SK AKREDITASI BAB I EP NAMA DOKUMEN ADA TDK ADA SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang

Transkripsi

1 SK AKREDITA BAB I EP NAMA DOKUMEN TDK SK Ka Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan. Brosur, flyer, papan pemberitahuan, poster SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator prioritas untuk monitoring dan menilai kinerja SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator-indikator prioritas dalam pelayanan kesehatan di Kabupaten/Kota Ketetapan Kepala Puskesmas ttg jenis pelayanan yang disediakan oleh Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko baik dalam pelaksanaan program maupun pelayanan di Puskesmas, SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan. BAB II EP NAMA DOKUMEN TDK SK Kepala Puskesmas tentang penetapan Penanggung jawab program Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi bagi Kepala Puskesmas, Penanggung jawab program dan pelaksana kegiatan yang baru SK Kepala Puskesmas tentang visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP pendelegasian wewenang SK, Pedoman, dan SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman v v v v v SK Kepala Puskesmas tentang komunikasi v

2 1 internal & SK Kepala Puskesmas tentang penerapan manajemen risiko. Panduan manajemen risiko. Hasil pelaksanaan manajemen risiko: identifikasi risiko, analisis risiko pencegahan risiko. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan. SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola keuangan SK Kepala Puskesmas tenatang ketersediaan data dan informasi di Puskesmas. SK pengelola informasi dengan uraian tugas dan tanggung jawab SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban sasaran program dan pasien pengguna pelayanan Puskesmas. Brosur, leaflet, poster ttg hak dan kewajiban sasaran program dan pasien/pengguna jasa Puskesmas SK Kepala Puskesmas dan SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna SK Kepala Puskesmas dan kesepakatan tentang peraturan internal yang berisi peraturan bagi karyawan dalam pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan di Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang penyelenggaraan kontrak/perjanjian kerja sama dengan pihak ketiga SK Penetapan Pengelola Kontrak Kerja SK dan uraian tugas dan tanggung jawab pengelola barang SK penanggung jawab kebersihan lingkungan Puskesmas. Program kerja kebersihan lingkungan SK Penanggung jawab kendaraan Program kerja perawatan kendaraan. BAB III EP NAMA DOKUMEN TDK

3 SK penanggung jawab manajemen mutu SK Kepala Puskesmas tentang Kebijakan mutu SK Kepala Puskesmas tentang penetapan indikator mutu dan kinerja Puskesmas, data hasil pengumpulan indikator mutu dan kinerja yang dikumpulkan secara periodik. SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang indikator mutu dan kinerja puskesmas, SK Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota tentang SPM. BAB IV EP NAMA DOKUMEN TDK Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk menangkap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM Surat Keputusan tentang media komunikasi yang digunakan untuk umpan balik terhadap keluhan masyarakat atau sasaran kegiatan UKM SK Kepala Puskesmas tentang indikator dan target pencapaian kinerja UKM BAB V EP NAMA DOKUMEN TDK SK persyaratan kompetensi Penanggung jawab UKM Puskesmas SK penetapan Penanggung jawab UKM SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban mengikuti program orientasi SK Kepala Puskesmas tentang kewajiban Penanggung jawab UKM Puskesmas dan pelaksana untuk memfasilitasi peran serta masyarakat SK Kepala Puskesmas tentang kajian ulang uraian tugas, SOP kajian ulang uraian tugas SK Kepala Puskesmas dan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program SK Kepala Puskesmas dan SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas SK Kepala Puskesmas tentang monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas. Hasil monitoring pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas SK evaluasi kinerja UKM

4 SK hak dan kewajiban sasaran SK aturan, tata nilai, budaya dalam pelaksanaan UKM Puskesmas BAB VI EP NAMA DOKUMEN TDK SK Kepala Puskesmas tentang peningkatan kinerja SK Kepala Puskesmas tentang tata nilai dalam pengelolaan dan pelaksanaan kegiatan SK Kepala Puskesmas, SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja BAB VII EP NAMA DOKUMEN TDK SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang di dalamnya memuat hak untuk memilih tenaga kesehatan jika dimungkinkan SK Kepala Puskesmas dan SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena SK Kepala Puskesmas yang mewajibkan penulisan lengkap dalam rekam medis: semua pemeriksaan penunjang diagnostik tindakan dan pengobatan yang diberikan pada pasien dan kewajban perawat dan petugas kesehatan lain untuk mengingatkan pada dokter jika terjadi pengulangan yang tidak perlu. Dalam SOP layanan klinis memuat jika terjadi pengulangan pemeriksaan penunjang diagnostik, tindakan, atau pemberian obat, petugas kesehatan wajib memberitahu kepada dokter yang bersangkutan SK Kepala Puskesmas dan SOP layanan klinis yang menjamin kesinambungan layanan SK Kepala Puskesmas tentang hak dan kewajiban pasien yang didalamnya memuat hak untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan. SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SK tentang jenis-jenis sedasi yang dapat dilakukan di Puskesmas SK tentang tenaga kesehatan yang mempunyai kewenangan melakukan sedasi BAB VIII EP NAMA DOKUMEN TDK SK tentang jenis-jenis pemeriksaan laboratorium yang tersedia, SOP pemeriksaan laboratorium, brosur pelayanan laboratorium

5 SK dan SOP pelayanan di luar jam kerja SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium, SK tentang waktu penyampaian laporan hasil pemeriksaan laboratorium untuk pasien urgen (cito) SK tentang jenis reagensia esensial dan bahan lain yang harus tersedia SK tentang menyatakan kapan reagensia tidak tersedia (batas buffer stock untuk melakukan order) SK rentang nilai yang menjadi rujukan hasil pemeriksaan laboratorium SK dan SOP pengendalian mutu laboratorium SK tentang PME, Hasil PME SK dan SOP tentang penanganan dan pembuangan bahan berbahaya SK Penanggung jawab pelayanan obat SK dan SOP tentang penyediaan obat yang menjamin ketersediaan obat SK tentang persyaratan petugas yang berhak memberi resep SK tentang persyaratan petugas yang berhak menyediakan obat SK tentang pelatihan bagi petugas yang diberi kewenangan menyediakan obat tetapi belum sesuai persyaratan SK dan SOP peresepan, pemesanan, dan pengelolaan obat SK dan SOP peresepan psikotropika dan narkotika SK dan SOP penggunaan obat yang dibawa sendiri oleh pasien/keluarga SK dan SOP penanganan obat kedaluwarsa/rusak & SK Penanggung jawab tindak lanjut pelaporan SK dan SOP penyediaan obat-obat emergensi di unit kerja. Daftar obat emergensi di unit pelayanan SK tentang standarisasi kode klasifikasi diagnosis dan terminologi yang digunakan SK dan SOP tentang akses terhadap rekam medis SK pelayanan rekam medis dan metode identifikasi SK tentang sistem pengkodean, penyimpanan, dokumentasi rekam medis SK dan SOP penyimpanan rekam medis SK tentang isi rekam medis

6 SK dan SOP pemantauan, pemeliharaan, perbaikan sarana dan peralatan SK dan SOP inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya SK dan SOP pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya SK penanggung jawab pengelolaan keamanan lingkungan fisik Puskesmas SK dan SOP memisahkan alat yang bersih dan alat yang kotor, alat yang memerlukan sterilisasi, alat yang membutuhkan perawatan lebih lanjut (tidak siap pakai), serta alat-alat yang membutuhkan persyaratan khusus untuk peletakannya SK penanggung jawab pengelolaan peralatan dan kalibrasi SK tentang keterlibatan petugas pemberi pelayanan klinis dalam peningkatan mutu klinis SK tentang pemberian kewenangan jika tidak tersedia tenaga kesehatan yang memenuhai persyaratan, bukti pemberian kewenangan khusus pada petugas BAB IX EP NAMA DOKUMEN TDK SK tentang kewajiban tenaga klinis dalam peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien SK dan SOP penanganan KTD, KTC, KPC, KNC SK tentang penerapan manajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti identifikasi risiko, analisis, dan tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan FMEA untuk satu kasus) SK dan SOP tentang penyusunan indikator klinis dan indikator perilaku pemberi layanan klinis dan penilaiannya SK tentang standar dan SOP layanan klinis, bukti monitoring pelaksanaan standar dan SOP, hasil monitoring dan tindak lanjut SK tentang penetapan dokumen eksternal yang menjadi acuan dalam penyusunan standar pelayanan klinis SK tentang indikator mutu layanan klinis SK tentang sasaran-sasaran keselamatan pasien SK semua pihak yang terlibat dalam upaya peningkatan mutu pelayanan klinis dan keselamatan pasien, dengan uraian tugas berdasarkan peran dan fungsi masingmasing dalam tim SK pembentukan tim peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien. Uraian tugas, program kerja tim.

7 SK tentang petugas yang bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yang direncanakan SK tentang petugas yang berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan SK dan SOP penyampai informasi hasil peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien BAB I SPO AKREDITA EP NAMA DOKUMEN TDK SOP identifikasi kebutuhan masyarakat dan tanggap masyarakat terhadap mutu pelayanan. Hasil identifikasi dan analisis umpan balik masyarakat SOP monitoring. Bukti-bukti pelaksanaan monitoring oleh pimpinan Puskesmas dan Penanggung jawab program SOP monitoring, analisis thd hasil monitoring, dan tindak lanjut monitoring SOP koordinasi dan integrasi penyelenggaraan program dan penyelenggaraan pelayanan SOP tentang kajian dan tindak lanjut thd masalah-masalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas. Hasil kajian terhadap masalahmasalah spesifik dalam penyelenggaraan program dan pelayanan di Puskesmas SOP koordinasi dalam pelaksanaan program SOP tentang penyelenggaraan program, SOP tentang penyelenggaraan pelayanan, SOP tentang tertib administratif, Pengembangan teknologi untuk mempercepat proses pelayanan.

8 SOP keluhan dan umpan balik dari masyarakat, pengguna pelayanan, media komunikasi yang disediakan untuk menyampaikan umpan balik SOP penilaian kinerja oleh Pimpinan dan Penanggung jawab BAB II EP NAMA DOKUMEN TDK SOP komunikasi dan koordinasi SOP untuk mengikuti seminar, pendidikan dan pelatihan SOP tentang Komunikasi visi, misi, tujuan dan tata nilai Puskesmas SOP tentang peninjauan kembali tata nilai dan tujuan Puskesmas. Bukti pelaksanaan peninjauan ulang tata nilai dan tujuan penyelenggaraan program dan pelayanan SOP tentang penilaian kinerja yang mencerminkan penilaian kesesuaian terhadap visi, misi, tujuan, tata nilai Puskesmas SOP pengarahan oleh Kepala Puskesmas maupun oleh Penanggung jawab program dalam pelaksanaan tugas dan tanggung jawab. Bukti-bukti pelaksanaan pengarahan SOP penilaian kinerja, bukti penilaian kinerja SOP pencatatan dan pelaporan. Dokumen pencatatan dan pelaporan SOP pemberdayaan masyarakat dalam perencanaan maupun pelaksanaan program Puskesmas SOP komunikasi dengan sasaran program dan masyarakat tentang penyelenggaraan program dan kegiatan Puskesmas SOP tentang penilaian akuntabilitas Penanggung jawab program dan Penanggung jawab pelayanan SOP pendelegasian wewenang SOP umpan balik (pelaporan) dari pelaksana kepada Penanggung jawab program dan pimpinan Puskesmas untuk perbaikan kinerja SOP komunikasi dan koordinasi dg pihak-pihak tekait SOP evaluasi peran pihak terkait. Hasil evaluasi peran pihak terkait dan tindak lanjut SOP pelaksanaan kegiatan-kegiatan Upaya Puskesmas SOP pengendalian dokumen dan SOP pengendalian rekaman

9 SOP komunikasi internal SOP tentang kajian dampak negatif kegiatan Puskesmas terhadap lingkungan SOP audit penilaian kinerja pengelola keuangan SOP pengumpulan, penyimpanan, dan retrieving (pencarian kembali) data SOP analisis data SOP pelaporan dan distribusi informasi SOP untuk memenuhi hak dan kewajiban pengguna SOP monitoring kinerja pihak ketiga. Instrumen monitoring dan evaluasi, dan hasil monitoring kinerja pihak ketiga. BAB III EP NAMA DOKUMEN TDK SOP pertemuan tinjauan manajemen. Hasilhasil pertemuan dan rekomendasi SOP audit internal. Pembentukan tim audit internal. Pelatihan tim audit internal. Program kerja audit internal SOP rujukan jika tidak dapat menyelesaikan masalah hasil rekomendasi audit internal SOP untuk mendapatkan asupan pengguna tentang kinerja Puskesmas SOP tindakan preventif. BAB IV EP NAMA DOKUMEN TDK SOP identifikasi kebutuhan dan harapan masyarakat/ sasaran terhadap kegiatan UKM SOP koordinasi dan komunikasi lintas program dan lintas sektor SOP pembahasan umpan balik, dokumentasi pelaksanaan pembahasan, hasil pembahasan, tindak lanjut pembahasan SOP pengaturan jika terjadi perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan, dokumen bukti perubahan jadwal (jika memang terjadi perubahan jadwal) SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan sasaran kegiatan UKM dan/atau masyarakat SOP tentang penyusunan jadual dan tempat pelaksanaan kegiatan yang mencerminkan kesepakatan bersama dengan lintas program

10 dan lintas sektor SOP monitoring, hasil monitoring SOP evaluasi, hasil evaluasi. BAB V EP NAMA DOKUMEN TDK SOP pelaksanaan orientasi (laporan pelaksanaan orientasi) SOP pelaksanaan pembinaan SOP pemberdayaan masyarakat SOP pelaksanaan SMD SOP komunikasi dengan masyarakat dan sasaran UKM Puskesmas SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring SOP pembahasan hasil monitoring, bukti pembahasan, rekomendasi hasil pembahasan SOP perubahan rencana kegiatan SOP tentang mekanisme komunikasi dan koordinasi program SOP pengelolaan dan pelaksanaan UKM Puskesmas SOP Pengendalian dokumen SOP Pengendalian dokumen eksternal dan pelaksanaan pengendalian dokumen eskternal SOP dan bukti Penyimpanan dan pengendalian arsip perencanaan dan penyelenggaraan UKM Puskesmas SOP monitoring, jadwal dan pelaksanaan monitoring &4 SOP evaluasi kinerja SOP monitoring kesesuaian proses pelaksanaan program kegiatan UKM SOP pertemuan penilaian kinerja, bukti pelaksanaan pertemuan SOP sosialisasi hak dan kewajiban sasaran. BAB VI EP NAMA DOKUMEN TDK SOP pendokumentasian kegiatan perbaikan kinerja. BAB VII EP NAMA DOKUMEN TDK

11 &3 SOP pendaftaran SOP untuk menilai kepuasan pelanggan SOP identifikasi pasien SOP penyampaian informasi, ketersediaan informasi lain SOP penyampaian hak dan kewajiban pasien kepada pasien dan petugas, bukti-bukti pelaksanaan penyampaian informasi SOP koordinasi dan komunikasi antara pendaftaran dengan unit-unit penunjang terkait (misal SOP rapat antar unit kerja, SOP transfer pasien) &2 SOP alur pelayanan pasien SOP pengkajian awal klinis SOP pelayanan medis, SOP asuhan keperawatan SOP pelayanan medis &2 SOP kajian awal yang memuat informasi apa saja yang harus diperoleh selama proses pengkajian (tim pelayanan klinis perlu menetapkan informasi apa saja yang perlu dicantumkan dalam rekam medis pasien) SOP Triase SOP rujukan pasien emergensi (yang memuat proses stabilisasi, dan memastikan kesiapan tempat rujukan untuk menerima rujukan) SOP pembentukan tim interprofesi bila dibutuhkan (termasuk pelaksanaan perawatan kesehatan masyarakat/home care SOP pendelegasian wewenang SOP pemeliharaan peralatan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilisasi, jadwal pemeliharaan alat SOP pemeliharaan sarana (gedung), jadwal pelaksanaan, SOP sterilisasi peralatan yang perlu disterilkan SOP penyusunan rencana layanan medis. SOP penyusunan rencana layanan terpadu jika diperlukan penanganan secara tim &2 SOP layanan terpadu & SOP penyusunan layanan terpadu SOP pemberian informasi tentang efek

12 samping dan risiko pengobatan SOP pendidikan/penyuluhan pasien &3 SOP informed consent SOP evaluasi informed consent, hasil evaluasi, tindak lanjut &2 SOP rujukan & SOP persiapan pasien rujukan &2 SOP rujukan SOP rujukan SOP rujukan SOP pelayanan klinis SOP penanganan pasien gawat darurat SOP penanganan pasien berisiko tinggi SOP Kewaspadaan Universal SOP penggunaan dan pemberian obat dan/atau cairan intravena &2 SOP identifikasi dan penanganan keluhan SOP tentang penolakan pasien untuk menolak atau tidak melanjutkan pengobatan SOP pemberian anestesi lokal dan sedasi di Puskesmas &3 SOP tindakan pembedahan & 5& SOP informed consent SOP dan bukti pelaksanaan pendidikan/penyuluhan pada pasien SOP pemulangan pasien dan tindak lanjut pasien, SOP rujukan SOP evaluasi terhadap prosedur penyampaian informasi, bukti evaluasi dan tindak lanjut SOP tranportasi rujukan & SOP rujukan 3&4 BAB VIII EP NAMA DOKUMEN TDK

13 SOP pemeriksaan laboratorium SOP permintaan pemeriksaan, penerimaan spesimen, pengambilan dan penyimpanan spesimen SOP pemeriksaan laboratorium SOP pemantauan pelaksanaan prosedur pemeriksaan laboratorium, hasil pemantauan, tindak lanjut pemantauan SOP penilaian ketepatan waktu penyerahan hasil, hasil evaluasi dan tindak lanjut hasil evaluasi SOP pelayanan di luar jam kerja SOP pemeriksaan laboratorium yang berisiko tinggi SOP kesehatan dan keselamatan kerja bagi petugas SOP penggunaan alat pelindung diri, SOP pemantauan terhadap penggunaan alat pelindung diri