NURSING CARE PLAN. Respiratory status : Airway patency setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan :

Transkripsi

1 NURSING CARE PLAN No Hari/Tgl Dx Kep. NOC NIC 1 Senin, 16 Juni Bersihan Jalan Nafas Tidak Efektif berhubungan dengan mukus dalam jumlah berlebih Respiratory status : Airway patency setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan : 1 Respiratory rate kedalaman inspirasi kemampuan membersihkan sekret 2 4 1= severe deviation from normal range 2= substantial deviation from normal range 3= moderate deviation from normal range 4= mild deviation from normal range 5= no deviation from normal range 1 suara nafas tambahan akumukasi sputum 2 4 1= severe 2= substantial Airway suction 1. Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning 2. Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. 3. Informasikan pada keluarga tentang suctioning 4. Minta pasien nafas dalam sebelum suction dilakukan 5. Berikan O2 sebelum melakukan suction 6. Gunakan alat yang steril setiap melakukan tindakan 7. Monitor status oksigen pasien 8. Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion 9. Berikan hiperoksigenasi saat jeda suction dan setelah suction terakhir 10. Hentikan suction dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

2 3= moderate 4= mild 5= none Airway Management 1. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi 2. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction 3. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan 4. Lakukan suction 5. Berikan bronkodilator bila perlu 6. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab 7. Monitor respirasi dan status O2 Oxygen thrapy Aktivitas : 1. Bersihkan sekresi oral, nasal, trakeal 2. Atur peralatan oksigenasi dan administrasi melalui humidifier 3. Monitor aliran oksigen 4. Atur penggunaan oksigen yang memfasilitasi mobilitas 5. Periksa pemberian oksigen secara periodik untuk memastikan konsentrasi sesuai peresepan 6. Monitor peralatan oksigenasi

3 2 Senin, 16 Juni Risiko Perfusi Jaringan Otak Tidak Efektif dengan faktor risiko meningioma Perfusi Jaringan Serebral setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan : 1 Tekanan Intrakranial Tekanan darah sistolik tekanan darah diastolic 3 5 1= severe deviation from normal range 2= substantial deviation from normal range 3= moderate deviation from normal range 4= mild deviation from normal range 5= no deviation from normal range 1 demam restlessness muntah penurunan tingkat 3 4 kesadaran 1= severe 2= substantial 3= moderate 4= mild 5=none Monitoring TIK 1. Catat perubahan pasien terhadap stimulus 2. Monitor intake dan output 3. Posisikan pasien 30 derajat dengan posisi leher netral 4. Berikan jeda antar perawatan untuk meminimalkan kenaikan TIK Neurologic Monitoring 1. Monitor ukuran, bentuk, kesimetrsan, dan reaktivitas pupil 2. Monitor tingkat kesadaran 3. Monitor tingkat orientasi 4. Monitor GCS 5. Monitor tanda-tanda vital 5. Monitor dressing craniotomi 6. Hindari aktivitas yang dapat meningkatkan TIK Fluid Monitoring 1. Monitor intake dan output cairan 2. Monitor tanda dan gejala asites 3. Jaga aliran cairan intravena sesuai order 4. Monitor edema perifer

4 3 Senin, 16 Juni Kerusakan Integritas Jaringan Wound Healing: Secondary Intention setelah perawatan minimal 3x24 jam pasien menunjukkan: 1 sanguineous drainage surrounding skin erythema necrosis 3 4 1= extensive 4= limited 2= substantial 5= none 3= moderate 4 granulasi scar formation penurunan ukuran luka 1 3 1= none 4= substantial 2= limited 5= extensive 3= moderate Pressure Ulcer Care: 1. Monitor karakteristik luka 2. Berikan dressing yang sesuai dengan luka 3. Bersihkan luka dengan normal saline 4. Pertahankan teknik steril 5. Berikan kasur anti dekubitus 6. Monitor tanda gejala infeksi pada luka 7. Dokumentasikan lokasi, ukuran, dan penampakan luka 8. Ubah posisi pasien setiap 2 jam 9. Lembabkan kulit yang tidak terluka

5 4 Senin, 16 Juni Risiko infeksi berhubungan dengan prosedur invasif Kontrol Risiko setelah perawatan selama niminal 3x24 jam, pasien menunjukkan : no kriteria hasil awal target 1 pasien bebas dari tanda gejala infeksi 5 5 1= tidak pernah 2= jarang 3= kadang-kadang 4= sering 5= selalu Proteksi Infeksi Aktivitas: 1. Kaji tanda-tanda vital dan kondisi umum pasien 2. Monitor tanda dan gejala infeksi 3. Gunakan teknik aseptik ketika perawatan 4. Dorong pasien memperbanyak istirahat 5. Monitor hasil laboratorium (leukosit) 6. ajarkan pasien dan keluarga cara mencegah infeksi 7. Kolaborasi pemberian antibiotik Tube Care: 1. Jaga kepatenan TT, IV line, dan kateter urine 2. Jaga urine bag pada posisinya 3. Kosongkan urine bag sesuai jadwal 4. Ganti tube sesuai protokol 5. Inspeksi area sekitar insersi tube 6. Ajarkan kepada keluarga fungsi dan cara merawat tube

6 5 Senin, 16 Juni Risiko aspirasi dengan penurunan kesadaran, slang trakeostomi, slang gastrointestinal Aspiration Prevemtion Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 x 24 jam pasien menunjukkan: No Indikator Awal Target 1 menjaga oral higiens posisi tegak selama 2 5 pemberian makan dan minum 3 pilih makanan sesuai dengan 5 5 kemampuan menelan 4 jaga posisi tegak selama 30 menit pasca pemberian makan 2 5 1= tidak pernah 2= jarang 3= kadang-kadang 4= sering 5= selalu Aspiration precautions: 1. monitor tingkat kesadaran, reflek batuk dan reflek menelan 2. berikan makanan dalam jumlah sedikit 3. cek NGT sebelum pemberian makan 4. cek residu NGT sebelum pemberian makan 5. Elevasikan tempat tidur menit setelah pemberian makan

7 6 Senin, 16 Juni Defisit perawatan diri : Mandi Self care : activities of daily living (ADL) Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 x 24 jam pasien menunjukkan: No Indikator Awal Target 1 Mandi Oral higiens 1 2 1= severely compromised 2= substantially compromised 3= moderately compromised 4= mildly compromised 5: not compromised Self care assistance : bathing/hygiene Aktivitas : 1. Sediakan handuk, sabun, dan perlengakapan mandi lain 2. Monitor kebesihan diri pasien 3. Dukung keluarga untuk berpatisipasi 4. Sediakan pendampingan hingga pasien mandiri 7 Senin, 16 Juni Defisit perawatan diri : Makan Self care : activities of daily living (ADL) Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 x 24 jam pasien menunjukkan : No Indikator Awal Target 1 Makan 1 2 1= severely compromised 2= substantially compromised 3= moderately compromised 4= mildly compromised 5: not compromised Self care assistance : feeding Aktivitas : 1. Identifikasi peresepan diit pasien 2. Buka kemasan makanan 3. Catat asupan makanan 4. Libatkan keluarga untuk memberikan makanan pada pasien 8 Senin, 16 Juni Defisit perawatan diri : Eliminasi Self care : activities of daily living (ADL) Setelah dilakukan tindakan keperawatan minimal 3 x 24 jam pasien menunjukkan: Self care assistance : Toileting Aktivitas : 1. Lepas pakain untuk memudahkan

8 No Indikator Awal Target 1 Eliminasi 1 2 1= severely compromised 2= substantially compromised 3= moderately compromised 4= mildly compromised 5: not compromised eliminasi 2. Sediakan privasi selama eliminasi 3. Sediakan peralatan pembantu (seperti : kateter) 4. Fasilitasi kebersihan perineal setelah eliminasi selesai 5. Ganti pakaian pasien setelah eliminasi

9