kegiatan Yang Diselenggarakan Di Komite PMKP Tiap Tahun adalah melakukan pencatatan data indikator mutu semua unit dalam satu bulan dan satu tahun berjalan, dan melaporkan data tersebut kepada Direktur dengan menggunakan format yang telah ditetapkan. 4. Indikator Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan menggunakan instrumen. Indikator merupakan variabel yang digunakan untuk menilai suatu perubahan. Menurut WHO, indikator adalah variabel untuk mengukur perubahan. Indikator yang ideal harus memiliki 4 (empat) kriteria :

3 Sahih (valid), yaitu benar-benar dapat dipakai untuk mengukur aspek yang akan dinilai Dapat dipercaya (reliable), yaitu mampu menunjukkan hasil yang sama pada saat yang berulangkali, untuk waktu sekarang maupun yang akan datang Sensitif, yaitu cukup peka untuk mengukur, sehimgga jumlahnya tidak perlu banyak Spesifik, yaitu memberikan gambaran perubahan ukuran yang jelas, tidak bertumpang tindih. Indikator juga merupakan suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan merupakan variabel yang digunakan untuk menilai perubahan 5. Mutu Menurut Crosby, mutu adalah sesuai yang disyaratkan atau distandarkan (Conformance to requirement), yaitu sesuai dengan standar mutu rumah sakit yang telah ditentukan, baik inputnya, prosesnya maupun outputnya. 6. Data Indikator Mutu Data Indikator Mutu pelayanan adalah adalah pengukuran data langsung dan tidak langsung suatu peristiwa atau kondisi mutu pelayanan di rumah sakit. Atau diartikan juga sebagai ukuran kuantitas sebagai pedoman untuk mengukur dan mengevaluasi kualitas asuhan pasien dan berdampak terhadap pelayanan 7. Indikator Mutu Utama Adalah indikator mutu yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan penyusunan indikator Mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. 8. Indikator Mutu Area Klinis Indikator mutu area klinis adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan langsung dengan proses perawatan dan pelayanan terhadap penyakit pasien (kepentingan klinis). 9. Indikator Mutu Area Manajerial Indikator mutu area manajerial adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan dengan proses me-manage/mengatur dalam hal perencanaan, pengorganisasian, pengkoordinasian, dan pengontrolan sumber daya untuk mencapai sasaran secara efektif dan efesien. Dimana

4 penyelesaian pekerjaan inti melalui orang lain (definisi menurut Parker Follet). Mary Efektif berarti bahwa tujuan dapat dicapai sesuai dengan perencanaan, sementara efisien berarti bahwa tugas yang ada dilaksanakan secara benar, terorganisir, dan sesuai dengan jadwal / target. 10. Indikator Mutu Area Sasaran Keselamatan Pasien Indikator mutu area sasaran keselamatan pasien adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit dalam upaya menurunkan angka kejadian / insiden untuk meningkatkan keselamatan pasien. 11. Indikator Mutu Area JCI Library Of Measure Indikator mutu area JCI library of measure adalah cara untuk menilai mutu atau kualitas dari suatu kegiatan dalam hal ini mutu pelayanan di rumah sakit yang berkaitan /berdasar pada ketentuan Join Comite international Library of Measure. Dalam hal ini indikator harus mencakup 5 indikator yaitu Acute Myocardial Infarction (AMI), Nursing Sensitive Care (NSC), Stroek (STK), Children Asthma Care (CAC), dan Pernatan Care (PC) 12. Kamus Profil Indikator Kamus profil indikator berisi poin-poin indikator mutu dari tiap unit RS dimana di dalamnya mencakup nama indikator,program, dimensi mutu, tujuan,dasar pemikiran/ literature, definisi operasional, kriteria, tipe indicator,jenis indicator, nominator, denominator,cara pengukuran,target pengukuran indicator,sumber data, target sampel dan ukuran sampel,tempat pengukuran data,metode pengumpulan data,pengumpul data, frekuensi penilaian data,periode wktu pelaporan, penjelasan mengenai rencana analisa,penjelasan bagaiman hasil data akan disebar luaskan pada staf. 13. Dimensi Mutu Suatu pandangan dalam menentukan penilaian terhadap jenis dan mutu pelayanan dilihat dari akses, efektifitas, efisiensi, keselamatan keamanan kenyamanan, kesinambungan pelayanan, kompetensi teknis, dan hubungan antar manusia berdasarkan WHO 14. Unit Pelayanan Adalah salah satu bagian pelayanan di rumah sakit yang memberikan pelayanan kepada pasien. 15. Definisi Operasional Dimaksudkan untuk menjelaskan pengertian dari indicator 16. Frekuensi Pengumpulan Data Adalah frekuensi pengambilan data dari sumber data untuk tiap indicator. 17. Periode Analisa Adalah rentang waktu pelaksanaan kajian terhadap indikator kinerja yang dikumpulkan. 18. Numerator / Pembilang Adalah besaran sebagai nilai pembilang dalam rumus indikator kinerja 19. Denumerator/ Penyebut Adalah besaran sebagai nilai pembagi dalam rumus indikator kinerja dan

5 20. Sumber Data Adalah sumber bahan nyata / keterangan yang dapat dijadikan dasar kajian yang berhubungan langsung dengan persoalan. 21. Standar/ Target Adalah nilai atau ukuran pencapaian mutu / kinerja tertentu yang telah ditetapkan dan wajib dicapai langsung atau bertahap berdasarkan kemampuan pemilik rumah sakit BAB II TATA LAKSANA A. Indikator Mutu Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke tim PMRS 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh tim PMRS 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur B. Pengelolaan Data Untuk Peningkatan Kinerja 1. Pengumpulan data terdiri dari: a. Data apa yang akan dikumpulkan b. Bagaimana menghitung setiap ukuran data dengan rumus numerator, denumerator c. Ambang data d. Sumber data 2. Penelusuran data a. Frekuensi pemantauan b. Menyimpan dan mengambil data c. Distribusi data d. Metode untuk menyajikan data 3. Analisa dan Interpretasi data a. Meninjau data

6 b. Interpretasi data c. Distribusi hasil analisis d. Bukti klinis 4. Perbaikan data dan Pengambilan keputusan a. Siklus PDCA untuk perbaikan data b. Perbaikan sistem pengiriman c. Manajemen klinis membuat keputusan d. Pengambilan keputusan manajerial C. Jenis Indikator Mutu Pelayanan Rumah Sakit 1. Indikator Area Klinis, terdiri atas 24 indikator mutu (10 indikator mutu utama, 14 indikator mutu unit) 2. Indikator Area Manajerial, terdiri atas 35 indikator mutu (9 indikator mutu utama,26 indikator mutu unit) 3. Indikator Area Sasaran Keselamatan Pasien, terdiri atas 12 indikator mutu (6 indikator mutu utama, 6 indikator mutu unit) 4. Indikator JCI library of measure (JCI LM), terdiri atas 5 indikator mutu. Untuk Indikator JCI library of measure pada akreditasi tahap pertama hanya dibuatkan profil indikator, tidak perlu dilakukan pengumpulan data dan analisa data (Luwiharsi, 2013) 5. Total indikator mutu seluruhnya adalah 76 indikator mutu yang terdiri dari 30 judul indikator mutu utama termasuk 5 indikator mutu area JCI LM dan 46 judul indikator mutu unit. D. Jenis Data yang di Catat dan di Laporkan Adalah indikator mutu yang diutamakan yang akan diimplementasi di RS meliputi kegiatan: penyusunan indikator mutu, sosialisasi, uji coba, implementasi, validasi, analisa, pencatatan dan pelaporan, benchmarking, publikasi, monitoring dan evaluasi, pelaporan ke direksi dan yayasan dengan kriteria high risk, high volume, high cost dan problem prone. Sedangkan indikator mutu yang lainnya akan tetap dijadikan indikator mutu unit. Dengan rincian sebagai berikut: INDIKATOR MUTU UTAMA A. INDIKATOR AREA KLINIS NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR 1 IAK 1 Assesmen Pasien Kelengkapan Assesment awal

7 2 IAK 2 Pelayanan Laboratorium 3 IAK 3 Pelayanan Radiologi & Diagnostic Keperawatan pada pasien baru Rawat Inap dalam 24 jam. Waktu tunggu hasil pelayanan pemeriksaan laboratorium kimia darah dan darah lengkap 140 menit pada pasien rawat jalan Pelaksana ekpertisi hasil pemeriksaan radiologi Imaging 4 IAK 4 Prosedur Bedah Angka ketepatan pelaksanaan 5 IAK 5 Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainya 6 IAK 6 Kesalahan Medis dan KNC 7 IAK 7 Anesthesi dan Penggunaan Sedasi 8 IAK 8 Penggunaan darah dan produk darah 9 IAK 9 Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik 10 IAK 10 Pencegahan dan operasi Pemberian obat Aspirin pada pasien AMI dari sejak di IGD sampai diruang rawat inap Angka kesalahan pemberian obat Terpenuhinya assesmen pasien Pra Anestesi oleh Dokter Anestesi Tidak adanya kejadian salah penyerahan darah tranfusi Kelengkapan pengisian rekam medis 24 jam setelah selesai pelayanan Menekan kejadian infeksi jarum kontrol infeksi infus B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR 1 IAM 1 Pengadaan rutin Ketersediaan obat Emergency peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. Pasien 2 IAM 2 Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undang- di ruang resusitasi di IGD Ketepatan Waktu Laporan Indikator Mutu

8 undangan (dipantau oleh sekretariatan) 3 IAM 3 Manajemen Resiko 4 IAM 4 Manajemen penggunaan sumber daya 5 IAM 5 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga 6 IAM 6 Harapan dan kepuasan pegawai 7 IAM 7 Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik 8 IAM 8 Manajemen Keuangan 9 IAM 9 Pencegahan dan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga Kejadian pasien pulang paksa Utilisasi Ruang VVIP Anthurium Kepuasan Pelanggan : ketepatan waktu menangani komplain pasien Ketepatan Waktu dan Pembagian Jasa Pelayanan Demografi Pasien dengan Diagnosis Klinik DHF Ketepatan Waktu Penyusunan Laporan Keuangan Pegawai yang terlatih dalam penggunaan APAR pasien dan staf. C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR 1 SKP 1 Proses Identifikasi Prosentase ketepatan pasien dg benar 2 SKP 2 Meningkatkan Komunikasi yang efektif pelaksanaan rosedur identifikasi pasien Kepatuhan petugas dalam melaksanakan komunikasi efektif dengan S-BAR 3 SKP 3 Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai 4 SKP 4 Memastikan lokasi pembedahan Prosentase Ketetepatan Penyimpanan obat LASA Kelengkapan Pengisian Format Check List Keselamatan Pasien

9 yang Operasi benar,prosedur yang benar dan pada pasien yang benar. 5 SKP 5 Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan Prosentase kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan kebersihan tangan dengan metode enam langkah dan lima momen 6 SKP 6 Mengurangi resiko cidera akibat jatuh. Insiden pasien jatuh selama perawatan rawat inap di rumah sakit D. INDICATOR INTERNATIONAL LIBRARY (IIL) NO. AREA INDIKATOR JUDUL INDIKATOR 1 IIL 1 Acute Myocardial Infarction (AMI) Pemberian aspirin pada pasien AMI,pada saat pulang/keluar dari Rumah Sakit 2 IIL 6 Nursing Sensitive Angka kejadian pasien jatuh Care (NSC) 3 IIL 6 Perinatal care Angka bayi baru lahir yang mendapatkan ASI exclusive 4 IIL 6 Acute Myocardial Infarction (AMI) Aspirin diresepkan untuk pasien dengan Ischemic Stroke saat pulang/ keluar Rumah Sakit 5 IIL 5 Acute Myocardial Infarction (AMI) Pasien stroke yang mendapatkan pelayanan rehabilitasi medis INDIKATOR MUTU UNIT KODE AREA INDIKATOR NO. JUDUL INDIKATOR MUTU A. INDIKATOR AREA KLINIS UNIT IAK 1 Assesmen Pasien 1 Pelaksanaan Inisial Asessment Keperawatan 2 Kelengkapan Pengkajian Awal Medis dan Keperawatan terhadap Pasien Rawat Inap di

10 Instalasi Gawat Darurat 3 Kelengkapan Informed Consent tindakan medis segera setelah mendapatkan penjelasan dari dokter 4 Angka kepatuhan visite preanasthesi pada operasi elektif IAK 2 Pelayanan Laboratorium 5 Pelaksanaan Ekspertasi IAK 3 Pelayanan Radiologi & Hasil Pemeriksaan Laboratorium 6 Pelaksana Expertise Hasil Diagnostic Imaging Pemeriksaan Foto IAK 4 Prosedur Bedah 7 Kelengkapan laporan operasi IAK 5 Penggunaan Antibiotika dan Obat Lainya 8 Pasien baru TB Rawat Jalan yang ditangani dengan strategi DOTS IAK 6 Kesalahan Medis dan KNC 9 Tidak ada kejadian Sentinel, IAK 7 IAK 8 IAK 9 IAK 10 Anesthesi dan Penggunaan Sedasi Penggunaan darah dan produk darah Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan medik Pencegahan dan kontrol infeksi KTD, KNC, dan KPC 10 Kelengkapan Informed Consent anastesi 11 Kejadian Reaksi Tranfusi 12 Ketepatan waktu pelayanan dokumen Rekam Medis pasien Rawat Inap dalam waktu 10 Menit 13 Angka Kejadian Infeksi Luka Operasi 14 Kepatuhan petugas kesehatan dalam melakukan pemilahan antara sampah medis dan non medis. B. INDIKATOR AREA MANAJEMEN IAM 1 Pengadaan rutin peralatan 1 Persentase Tidak IAM 2 kesehatan dan obat untuk memenuhi Keb. Pasien Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan per Undangundangan (dipantau oleh Terealisasinya Pengadaan Obat Sesuai Perencanaan Kebutuhan Farmasi 2 Ketepatan waktu dan kelengkapan penyajian laporan keuangan

11 sekretariatan) 3 Waktu penyerahan laporan indicator mutu dari unit ke Tim PMKP IAM 3 Manajemen Resiko 4 Kemampuan menangani IAM 4 Manajemen penggunaan sumber daya BBLR gram 5 Angka Kematian Ibu Melahirkan 6 Angka pelaporan insiden 2x24 jam 7 Angka kepatuhan petugas di setiap Unit/ Bagian pengguna layanan Loundry dalam melakukan pemilahan linen kotor dan linen bernoda. 8 Kepatuhan perawat dalam melakukan management nyeri selama pasien dirawat 9 Ketepatan waktu pengembalian pengajuan berkas dari unit/ bagian oleh sekertariatan setelah didisposisis oleh direktur dalam waktu 3 hari 10 Respon time petugas tehnik elektromedis dalam menanggapi laporan kerusakan alat. 11 Tidak dilaksanakan proses penghapusan arsip sesuai waktu yang ditetapkan 12 Ketepatan waktu penyelesaian komplain pelayanan pada pasien tanggungan 13 Ketepatan entry data billing pelayanan Rawat Inap sesuai tanggal pelayanan 14 Angka pemenuhan pelayanan transportasi sesuai dengan jadwal kebutuhan.

12 IAM 5 IAM 6 IAM 7 Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Harapan dan kepuasan pegawai Demografi Pasien dan Diagnostik Klinik 15 Tingkat kepuasan pasien / keluarga terhadap pelayanan di IGD 16 Waktu Tunggu Pelayanan Obat Racikan dan Non Racikan Di Instalasi Rawat Jalan 1 dan 2 17 Sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien 18 Ketepatan Waktu Kedatangan Dokter Spesialis Sesuai Dengan Jadwal Praktik 19 Rata Rata pasien kembali ke perawatan intensif dengan kasus yang sama < 72 jam 20 Tingkat Kepuasan dokter 21 Angka 10 besar daerah pengguna pelayanan rawat inap Rumah Sakit Islam Siti Hajar di dalam wilayah kabupaten Sidoarjo IAM 8 Manajemen Keuangan 22 Ketidaksesuaian pengadaan IAM 9 Pencegahan dan barang inventaris dengan APB (Anggaran pendapatan belanja) 23 Ketepatan dan kelengkapan pengisian form kaim pada pasien rawat jalan tanggungan 24 Kelengkapan Berkas Administrasi Pada Pasien Pulang Rawat Inap Tanggungan Asuransi 25 Tempat tidur dengan Pengendalian peristiwa yang membahayakan keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf. 26 pengaman Respon Time pelayanan security dalam menanggapi laporan kejadian C. SASARAN KESELAMATAN PASIEN

13 SKP 1 SKP 2 SKP 3 SKP 4 SKP 5 SKP 6 Proses Identifikasi pasien dg benar Meningkatkan Komunikasi yang efektif Meningkatkan Keamanan Obat yang perlu diwaspadai Memastikan lokasi pembedahan yang benar,prosedur yang benar dan pada pasien yang benar. Mengurangi resiko infeksi akibat pelayanan kesehatan Mengurangi resiko cidera akibat jatuh. 1 Kepatuhan Petugas dalam menjelaskan pentingnya penggunaan gelang identitas pada pasien baru Rawat Inap 2 Penggunan metode SBAR saat menerima telpon 3 Kepatuhan pelabelan obat High Alert 4 Tidak ada kejadian salah lokasi, prosedur dan pasien pada tindakan operasi 5 Angka Dekubitus nosokomial 6 Kepatuhan Pemasangan Penandaan Risiko Jatuh/Stiker Kuning

14 BAB II TATA LAKSANA A. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Utama 1. Pencatatan 1.1. Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing indikator utama unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masing-masing unit. Pencatatan dan pelaporan indikator mutu terdiri atas : 1. Pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator panduan, Standar Prosedur Operasional (SPO) 2. Input data indikator dari unit RS 3. Pelaporan indikator mutu oleh unit ke Komite PMKP 4. Rekapitulasi data indikator mutu 5. Analisis indikator mutu unit oleh Komite PMKP 6. Penampilan data indikator mutu secara deskriptif 7. Pelaporan data indikator mutu ke Direktur 1.2. Populasi dan sampel Secara umum, sampel yang baik adalah yang dapat mewakili sebanyak mungkin karakteristik populasi. Dalam bahasa pengukuran, artinya sampel harus valid, yaitu bisa mengukur sesuatu yang seharusnya diukur. Kalau yang ingin diukur adalah tekanan darah pada pasien hipertensi sedangkan yang dijadikan sampel adalah pasien-pasien bukan dengan hipertensi, maka sampel tersebut tidak valid, karena tidak mengukur sesuatu yang seharusnya diukur (tekanan darah pada pasien dengan hipertensi). Sampel yang valid ditentukan oleh dua pertimbangan. Pertama, akurasi atau ketepatan, yaitu tingkat ketidakadaan bias (kekeliruan) dalam sampel. Dengan kata lain, makin sedikit tingkat kekeliruan yang ada dalam sampel, makin akurat sampel tersebut. Kedua, presisi. Kriteria kedua dari sampel yang baik adalah memiliki tingkat presisi estimasi. Presisi mengacu pada persoalan sedekat mana estimasi kita dengan karakteristik populasi. Contoh: dari 100 perawat yang bekerja di RSUD dr.r.soetijono Blora, diambil sampel 50 orang. Setelah dilakukan pengamatan terhadap sampel tersebut, ternyata dari 50 perawat, 45 orang (90%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Namun berdasarkan laporan harian, dari 100 perawat, 85 orang (85%) melaksanakan hand hygiene pada lima saat (five moment). Artinya di antara laporan harian yang dihitung

15 berdasarkan populasi dengan hasil pengamatan yang dihasilkan dari sampel,terdapat perbedaan 5%. Makin kecil tingkat perbedaan di antara rata-rata populasi dengan rata-rata sampel, maka makin tinggi tingkat presisi sampel tersebut. 1. Teknik Sampling Teknik sampling adalah merupakan teknik pengambilan sampel. Dalam pengambilan sampel terdapat dua teknik sampling yaitu probability sampling dan nonprobability sampling. Probability sampling adalah teknik sampling yang memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Sedangkan nonprobability sampling kurang atau tidak bisa memberi peluang sama kepada anggota populasi untuk dipilih menjadi anggota sampel. Teknik sampling dengan probability sampling meliputi, simple random sampling, systematic sampling, stratified random sampling, dan cluster sampling. a. Simple random sampling adalah proses memilih satuan sampling sedemikian rupa sehingga setiap satuan sampling dalam populasi mempunyai kesempatan yang sama untuk terpilih dalam sampel. b. Systematic sampling adalah cara pengambilan sampel di mana hanya anggota sampel pertama yang dipilih secara random, sedangkan anggota sampel berikutnya dipilih secara sistematis menurut pola tertentu. Contoh, populasi (N) = 1000 dan sampel (n) = 300. Maka 1000/300=3.33 3, artinya pengambilan data pada tiap kelipatan 3. Seperti dari pengambilan data sampel ke-3 ke-6 ke-9 dan seterusnya hingga 300 sampel c. Stratified random sampling adalah cara pengambilan sampel di mana populasi distratifikasi menjadi beberapa lapisan berdasarkan kriteria tertentu. Kriteria dimaksud dapat berupa variable diukur, bisa juga variable yang dekat dengan variable yang diukur. d. Cluster sampling adalah pengambilan sampel di mana randomisasi dilakukan terhadap kelompok, bukan anggota populasi. Teknik sampling dengan nonprobability sampling antara lain: snow ball sampling, purposive sampling, dan sampling jenuh. a. Snow ball sampling adalah cara pengambilan sampel yang pada awalnya menggunakan responden terbatas, kemudian terus meningkat berdasarkan informasi dari responden sebelumnya. b. Purposive sampling adalah cara pengambilan sampel yang didasarkan atas pertimbangan tertentu, terutama pertimbangan yang diberikan oleh

16 sekelompok pakar. c. Sampling jenuh adalah cara pengambilan sampel bila semua anggota populasi digunakan sampel. Hal ini sering dilakukan bila jumlah populasi relatif kecil, kurang dari 30 orang, atau penelitian yang ingin membuat generalisasi dengan kesalahan yang sangat kecil. Istilah lain sampel jenuh adalah sensus. 2. Menentukan ukuran sampel a. Menurut Gay dan Dehl (1996): 1) untuk penelitian deskriptif, minimal sampelnya 10% dari populasi. Sementara itu, jika populasinya besar maka minimal diambil sampel sebesar 20% dari populasi, 2) penelitian korelasional, paling sedikit 30 elemen populasi, 3) penelitian perbandingan kausal, 30 elemen per kelompok, dan 4) untuk penelitian eksperimen 15 elemen per kelompok. b. Rumus untuk Menghitung Besar Sampel. Rumus Cochran Dinyatakan sebagai n 0 = t 2 x p xq d 2 n = n 0 1+ (n 0 1) N Keterangan: n 0 = sampel awal n = Jumlah sampel minimal N = ukuran populasi t = tingkat kepercayaan (digunakan 0,95 sehingga nilai t=1,96) d = taraf kekeliruan (digunakan 0,05) p = proporsi dari karakteristik tertentu (golongan) q = 1 p 1 = Bilangan Konstan 2) Rumus Slovin Dinyatakan sebagai berikut: n = N

17 1+ Nα 2 Keterangan: n = Jumlah sampel minimal N = ukuran populasi α = toleransi ketidaktelitian (5%) Alur Validasi Data Internal Pengambilan Data sampel Data Pengambilan Data Sampel (diharapkan 100%) ( diharapkan 100% ) (obyek/subyek) Koreksi kembali Orang pertama Jika Tidak Valid Validasi data Orang kedua Jika Valid Analisis Data 1.3. Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator utama unit dengan pengambilan antara sumber data melalui berbagai jenis lain: checklist, survey, form assesment, data rekam medis dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masingmasing unit Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat

18 setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 1.6. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambat- lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama oleh tim PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya Hasil analisis yang perlu ditindak lanjuti dari tim PMRS melakukan rekomendasi dan tindak lanjut kepada direktur dengan formulir pemantauan (form E) pada tanggal 18 pada bulan berikutnya Hasil tindak lanjut dilakuakan dokumentasi sesuai dengan usulan berdasarkan form pemantauan ( form E) warna Hijau 2. Formulir yang disediakan a. Formulir sensus harian, disebut form A b. Formulir laporan bulanan, disebut form B c. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C d. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D e. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E. 3. Petunjuk Pengisian a. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit b. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 4. Hal-hal yang harus di isikan: a. Numerator harap diisi dengan nomor rekam medis pasien b. Denumerator c. Total numerator dan numerator Yang termasuk dalam kriteria inklusi Dengan formulir sbb:

19 FORM A. SENSUS HA RIAN INDIKA TOR MUTU DARI UNIT KEPADA PMRS FORM A. SENSUS HA RIAN INDIKATOR SA SARAN MUTU UNIT : JUDUL INDIKATOR AREA : (Misal kelengkapan pengkajian keperawatan pasien baru dalam 24 jam Area Klinis) KRITERIA INKLUSI : BULAN : TAHUN : AREA MONITORING : (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) SUMBER DATA : (Check list/ Rekam Medis/ Asesmen Pasien Jatuh dll SAMPLE SIZE : Jika 640 ( jumlah sampel perbulan 128), Jika ( 20% total populasi), Jika ( jumlah sampel perbulan 64),

20 Jika < 64 (jumah sampel perbulan 100% populasi) Tanggal NO RM Tabulasi Jumlah Indikator Numerator (sesuai dengan formula) Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator (sesuai dengan formula) Jumlah Verifikator Indikator Mutu Utama/ Indikator Mutu Unit SIDOARJO,.2015 Kepala Bagian/ Kepala Instalasi - Penanggung jawab unit

21 Catatan : 1. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kepala Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) 2. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kepala Bagian/ Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. B. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada PMRS. FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit / Kabag/ Kepala Instalasi - Penanggung Jawab Unit Terkait) Ke Komite PMKP FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMKP NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA.. Target tercapai.. Rekomendasi.. Tindak lanjut

22 .... Penanggung jawab Sidoarjo, 2015 Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris (..) (.) Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. FORM C. RE KAPITU LASI INDIKA TOR MUTU DARI UNIT KE PMRS Unit :... Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE HCT MSLH ATB TL I II III N D H N D H N D H Keterangan : JL : Jenis Layanan HCT : Rerata Hasil Capaian Target JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil F : Formula MSLH : Masalah T : Target ATB : Analisa Tri Bulan N : Numerator TL : Tindak Lanjut D : Denumerator Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan

23 (...) Blora, tanggal PMKP Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota) (...)

24 Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu utama / unit oleh PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. 2. Formulir D berisi Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya FORM. D REKAPITULASI INDIKATOR MUTU DI PMRS Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien * Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE HCT MSLH ATB TL I II III

25 N D H N D H N D H Keterangan : JL : Jenis Layanan HCT : Rerata Hasil Capaian Target JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil F : Formula MSLH : Masalah T : Target ATB : Analisa Tri Bulan N : Numerator TL : Tindak Lanjut D : Denumerator Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan Sidoarjo, tanggal PMRS Nama terang dan tanda tangan (ketua/sekertaris/anggota) (...) (... )

26 Catatan : - Pemantauan dilaksanakan oleh tim PMRS yang ditunjuk oleh ketua terdiri atas Ketua/Sekretaris/Anggota/Champion berdasarkan lokasi pemantauan dengan surat dari ketua PMRS, bekerjasama dengan unit sesuai dengan indikator dengan formulir E sbb 48

27 FORM E. REKAPITULASI PEMANTAUAN (MONITORING DAN EVALUASI) DATA INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT Nama Indikator Utama Area :..... : (Klinis/Manajerial/SKP) * Pilih Salah Satu No Jenis Layana n Indikator Nilai Pencapai an sekarang Waktu pemantauan Gap Analisi 1) IGD Assesmen 75% 50% Blm 2) 3) 4) 5) 6) awal Tindak Lanjut Unit Penanggung Verifikator PMRS s Unit Nama TTD Nama TTD sosialis Sosiali - sasi IGD Dr. Yeni Sri Untari 6. Benchmarking Bencmarking = uji standar mutu = menguji atau mambandingkan standar mutu yang telah ditetapkan terhadap standart mutu pihak lain : Benchmarch dengan badan akreditasi (badan hukum dan perundangan, benchmark dengan literatur dan base practice, benchmark dengan standar. Dengan melakukan atau melalui bencmarking, rumah sakit dapat mengetahui seberapa jauh mereka dibandingkan dengan yang terbaik dari sejenisnya. Benchmarking adalah proses yang sistematis dan berdasarkan data untuk peningkatan berkesinambungan yang melibatkan perbandingan dengan pihak internal dan atau eksternal untuk mengidentifikasi, mencapai, dan mempertahankan best practice. Benchmarking ada dua jenis yaitu benchmarking internal dan eksternal. a) Internal benchmarking adalah membandingkan proses yang sama pada area yang berbeda dalam satu organisasi, dalam periode tertentu. Syarat dilakukannya internal benchmarking pada unit kerja di RSIA adalah: 1) Indikator sasaran mutunya sama 2) Unitnya setipe pada RSI siti hajar 3) Jenis layanan setipe 4) Periode frekuensi pengukuran data sama b) Eksternal Benchmarking adalah membandingkan performa, target atau proses dengan antara satu atau lebih organisasi. Penentuan Partner Benchmarking: 1) Jenis rumah sakit sesuai type minimal Rumah Sakit type B 2) Type organisasi rumah Sakit sama di bawah naungan yayasan 48

28 3) Hubungan kompetitif 4) Jenis pasien yang dilayani 5) Ukuran organisasi 6) Lokasi geografis Jika benchmarking hasil gap analisis positif ataupun negatif dan perbedaannya sangat bermakna yaitu gap melebihi 10% maka dilakukan Root Cause Analysis (RCA) untuk menetapkan prioritas mana yang akan dilakukan perbaikan dengan tetap memperhatikan siklus PDCA. Jika hasil lebih jelek dari standar, dilakukan langkah sesuai siklus PDCA: Plan : Plan lagi sesuatu yang baru, redesign lagi sesuatu yang baru Do : Lakukan trial selama 3 bulan Cek : Cek/diukur penggunaannya selama 3 bulan. Selama proses kerja baru wajib membuat sasaran mutu atas proses kerja baru tersebut, untuk menentukan bagus atau tidak. Action : Action apabila ada yang perlu dibenahi kembali SPO sasaran mutu tersebut 7. Pelaporan Indikator Mutu Utama Pelaporan berisi laporan hasil pelaksanaan indikator mutu pada unit terkait. a. Pelaporan dari unit ke PMRS setiap 1 bulan dengan form B dan C, b. Pelaporan dari komite ke direksi setiap 3 bulan dengan analisa dan tampilan deskriptif, c. Pelaporan dari direksi ke yayasan setiap 1 tahun analisa dan tampilan deskriptif. 8. Analisa Data Indikator Mutu Analisa data secara diskriptif (meliputi tampilan dan kesesuaian hasil sesuai target). Instrument atau data yang diorganisir, diklasifikasi sampai pengambilan keputusan yang digunakan dalam setiap langkah untuk mengukur hasil akhir. Beberapa tahapan harus dilalui pada waktu menerima data-data dari unit: a. Pemeriksaan tentang kelengkapan dan kebenaran laporan yang diterima. Hal ini penting untuk menjamin validitas dan akurasi data secara statistic b. Adanya pemahaman bahwa yang diperhatikan adalah pelayanan yang jelek saja sedang yang baik tidak perlu diperhatikan. c. Untuk mendapatkan gambaran umum dari data yang terkumpul, perlu disusun tabel umum, Bar chart dan line graft untuk seluruh bulan. Pada visualisasi data tersebut dapat dipilih kecenderungnan dari tingkat mutu pelayanan yang diukur. d. Untuk mengetahui apakah tingkat mutu pelayanan yang dicapai 48

29 pada bulan tertentu perlu diketahui beberapa angka sedrhana yang ada pada statistic deskriptif, antara lain : angka rata-rata (mean), angka simpangan (SD, Standar) e. Gambaran hasil Deskriptif antara lain: 1) Run chart Run chart adalah diagram yang digunakan untuk menggambarkan/mem-plot terjadinya suatu kejadian secara berurutan. Run chart digunakan untuk: a) Identifikasi kecenderungan b) Identifikasi pergeseran dari rerata bermanfaat untuk analisis data dan monitoring Berikut ini merupakan langkah menyusun Run chart: a) Tentukan data yang akan dikumpulkan dalam kurun waktu tertentu b) Gambar axis horisontal menunjukkan waktu, dan menunjukkan fluktuasi pengukuran c) Plot data d) Pelajari kecenderungan/pergeseran dari rerata 2) Diagram Pencar Diagram Gencar adalah grafik untuk menggambarkan hubungan antara dua variable. Diagram pencar digunakan untuk mempelajari hubunagn satu variabel terhadap yang lain. Berikut ini merupakan langkah menyusun Diagram Pencar a) Tentukan dua variabel yang akan diuji hubungan b) Pilih sampel c) Gambarkan axis x dan y d) Plot data e) Interpertasi 48

30 3) Histogram Histogram merupakan gambaran visual dalam bentuk bar untuk menunjukkan frekuensi distribusi dari suatu variable. Histogram digunakan untuk menganalisis dan interpertasi distribusi data dan pola variasi. Berikut ini merupakan langkah untuk menyusun histogram; a) Identifikasi nilai pengukuran b) Identifikasi rentang nilai total, identifikasi berapa kategori c) Identifikasi rentang nilai tiap kategori d) Hitung frekuensi tiap kategori e) Axis x: kategori, axis y: frekuensi f) Plot data g) Interpertasi 4) Pareto Pareto adalah bar diagram untuk memvisualisasi distribusi kejadian.. Frekuensi kejadian diurutkan dari yang tertinggi ke yang terendah. Pareto digunakan untuk memilih starting point dalam problem solving, identifikasi sebab masalah yang dominan, dan monitoring keberhasilan 48

31 Persentase kumulatif A B C D E F SEBAB SEBAB MASALAH 5) Diagram Kendali Diagram kendali adalah suatu Run-chart yang dilengkapi dengan limit atas dan limit bawah. Diagram kendali digunakan untuk mengidentifikasi adanya penyimpangan yang spesifik. B. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit 1. Pencatatan Pencatatan dan pelaporan dari masing-masing indikator unit mengacu pada pelaksanaan sesuai dengan SPO indikator masingmasing unit. a. Populasi dan sampel 1) Populasi adalah wilayah generalisasi yang terdiri atas obyek/ subyek yang mempunyai kualitas dan karakteristik tertentu yang ditetapkan oleh peneliti untuk dipelajari kemudian ditarik kesimpulannya (Sugiyono, 2007:90) 2) Sample adalah bagian dari jumlahdan karakteristik yang dimiliki 48

32 oleh populasi tersebut. Ukuran sampel atau jumlah sampel yang diambil menjadi persoalan yang penting manakala jenis penelitian yang akan dilakukan adalah penelitian yang menggunakan analisis kuantitatif. Pada penelitian yang menggunakan analisis kualitatif, ukuran sampel bukan menjadi nomor satu, karena yang dipentingkan alah kekayaan informasi. Walau jumlahnya sedikit tetapi jika kaya akan informasi, maka sampelnya lebih bermanfaat. 3) Menentukan jumlah sample a) Jika ukuran populasinya 640 (jumlah sampel perbulan 128) b) Jika populasi ( 20 % total populasi) c) Jika populasi ( jumlah sampel perbulan 64 ) d) Jika <64 ( jumlah sampel perbulan 100% populasi) b. Pencatatan Sumber Data Unit Pencatatan sumber data dari unit dari masing-masing indikator unit dengan pengambilan sumber data melalui berbagai jenis antara lain: checklist, survey, form assesment, data rekam medis dan data pendukung lain yang terkait dengan alat bantu dari masing-masing unit. c. Sensus Harian Indikator Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain. d. Penanggungjawab pengisian format sensus harian adalah Kabag/Kepala Instalasi/ Penanggung jawab unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan 48

33 lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) e. Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kabag/ Kepala Instalasi/ Penanggung Jawab unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form. A. Formulir ini harus sudah diserahkan selambatlambatnya tanggal 10 bulan berikutnya pada tim PMRS. f. Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakukan rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS selambat-lambatnya tanggal 10 bulan berikutnya. g. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diisi lengkap dilaporkan kepada komite mutu pada tanggal 10 bulan berikutnya, dan akan direkapitulasi hasil indikator mutu unit oleh tim PMRS ke dalam Formulir D yang sudah disediakan. h. Hasil analisa rekapitulasi (selesai di komite mutu sampai tanggal 15) dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur selambat-lambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 2. Validasi Data Validasi data dilakukan oleh komite mutu dengan langkah-langkah sebagai berikut: a. Jumlah sample validasi yang digunakan: 1) Jika sampel 1-16, maka 100 % dijadikan sampel. 2) Jika sampel , maka minimal sampel 16 % atau 10% 3) Jika sampel , maka sampel 10% 4) Jika sampel > 480, maka sampel 48. b. Hal-hal yang perlu diperhatikan dalam proses validasi Indikator Mutu 1) Pencapaian sasaran mutu dilaksanakan validasi dan analisa data oleh petugas yang berkompeten dengan dukungan teknologi 2) Indikator sasaran mutu dilakukan validasi data baik internal maupun eksternal c. Validasi data dilakukan saat : 1) Implementasi pengukuran proses baru 2) Publikasi data 3) Terjadi perubahan proses yang sudah berjalan 4) Terjadi perubahan hasil pengukuran dengan sebab yang tidak diketahui 5) Sumber dan subyek pengumpulan data berubah d. Komite Mutu melakukan perbandingan data asli dengan hasil data yang diambil oleh orang kedua. e. Hasil sample data yang dilakukan oleh orang pertama dan kedua bisa terjadi kesamaan atau perbedaan secara signifikan. f. Hasil data yang mengalami perbedaan secara signifikan atau ada perbedaan akurasi cukup jauh, maka bisa melakukan pengukuran data ulang dengan rumus akurasi sebagai berikut: jumlah temuan yang berbeda dibagi total sample yang ada dikalikan 100%. Dengan rumus akurasi : Jumla h Temua n x 100% Total sampel 1) Data baik jika hasil ketidakakurasian data tidak melebihi dari 10 % 2) Data hasil ketidakakurasian 10 %, maka dilakukan corrective action, kemudian di implementasikan kepada unit terkait, setelah 48

34 corrective action dilakukan; lakukan proses pengumpulan data lagi sampai akurasi data mencapai > 90% Data dari sasaran mutu baru, setelah corrective action dilakukan pengukuran frekuensi analisa data oleh unit. g. Penentuan frekuensi analisa data sasaran mutu corrective action sesuai dengan kebutuhan dan urgensi dari proses pengumpulan data tersebut yang ditentukan oleh Direktur. h. Tampilan data hasil analisa setelah corrective action, dengan menggunakan data statistic deskriptif. i. Komite Mutu melaporkan hasil analisa data corrective action kepada Direktur Rumah Sakit untuk mendapatkan legalitas sesuai dengan tujuan validasi data terutama untuk kepentingan publikasi pimpinan rumah sakit memastikan reliabelitas data. 48

35 3. Formulir yang disediakan f. Formulir sensus harian, disebut form A g. Formulir laporan bulanan, disebut form B h. Formulir rekapitulasi indikator mutu dari unit kepada mutu, disebut form C i. Formulir rekapitulasi indikator mutu di tim PMRS, disebut form D j. Formulir rekapitulasi Pemantauan (monitoring & Evaluasi) komite mutu, disebut form E. 4. Petunjuk Pengisian c. Sumber data di isi oleh unit sesuai dengan alat bantu masing-masing unit berdasarkan SPO unit d. Sensus Harian (Form A) Indikator mutu Rumah Sakit (format sederhana unit terkait) dibagikan pada semua institusi yang terkait seperti : ruang rawat inap, IGD, Catatan medik/ Unit rekam medik atau unit lain 5. Hal-hal yang harus di isikan: d. Numerator e. Denumerator f. Total numerator dan numerator Dengan formulir sbb: 48

36 FORM A. SENSUS HARIAN INDIKA TOR MUTU DA RI UNIT KEPADA TIM PMRS UNIT FORM A. SENSUS HA RIAN INDIKATOR MUTU UNIT : JUDUL INDIKATOR AREA : awal pasien (Misal kelengkapan pengkajian baru di IGD dalam 24 jam Area Klinis BULAN TAHUN AREA MONITORING SUMBER DATA : : : (Rawat Jalan/ Rawat Inap, dll) : (Check list/ Rekam Medis/ Tanggal Jumlah Tabulasi Jumlah Indikator Numerator Asesmen Pasien Jatuh dll Tabulasi Jumlah Indikator Denumerator SIDOARJO,.2015 Verifikator Indikator Mutu Utama/ Penanggung jawab unit Indikator Mutu Unit 48

37 Catatan : Penanggung jawab pengisian formta sensus harian adalah penanggung jawab di masing-masing unit terkait (Laporan dibuat setiap bulan selambat-lambatnya tanggal 8 bulan berikutnya) Formulir laporan bulanan rumah sakit diisi oleh Kaur unit terkait berdasarkan pada data-data yang ada pada form A. Formulir in harus sudah ada diserahkan selambatlambatnya tanggal 8 bulan berikutnya pada tim PMRS (Setiap 3 bulan sekali) 48

38 FORM B. Laporan Bulanan Dari Unit (Kaur/Penanggung Jawab Unit Terkait) ke Tim PMRS FORM B. LAPORAN BULANAN DARI UNIT KE PMRS NAMA UNIT : INDIKATOR SASARAN MUTU : AREA : NUMERATOR : DENUMERATOR : FORMULA : TARGET : HASIL INDIKATOR UNIT : KESIMPULAN : ANALISA.. Target tercapai.. Rekomendasi.. Tindak lanjut.... Sidoarjo, 2015 Penanggung jawab Verifikator Tim Mutu (ketua/sekretaris) (..) (.) Catatan : Pengisian laporan formulir C dari tiap-tiap unit dilakuakn rekapitulasi indikator mutu berdasarkan hasil data pengisian dari formulir B, dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan selambat-lambatnya tanggal 10. FORM C. REKAPITULASI IN DIKA TOR MUTU DARI UNIT KE TIM PMRS Unit :... Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE HCT MSLH ATB TL I II III N D H N D H N D H 48

39 Keterangan : JL : Jenis Layanan HCT : Rerata Hasil Capaian Target JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil F : Formula MSLH : Masalah T : Target ATB : Analisa Tri Bulan N : Numerator TL : Tindak Lanjut D : Denumerator 48

40 FORM. D RE KAPITU LASI INDIKA TOR MUTU DI TIM PMRS Area : Area Klinis/ Area Management/ Area Keselamatan Pasien * Jenis Indikator Mutu : Indikator Mutu Utama Indikator Mutu Unit *( Pilih Salah Satu) No JL JIM F T CAPAIAN BULAN KE HCT MSLH ATB TL I II III N D H N D H N D H Keterangan : JL : Jenis Layanan HCT : Rerata Hasil Capaian Target JIM : Judul Indikator Mutu H : Hasil F : Formula MSLH : Masalah T : Target ATB : Analisa Tri Bulan N : Numerator TL : Tindak Lanjut D : Denumerator Unit pelapor Nama terang dan tanda tangan Sidoarjo, tanggal Tim PMRS Nama terang dan tanda tangan (...) (... ) 48

41 Catatan : 1. Formulir B dan Formulir C dari unit yang telah diidi lengkap dilaporkan kepada tim PMRS setiap 3 bulan sekali, dan akan direkapitulasi hasilnya oleh kedalam formulir D yang sudah disediakan. Namun, setiap bulan unit wajib melengkapi formulir B dan C meskipun bulan tersebut tidak dikumpulkan ke tim PMRS. 2. Formulir D berisi hasil analisa rekapitulasi indikator mutu unit (selesai di tim PMRS sampai tanggal 15) oleh komite mutu harus dilaporkan pada direktur selambatlambatnya tanggal 18 bulan berikutnya. 5. Pencatatan Dan Pelaporan Indikator Mutu Unit Pencatatan dan pelaporannya data indikator unit Sama dengan pencatatan data dan pelaporan indikator mutu utama hanya terdapat perbedaan adalam hal: 1. Pada pencatatan tidak dilakuakn pemantauan dengan Form.E warna Hijau 2. Tidak dilakukan validasi data dan benchmarking

42 BAB V SISTEM PENCATATAN DAN PELAPORAN DI RUMAH SAKIT UNIT UNIT UNIT UNIT Kepala Bagian/ Kepala instalasi/ Penanggungjawab unit terkait Tim PMRS Direksi BPMNU 1. Sensus Harian Indikator Mutu Rumah sakit (Format sederhana unit terkait, A1,A2,A3) dibagikan pada semua unit terkait. Petugas penanggungjawab format sensus harian indikator mutu adalah kepala ruangan unit terkait. 2. Kepala ruangan mengkopilasikan formulir A1, A2, A3 dan harus diserahkan kepada kepala Instalasi / kabag unit terkait. 3. Formulir laporan bulanan rumah sakit (B1, B2, B3) diisi oleh kabag/ kepala instalasi/ penanggung jawab unit terkait berdasarkan pada data-

43 data yang ada pada form A1, A2, A3. Ketiga form B tersebut (B1, B2, B3) diserahkan pada tim PMRS 4. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh komite mutu kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir C yang sudah disediakan. 5. Laporan bulanan (B1, B2, B3) yang telah lengkap dan telah dianalisa dengan menggunakan formula oleh unit, akan diterima oleh tim PMRS kemudian direkapiulasi dan dimasukkan ke dalam formulir D oleh tim PMRS. 6. Hasil analisa dari indikator mutu pelayanan rumah sakit oleh tim PMRS harus dilaporkan pada direktur setiap 3 bulan untuk dilakukan tindak lanjut. 7. Hasil akhir pencapaian indikator mutu RS dilaporkan oleh direksi kepada yayasan setiap 1 tahun sekali untuk dilakukan tindak lanjut BAB VI DOKUMENTASI Dokumentasi dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu adalah sebagai bukti adanya pelaksanaan dan tindak lanjut sebagai upaya peningkatan mutu pelayanan pada setiap unit RS. 1. Standar prosedur operasional (SPO) pengumpulan data indikator mutu 2. Kebijakan direksi tentang pencatatan dan pelaporan indikator mutu 3. Profil indikator mutu 4. Alat bantu penyusunan indikator mutu (sensus harian (form A), formulasi indikator mutu, form checklist, dokumen lainnya) 5. Formulir laporan dari unit kepada komite mutu (Form B). Adanya form pelaporan indikator mutu yang telah diisi lengkap sesuai dengan data yang ada dan telah dianalisa sesuai formula serta diketahui oleh kains/ kabag unit

44 lengkap dengan tangan dan nama terang 6. Formulir rekapitulasi data indikator mutu dari unit ke tim PMRS (Form C). 7. Formulir rekapitulasi data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form D) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 8. Formulir rekapitulasi Pemantauan (Monitoring dan evaluasi) data indikator mutu di tim PMRS yang selanjutnya dilaporkan ke Direktur (Form E) lengkap dengan rerata target, analisa masalah, analisa tri bulan, dan tindak lanjut 9. Dokumen deskripsi data indikator mutu 10. Hasil kegiatan Rapat pimpinan indikator mutu 11. Bukti sosialisasi indikator mutu ke unit 12. Dokumentasi pelaporan tim PMRS (baik ke direktur atau yayasan)

45 BAB VII PENUTUP Kegiatan indikator mutu mempunyai peran sangat penting dalam peningkatan kinerja dan mutu pelayanan di Rumah Sakit. Hal ini perlu didukung dengan sistem pencatatan dan pelaporan yang memadai. Oleh karena itu, Tim PMRS membuat suatu pedoman yang diharapkan dapat digunakan sebagai acuan dalam pelaksanaan pencatatan dan pelaporan indikator mutu, agar untuk selanjutnya dapat pula diperoleh informasi tentang hasil indikator mutu tersebut. Dengan adanya pedoman ini, maka penyelenggaraan pencatatan dan pelaporan indikator mutu tiap unit dapat hendaknya direkam dengan baik, sehingga informasi yang diperoleh dapat dimanfaatkan dalam perencanaan dan pengambilan keputusan serta kepentingan lainnya

46 PANDUAN PENCATATAN DAN PELAPORAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT ISLAM SITI HAJAR SIDOARJO 2015