UNIVERSITAS BRAWIJAYA FAKULTAS TEKNIK Jl. Mayjend. Haryono no. 167, Malang, 65145, Indonesia Telp. : , ; Fax :

Transkripsi

1 Nama : NIM : Prodi : Magister Teknik Sipil Sidang Tesis : Tanggal Program : BPDN / Instansi / Biaya Sendiri PERSYARATAN UNTUK YUDISIUM DAN WISUDA PROGRAM MAGISTER (FORM-2) NO. URAIAN TANGGAL TANDA TANGAN 1. Menyerahkan Tesis, Publikasi Ilmiah, CD (berisi Publikasi Ilmiah dalam format doc./docx. Dan pdf.) serta Lembar Pengesahan terpisah kepada: a) Ruang Baca Jurusan/Kaur Jurusan a. b) Dosen Pembimbing I b. (Nama : ) c) Dosen Pembimbing II (Nama : ) c. Membayar biaya yudisium ke jurusan Rp Rekording T. Sipil Menyerahkan : Rekording T. Sipil a) Surat Keterangan Revisi Ujian Tesis b) Copy Ijazah S1 (satu) lembar c) Menyerahkan pas foto berwarna berlatar belakang biru, menggunakan kertas dof (untuk pria berjas dan untuk perempuan pakaian nasional) dengan ukuran I. 3 x 4 enam lembar II. 4 x 6 empat lembar 4. Membayar biaya Wisuda & Pelepasan Ke Rekening an. Rektor di BNI sebesar Keuangan FT UB Rp ,- 5. Telah membayar uang toga di Keuangan FT UB Rp ,- Keuangan FT UB 6. Telah bebas tanggungan keuangan (SPP, SPFT, dan Biaya lainnya) Keuangan FT UB 7. Tidak mempunyai pinjaman buku dan telah menyumbang buku di Ruang Baca Jurusan Sipil atau membayar uang sebesar Rp Tidak mempunyai tanggungan peminjaman alat-alat di Laboratorium Fakultas Teknik Kajur/Sekjur. 9. Bebas tangungan Perpustakaan Pusat Universitas Brawijaya atau membayar uang sebesar Rp ,- dan menyerahkan Tesis 1 (satu) exemplar + CD Ruang Baca T. Sipil Ketua Jurusan Perpustakaan Pusat UB Mengetahui, Ketua Jurusan Malang, Kaur Jurusan Ir. Sugeng P. Budio, MS Heru Dintanufi, SE, M.Si NIP NIP

2 PENGESAHAN KARYA TULIS ILMIAH NAMA : NIM : KEKHUSUSAN : NAMA PEMBIMBING TESIS : 1) 2) JUDUL KARYA TULIS: KATEGORI KARYA TULIS: o Jurnal Nasional o Jurnal Nasional Terakreditasi o Jurnal Internasional NAMA PENULIS : Penulis Nama Status Institusi I II III NAMA PUBLISHER : ALAMAT PUBLISHER : WAKTU TERBIT : BUKTI PENERIMAAN : *) KETERKAITAN DENGAN TESIS : o Ada o Tidak Ada o Bagian dari Tesis JUDUL TESIS: Menyetujui dan Mengesahkan Ketua Program Magister Teknik Sipil Malang, / /20 Mahasiswa yang bersangkutan,... NIP. Pembimbing Tesis I, NIM. Mengetahui, Pembimbing Tesis II,... NIP. *) Catatan: Bukti Penerimaan dan Naskah Karya Tulis dilampirkan NIP.

3 WISUDA MAGISTER UNIVERSITAS BRAWIJAYA FORMULIR PENDAFTARAN 1. BIODATA KELULUSAN a. No Induk Mahasiswa :... b. Nama Mhs :... c. Tempat Tangal Lahir :... d. Nama Orang Tua :... e. Nama Ibu :... f. Alamat Orang Tua :... g. Kota Asal Orang Tua :... h. Kode Pos :... i. Nonor Telp. :... j. Alamat di Malang :... k. No.Tilp. :... l. No.HP. : m. Jurusa/Program Studi :... n. Program :... INFORMASI KETERANGAN PENYUSUN TESIS,TERDIRI ATAS: a. Tanggal Proposal :... Tanggal Seminar Hasil :... Tanggal Ujian Tesis :... b. Judul Tesis : c. Judul Tesis (in English) : d. Dosen Pembimbing 1 :... e. Dosen Pembimbing 2 :... f. Nilai Tesis :... DATA PRESTASI AKADEMIK (TERMASUK TESIS),TERDIRI ATAS : a. IP Komulatif :... b. SKS Komulatif :... c. Predikat :... d. Jumlah Mata Kuliah : DATA KELULUSAN,TERDIRI ATAS : a. Tanggal Lulus :... b. No.Ijazah :... c. Jumlah Terminal :... d. Lama Studi :... S-2 Diangap telah MENDAFTAR WISUDA,apabila ybs,telah menyerahkan kembali formulir ini ke sub.bag.kemahasiswaan dan dilampiri FORM-02 Yang sudah Selesai dan distempel Jurusan KETERANGAN : *)Sesuaikan dengan Nama pada Ijazah S1/S2 yang setingkat lebih rendah *)Coret yang tidak sesuai *)HARAP DIISI LENGKAP DENGAN HURUF CETAK Foto Warna 3X3 Foto Warna 3X3 Malang,... Calon Wisudawan/Wisudawati (...)

4 BIODATA ALUMNI MAGISTER JURUSAN TEKNIK SIPIL UNIVERSITAS BRAWIJAYA 1. Nama : NIM : Tempat, Tanggal lahir : 4. Jenis Kelamin : 5. Agama : 6. Status Perkawinan : 7. Alamat : 8. Kode Pos : 9. No. Telp / HP : Nama Orang Tua : 1 Nama Ibu : 1 Alamat Orang Tua : 14. Pekerjaan Orang Tua : 15. No. Telp Orang Tua : 16. Tahun Masuk : 17. Fakultas : 18. Jurusan/Program Studi : 19. Program : 20. Judul Tesis : 21. Judul Tesis (in English) : 2 Tanggal Lulus : 2 Dosen Pembimbing 1 : 24. Dosen Pembimbing 2 : 25. Nilai Tesis : 26. Predikat : 27. IPK : 28. Jumlah SKS : 29. Jumlah MK : 30. Lama Studi : 31. Facebook : 3 Twitter : 3 Website : Malang, Pas Photo 4x6 Nama Mahasiswa

5 DATA SKPI (SURAT KETERANGAN PENDAMPING IJAZAH) UNIVERSITAS BRAWIJAYA (HARAP DIISI DENGAN HURUF CETAK) 1. NAMA : TEMPAT/ TANGGAL LAHIR : 4. NIM : 5. ALAMAT ASAL : 6. NO. HP/ TELPON : NOMOR IJAZAH : 9. TANGGAL LULUS : 10. IPK : 11. GELAR DAN SINGKATAN : 1 GELAR (INGGRIS) : 1 PROGRAM STUDI (INDONESIA) : 14. PROGRAM STUDI (INGGRIS) : 15. AKREDITASI (JURUSAN) : 16. NOMOR AKREDITASI : 17. JENJANG KUALIFIKASI SESUAI : KKNI 18 MINAT (INDONESIA) : 19. MINAT (INGGRIS) : 20. LAMA STUDI : 21. JUDUL TESIS (INDONESIA) : 2 JUDUL TESIS (INGGRIS) : 2 PRESTASI/ PENGHARGAAN ACHIEVEMENT/ AWARDS SERTIFIKAT KEAHLIAN CERTIFICATE OF RECOGNITION 1. MALANG, KETUA JURUSAN/ KA. PRODI ( )

6 Kelengkapan S02: - Form S02 - Copy Ijazah S1 - Form Revisi Tesis - Transkrip Mahasiswa (TTD KPS S2) - Bukti Penerimaan Jurnal - Jurnal (Tanpa di jilid) - Foto copy Judul dan lembar pengesahan - SKPI Semua Form di Copy 2x 1 copy di kumpulkan di Rekording 1 copy di Lt 4 Dekanat (Akademik) Form Asli di Lt 1 Dekanat (Kemahasiswaan)