ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI ASPIRASI PNEUMONIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC

Transkripsi

1 ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI ASPIRASI PNEUMONIA APLIKASI NANDA, NOC, NIC A. Definisi Aspirasi adalah suatu keadaan dimana paru-paru terisi cairan akibat dari obstruksi jalan nafas kecil yang dapat menimbulkan kegawatan pernafasan. B. Etiologi 1. Refleks gastroesofagus 2. Fistula trakeoesofagus 3. Obstruksi esofagus dan duodenum 4. Cara pemberian makanan yang tidak tepat 5. Pengobatan anti depresan C. Pathofisiologi Pada kelahiran yang lama dan persalinan yang sukar, bayi sering memulai gerakan pernafasan yang kuat di dalam uterus akibat terganggunya masukan oksigen melalui placenta. Pada keadaan demikian bayi dapat mengaspirasi cairan amnion yang mengandung vernix caseosa, sel epitel, mekonium atau benda-benda dari saluran lahir yang dapat memblokade jalan nafas yang paling kecil serta mengganggu pertukaran O 2 dan CO 2. Bakteri patogen ditemukan menyertai benda-benda yang teraspirasi dan dapat terjadi pneumonia. D. Tanda dan Gejala

2 1) Tachipnoe 5) Tachicardie 2) Retraksi dada 6) Nafas cuping hidung 3) Sianosis 7) Gelisah, iritable 4) Dipsnoe E. Komplikasi 1. Pneumotoraks atau pneumomediastinum 2. Infeksi sekunder F. Penatalaksanaan 1. Pembersihan jalan nafas 2. Pemberian oksien 3. Pemasangan endotrakeal tube untuk penghisapan dan ventilasi mekanik 4. Pemberian antibiotika : penisilin 5. Pemberian cimetidin dan ranitidin 6. Pemberian cairan intravena G. Prognosa Tergantung pada tingkat keparahan aspirasi dan sebagian lagi pada penyakit yang mendasari. Kebanyakan penderita memperagakan pembersihan infiltrat dalam 2 minggu, angka mortalitas untuk penderita dengan aspirasi masif sekitar 25%

3 H. Pencegahan Ketika reflek berkurang maka lakukan penghisapan dengan kateter dengan stimulasi faring minimal. Selama pemberian makanan lewat selang, maka pemberian makanan dalam volume kecil di bawah tekanan rendah dalam posisi tegak dan dipertahankan selama ± 30 menit setelah makan sampai isi lambung mulai berkurang. I. Pemeriksaan Penunjang Rongten dada Tampak bercak-bercak infiltrat, corakan kedua lapang paru kasar, diameter antero posterior tambah dan diafragma mendatar. ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI ASPIRASI PNEUMONIA 1. Pengkajian a. Identitas orang tua b. Identitas bayi Tanggal lahir... jam. Jenis kelamin. Kelahiran tunggal / ganda Lahir hidup / mati Ukuran : BB, TB, LK, LD, LLA Apgar score Lama proses persalinan

4 c. Riwayat persalinan Persalinan di. Cara persalinan. Ditolong oleh. Atas indikasi. Lama proses persalinan kala I. Lama proses persalinan kala II. Perdarahan. Ketuban pecah jam. Jumlah. Cc Warna air ketuban. Bau. Masalah. d. Pemeriksaan fisik Tanggal. Jam. Keadaan umum : lemah, letargis - Sistem pernafasan Nafas cepat, saat bernafas ada retraksi dada, kadang-kadang terjadi dipsnoe. Di saluran nafas terdapat sisa cairan / air ketuban. - Sistem kardiovaskuler Denyut jantung cepat > 120 x / menit, tampak sianosis. - Sistem pencernaan Kadang-kadang dijumpai obstruksi esofagus dan duodenum. Pemeriksaan penunjang : a. Laboratorium Laborat darah rutin : d.b.n. b. Rontgen Ro thorak Terlihat bercak infiltrat, gerakan kedua lapang paru kasar, diameter antero posterior tambah dan diafragma mendatar. 2. Diagnosa Keperawatan

5 1) Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi. 2) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas. 3) Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik. 4) Resiko kekurangan volume cairan. 5) Resiko infeksi berhubungan dengan teraspirasi cairan amnion. Rencana Keperawatan No Diagnosis Keperawatan Tujuan Intervensi 1 Kerusakan pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi Batasan karakteristik : tachicardi dispnea sianosis nafas cuping hidung Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan tak terjadi kerusakan pertukaran gas. NOC : - status pernafasan - status tanda vital outcome : kandungan O 2 dalam darah NIC : ) Monitor pernafasan Intervensi : monitor irama, frekuensi, kedalaman, usaha dalam respirasi. Monitor bunyi dan pola nafas Menjaga kepatenan jalan nafas. Memposisikan pasien dengan tepat dengan tujuan adekuatnya ventilasi ) Manajemen asam basa monitor status hemodinamik monitor AGD

6 d.b.n. 2 Bersihan jalan nafas tak efektif berhubungan dengan obstruksi jalan nafas oleh mukus. Batasan karakteristik : dispnea sianosis perubahan ritme dan frekuensi pernafasan gelisah Setelah dilakukan NIC : tindakan keperawatan 1) Manajemen jalan nafas buka jalan nafas selama x 24 jam diharapkan posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi dan bersihan jalan mengurangi dispnea nafas efektif NOC : bersihan jalan nafas / trackeobronkial bersih auskultasi suara nafas, catat Indikator : adanya suara tambahan Rr dbn identifikasi pasien perlunya Suara nafas pemasangan jalan nafas buatan bersih keluarkan sekret dengan suction Tidak ada monitor respirasi dan status sianosis oksigen bila memungkinkan 2) Manajemen suction kaji kebutuhan suction oral / trakeal auskultasi bunyi nafas sebelum dan sesudah suction gunakan selang kateter suction sesuai ukuran gunakan alat-alat proteksi : sarung tangan, masker berikan O2 dengan konsentrasi 100% gunakan respirator atau resusitator manual

7 monitor status oksigen dan kemodinamik sebelum dan sesudah prosedur suction catat tipe dan jumlah sekret 3 Pola makan bayi tidak efektif berhubungan dengan kegagalan neurologik Batasan karakteristik : - tidak mampu dalam menghisap, menelan dan bernafas tidak mampu dalam memulai atau menunjang penghisapan efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan pola makan bayi efektif NOC : Pola makan bayi efektif NIC : ) Enteral tube feeding pasang NGT, OGT monitor ketepatan insersi NGT / OGT cek peristaltik usus monitor terhadap muntah / distensi abdomen cek residu 4-6 jam sebelum pemberian enteral ) TPN ( Total Parenteral Nutrisi ) pelihara tehnik steril dalam persiapan cairan cek TPN kebenaran cairan nutrisi sesuai order gunakan infus pump monitor intake output monitor hasil GDS elektrolit, protein timbang berat badan bayi tiap

8 hari ) Membantu menyusui bayi : monitor reflek hisap bayi ajarkan orangtua untuk menyusui ajarkan orang tua untuk memeras ASI berikan formula bila perlu 4 Resiko kekurangan volume cairan Faktor esiko : - obstruksi esofagus dan duodenum NOC : keseimbangan cairan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan tak terjadi defisit volume cairan. Indikator : tanda vital dbn turgor kulit elastis - urine output ( + ) NIC : ) Manajemen cairan - timbang popok bila diperlukan pertahankan catatan in take dan output monitor status hidrasi( kelembaban membran mukosa, nadi adekuat ) monitor vital sign monitor indikasi retensi / kelebihan cairan ( crackes, edema, asites ) monitor masukan makanan / cairan dan hitung intake kalori harian lakukan terapi iv monitor nutrisi ) Terapi intra vena verifikasi perintah terapi intra

9 vena pertahanan tehnik aseptik periksa jenis cairan, jumlah, tanggal kadaluarsa, karakter cairan dan kerusakan kontainer pilih dan persiapkan pompa intra vena pasangkan kontainer dengan tube yang sesuai simpan cairan iv pada suhu ruangan identifikasi apakah pasien mendapatkan obat yang tidak cocok dengan pengobatan yang diintruksikan berikan pengobatan iv dan monitor hasilnya monitor kecepatan iv dan area iv selama infusion monitor overload cairan dari reaksi fisik monitor kepatenan iv sebelum pemberian iv ganti canul infus set tiap 48 jam pertahankan dressing lakukan pengecekan area iv secara teratur lakukan perawatan iv secara teratur monitor tanda dan gejala flebitis

10 5 Resiko infeksi dengan faktor resiko : mengaspirasi cairan amnion prosedur invasif NOC : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama x 24 jam diharapkan tak terjadi infeksi : vital sign dbn integritas kulit baik integritas mukosa baik NIC : ) Kontrol infeksi bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain pertahankan tehnik isolasi bagi pasien berpenyakit menular batasi pengunjung bila perlu intruksikan pengunjung selalu cuci tangan sebelum dan sesudah berkunjung gunakan sabun anti mikroba untuk cuci tangan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan gunakan baju pelindung dan sarung tangan pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat ganti letak iv cateter, dresing sesuai petunjuk umum tingkatkan intake nutrisi berikan tx anti biotik sesuai advis dokter ) Proteksi infeksi monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal saring pengunjung terhadap penyakit menular pertahankan tehnik aseptik pada pasien beresiko

11 beri perawatan kulit pada area aritema inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas dan drainase dorong masukan nutrisi cairan yang cukup beri tx anti biotik sesuai program dokter.

12 DAFTAR PUSTAKA Nelson,Ilmu Kesehatan Anak,edisi 15,volume 2,EGC,1996,Jakarta Bruner and Suddart,Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah,edisi 8,volume 1,EGC,1997,Jakarta. IOWA,Outcomes Project,Nursing Outcomes Classification[NOC],edisi 2,2000,Mosby. IOWA Outcomes Project,Nursing Intervention Classification[NIC],edisi 2,2000,Mosby. Ralph dan Rosenberg,Nursing Diagnosis:Definition And Classification ,Philadelpia.