PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) TAHUN 2015

Transkripsi

1 PEDOMAN UMUM SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PERUSAHAAN DAERAH AIR MINUM (PDAM) KABUPATEN BALANGAN TAHUN 2015 PANITIA PELAKSANA SELEKSI PENERIMAAN CALON DIREKTUR PDAM KABUPATEN BALANGAN SEKRETARIAT: Kantor Bupati Balangan Jalan A. Yani Km 4,5 Paringin (Bagian Adm Perekonomian dan SDA Setda Kabupaten Balangan)

2 I. PENDAHULUAN Bahwa saat ini jabatan direktur PDAM Kabupaten Balangan masih di pimpin oleh pejabat sementara yang segera akan berakhirnya masa jabatannya, maka untuk menjaga kelangsungan usaha dari Badan Usaha Milik Daerah (BUMD) tersebut agar tetap berjalan dengan lancar dan pengelolaan perusahaan dapat terus berlanjut dan berkembang, perlu segera dilakukan pengisian Jabatan Direktur Perusahaan Daerah Air Minum (PDAM) Kabupaten Balangan Periode Direktur memiliki tanggung jawab dan peran penting yang sangat straregis dalam memajukan kelancaran usaha suatu perusahaan, untuk itu perlu dilakukan serangkaian proses seleksi agar didapatkan calon direktur yang sesuai dengan kriteria, handal dan berkualitas. Beberapa tahapan seleksi akan dirancang oleh Panitia Pelaksana Seleksi untuk memilih Calon Direktur yang sesuai dengan kriteria dan memiliki kemampuan dalam mengembangkan dan memajukan usaha PDAM Kabupaten Balangan. Panitia Pelaksana Seleksi akan berusaha melakukan proses seleksi secara transparan, adil, profesional dan akuntable dengan melalui penyusunan Pedoman Umum Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan yang mempedomani Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 tahun 2007 tentang Organ dan Kepegawaian Perusahaan daerah Air Minum serta peraturan-peraturan terkait lainnya. II. DASAR HUKUM 1. Undang-undang Nomor 5 Tahun 1965 tentang Perusahaan Daerah; 2. Undang-undang Nomor 13 Tahun 2003 tentang Ketenagakerjaan; 3. Undang- undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah sebagaimana telah diubah dengan Peraturan Pemerintah Pengganti Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Perubahan Undang-undang Nomor 23 Tahun 2014;

3 4. Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 2 Tahun 2007 tentang Organ dan Kepegawaian Perusahaan Daerah Air Minum; 5. Peraturan Daerah Kabupaten Balangan Nomor 4 Tahun 2015 tentang Organ dan Kepegawaian Perusahaan Daerah Air Minum; 6. Keputusan Bupati Balangan Nomor /389/Kum Tahun 2015 tentang Penetapan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 7. Keputusan Bupati Balangan Nomor /390/Kum Tahun 2015 tentang Penetapan Tim Penilai Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan. III. MAKSUD DAN TUJUAN Pedoman Umum Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan disusun dengan maksud dan tujuan sebagai berikut: 1. Menjadi acuan teknis dalam mekanisme dan prosedur seleksi Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan tahun 2015; 2. Merupakan operasionalisasi atau penjabaran dari peraturan perundang-undangan yang berlaku; 3. Agar dalam pelaksanaan seleksi Calon Direktur secara teknis dapat berjalan dengan lancar dan secara yuridis dapat dipertanggung jawabkan sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku. IV. PERSYARATAN PELAMAR A. Persyaratan Umum: 1. Warga Negara Republik Indonesia, dibuktikan dengan fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang dilegalisir pejabat berwenang; 2. Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa; 3. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negara Kesatuan Republik Indonesia;

4 4. Sehat jasmani, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah; 5. Berkelakuan baik, yang dibuktikan dengan Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) yang masih berlaku dari Kepolisian Resort (Polres) setempat ; 6. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daerah maupun swasta; 7. Batas usia terhitung tanggal 10 Agustus 2015 adalah maksimal 50 (lima puluh) tahun yang berasal dari luar PDAM dan maksimal 55 (lima puluh lima) tahun yang berasal dari PDAM, dibuktikan dengan fotokopy Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; 8. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana; 9. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan PDAM Kabupaten Balangan; 10. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan struktural atau fungsional di instansi/lembaga Pemerintah Pusat / Daerah apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 11. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan Direksi atau anggota Direksi pada BUMD lainnya, BUMN, dan atau Badan Usaha Swasta apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 12. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan dalam kepengurusan Partai Politik atau jabatan yang dapat menimbulkan benturan kepentingan pada PDAM Kabupaten Balangan, dan jabatan lainnya sesuai dengan

5 peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 13. Bersedia bertempat tinggal di Wilayah Kabupaten Balangan. B. Persyaratan Khusus: 1. Pendidikan minimal Sarjana Strata 1 (S-1); 2. Diutamakan mempunyai pengalaman kerja: - 10 (sepuluh) tahun bagi yang berasal dari PDAM, dibuktikan dengan Surat Keterangan Kinerja Pegawai atau sejenisnya; - 15 (lima belas) tahun mengelola perusahaan yang bukan berasal dari PDAM, yang dibuktikan dengan surat pengangkatan dan surat keterangan (referensi) dari perusahaan sebelumnya dengan penilaian baik; 3. Diutamakan lulus pelatihan manajemen air minum di dalam atau dari luar negeri yang terakreditasi, dibuktikan dengan ijazah atau sertifikat yang dikeluarkan oleh lembaga penyelenggara; 4. Mengajukan proposal berisi tentang Visi dan Misi PDAM yang akan dijadikan pegangan apabila menjabat sebagai Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 5. Bersedia bekerja penuh waktu; 6. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati Balangan, Wakil Bupati Balangan, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Balangan lainnya sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar; 7. Bagi pendaftar yang berasal dari internal PDAM, wajib mengundurkan diri sebagai karyawan PDAM atau mengajukan pensiun dini dari kepegawaian PDAM apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan;

6 8. Bagi pendaftar yang berasal dari Pegawai Negeri Sipil, apabila dinyatakan lulus dan diangkat sebagai Direktur PDAM bersedia menanggung resiko terhadap status PNS nya. V. TATA CARA PENDAFTARAN & PERSYARATAN ADMINISTRASI A. Surat lamaran ditujukan kepada BUPATI BALANGAN U.p. Ketua Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan. B. Surat lamaran ditulis tangan sendiri dengan tinta hitam di atas kertas folio bergaris dan ditanda tangani oleh pelamar (bermaterai Rp. 6000) dengan dilampiri persyaratan sebagai berikut: 1. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang; 5. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 6. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah; 7. Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; 8. Fotokopy Surat Keterangan Pengalaman Kerja, berupa Surat Keterangan Kinerja Pegawai atau sejenisnya; atau Surat Pengangkatan dan Surat Keterangan (referensi) dari perusahaan tempat kerja sebelumnya dengan penilaian baik;

7 9. Fotokopy ijazah atau sertifikat bukti kelulusan pelatihan manajemen air minum di dalam atau di luar negeri yang terakreditasi yang oleh lembaga penyelenggara; 10. Proposal yang berisi tentang Visi dan Misi PDAM yang akan dijadikan pegangan apabila menjabat sebagai Direktur PDAM Kabupaten Balangan, dengan ketentuan: a. Harus disusun sendiri, sebanyak-banyaknya 8 (delapan) halaman termasuk halaman judul; b. Menggunakan Bahasa Indonesia; c. Diketik pada kertas F4 70 ukuran 21,5 x 33 cm, Huruf Times New Roman 12 pt, 2 Spasi; d. Dicetak serta dijilid dengan sampul yang sederhana; dan e. Dipersiapkan dalam bentuk file (power point) untuk presentasi. 11. Surat Pernyataan (bermaterai Rp. 6000) yang menyatakan: 1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daerah maupun swasta; 4. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan PDAM Kabupaten Balangan; 5. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati Balangan, Wakil Bupati Balangan, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Balangan lainnya sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;

8 6. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan struktural atau fungsional di instansi/lembaga Pemerintah Pusat / Daerah apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 7. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan Direksi atau anggota Direksi pada BUMD lainnya, BUMN, dan atau Badan Usaha Swasta apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 8. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan dalam kepengurusan Partai Politik atau jabatan yang dapat menimbulkan benturan kepentingan pada PDAM, dan jabatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 9. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Paringin Kabupaten Balangan; 10. Bersedia bertempat tinggal di Wilayah Kabupaten Balangan apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 11. Bersedia mengundurkan diri sebagai karyawan PDAM atau mengajukan pensiun dini dari kepegawaian PDAM apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 12. Bersedia menanggung resiko terhadap status PNS nya apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan. 13. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana dalam menyelenggarakan seleksi

9 penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagai Direktur PDAM Kabupaten Balangan Periode C. Berkas surat lamaran beserta semua kelengkapannya dibuat rangkap 3 (tiga) dengan ketentuan: a. Berkas disusun sesuai urutan dalam persyaratan pendaftaran; dan b. Berkas dimasukkan dalam map kertas berwarna biru dan pada bagian depan map ditulis nama, alamat dan nomor telpon/hp. VI. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN 1. Pengumuman pendaftaran pada hari Rabu tanggal 15 Juli 2015 melalui Media Cetak/Surat Kabar Harian (Radar Banjarmasin) dan Media Elektronik (Website: www. humasbalangankab.com atau ). 2. Waktu registrasi/pendaftaran dibuka pada setiap hari kerja mulai tanggal 22 Juli s/d 10 Agustusi 2015, Senin Kamis mulai Pukul s/d dan Jum at mulai pukul s/d WITA di Sekretariat Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan Jl. A. Yani Km 4,5 Paringin atau Kantor Bupati Balangan di Bagian Adm Perekonomian dan SDA Setda Daerah Kabupaten Balangan. 3. Berkas lamaran disampaikan langsung oleh pelamar (tidak di wakilkan). VII. TAHAPAN SELEKSI Untuk dapat memperoleh kualitas Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan yang berkompeten, tangguh dan sesuai kualitas

10 persyaratan, maka dilakukan beberapa tahapan dengan sistem gugur yang meliputi : A. Seleksi Administrasi - Seleksi ini dilakukan dengan meneliti kelengkapan persyaratan administrasi dari calon pelamar mulai tanggal 11 s/d 14 Agustus Pengumuman hasil seleksi administrasi dilaksanakan pada tanggal 18 s/d 19 Agustus 2015 melalui Media Elektronik (Website: atau dan dihubungi langsung melalui nomor telpon/hp. - Kepada peserta yang dinyatakan lulus administrasi harus melakukan registrasi/pendaftaran ulang untuk dapat diberikan nomor ujian sebagai syarat mengikuti tahap seleksi selanjutnya. - Registrasi/pendaftaran ulang dilaksanakan pada tanggal 20 s/d 21 Agustus 2015, Kamis mulai Pukul s/d dan Jum at mulai pukul s/d WITA dengan datang langsung (tidak diwakilkan) ke Sekretariat Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan Jl. A. Yani Km 4,5 Paringin di Kantor Bupati Balangan Bagian Adm Perekonomian dan SDA Setda Kabupaten Balangan. - Bagi peserta yang tidak melaksanakan registrasi/pendaftaran ulang sampai batas akhir dari waktu yang telah ditentukan, maka dianggap MENGUNDURKAN DIRI. B. Uji Kelayakan dan Kepatutan (Fit and Proper Test) Bagi peserta yang dinyatakan memenuhi persyaratan (lulus) administrasi, akan dilakukan Tes Uji Kelayakan dan Kepatutan oleh Tim Penilai Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan dengan materi, jadwal dan pengumuman hasil tes ditentukan dan diberitahukan kemudian.

11 C. Tes Wawancara Merupakan tahap akhir dari rangkaian seleksi. Peserta yang lulus Uji Kelayakan dan Kepatutan akan mengikuti Tes Wawancara dengan materi, jadwal dan tempat wawancara akan ditentukan dan diberitahukan kemudian. D. Penentuan Calon Yang Diterima Pengumuman nama calon terpilih Direktur PDAM Kabupaten Balangan masa jabatan ditentukan kemudian. MATRIK TAHAPAN SELEKSI NO KEGIATAN KETERANGAN 1 Pengumuman Pendaftaran 15 Juli Registrasi/Pendaftaran 22 Juli 10 Agustus Seleksi Administrasi Agustus Pengumuman Hasil Seleksi Agustus 2015 Administrasi 5 Registrasi/Pendaftaran Ulang Agustus Uji Kelayakan & Kepatutan Materi tes, jadwal dan tempat ditentukan kemudian 7 Pengumuman Hasil Uji Kelayakan & Kepatutan Ditentukan kemudian 8 Tes Wawancara Materi tes, jadwal dan tempat ditentukan kemudian 9 Pengumuman Calon Terpilih Ditentukan kemudian VIII. KETENTUAN LAIN-LAIN 1. Pendaftaran tidak dipungut biaya; 2. Surat lamaran beserta kelengkapannya yang telah masuk ke Sekretariat Panitia Pelaksana Seleksi tidak dapat di ambil kembali; 3. Lamaran dinyatakan gugur apabila tidak melalui prosedur yang telah ditetapkan; 4. Bagi pelamar yang terbukti melakukan perjokian, pemalsuan dokumen lamaran dan atau memberikan keterangan palsu dinyatakan gugur;

12 5. Keputusan Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan bersifat mutlak dan tidak dapat diganggu gugat. 6. Untuk penjelasan lebih lanjut hal-hal yang berkaitan dengan penerimaan ini dapat ditanyakan melalui Panitia Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan dengan Nomor Kontak: , , , (Jam Kerja). IX. PENUTUP Demikian petunjuk teknis ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagai pedoman dalam rekrutmen Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan tahun Paringin, 14 Juli 2015 Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan Ketua, Ttd. Ir. KARIM SUADI

13

14 Lampiran Contoh Permohonan Paringin, Perihal : Surat Lamaran Kepada Yth : BUPATI BALANGAN U.p Ketua Panitia Pelaksana Seleksi Penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan Di Tempat. Dengan Hormat. Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Nama : (sesuai dengan ijazah)... Tempat/Tanggal Lahir : (sesuai dengan ijazah)... Pendidikan Terakhir : (sesuai dengan ijazah)... Agama :.... Alamat :.... Nomor Telpon Rumah :.... Nomor Hp :.... Dengan ini mengajukan permohonan Kepada Bapak agar sudi kiranya dapat menerima saya menjadi Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan Periode , sebagai bahan pertimbangan Bapak bersama ini saya lampirkan : 1. Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar; 2. Daftar Riwayat Hidup; 3. Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang; 4. Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang; 5. Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat; 6. Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah; 7. Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang; 8. Asli Surat Keterangan Pengalaman Kerja; 9. Fotokopy ijazah atau sertifikat bukti kelulusan pelatihan manajemen air minum di dalam atau di luar negeri yang terakreditasi yang oleh lembaga penyelenggara; 10. Proposal yang berisi tentang Visi dan Misi PDAM Kabupaten Balangan; 11. Surat Pernyataan: 1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daerah maupun swasta; 4. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan PDAM Kabupaten Balangan; 5. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati Balangan, Wakil Bupati Balangan, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Balangan lainnya sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar;

15 6. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan struktural atau fungsional di instansi/lembaga Pemerintah Pusat / Daerah apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 7. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan Direksi atau anggota Direksi pada BUMD lainnya, BUMN, dan atau Badan Usaha Swasta apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 8. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan dalam kepengurusan Partai Politik atau jabatan yang dapat menimbulkan benturan kepentingan pada PDAM, dan jabatan lainnya sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang berlaku apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 9. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Paringin Kabupaten Balangan; 10. Bersedia bertempat tinggal di Wilayah Kabupaten Balangan apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 11. Bersedia mengundurkan diri sebagai karyawan PDAM atau mengajukan pensiun dini dari kepegawaian PDAM apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 12. Bersedia menanggung resiko terhadap status PNS nya apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan. 13. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana dalam menyelenggarakan seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagai Direktur PDAM Kabupaten Balangan Periode Demikian Surat Permohonan ini saya buat dengan harapan semoga dapat dipertimbangkan dan atas perhatian Bapak diucapkan terimakasih. Materai Rp Hormat Saya, (.)

16 Contoh Daftar Riwayat Hidup DATA PRIBADI DAFTAR RIWAYAT HIDUP Nama Lengkap :... Tempat, Tanggal Lahir :... Jenis Kelamin :... Agama :... Status Perkawinan :... Warganegara :... Alamat : Kode Pos :... Nomor Telepon :... Alamat ... PENDIDIKAN FORMAL Nama Sekolah Fakultas/Jurusan Program Studi Nilai/IPK Tahun Lulus SD SMP SMA Universitas PENDIDIKAN INFORMAL (Tahun) (Tahun) (Tahun) PENGALAMAN ORGANISASI No Nama Organisasi Jabatan Tahun PENGALAMAN KERJA No Nama Organisasi Jabatan Tahun PRESTASI YANG PERNAH DIRAIH (Tahun) (Tahun) (Tahun)

17 Demikian Daftar Riwayat Hidup ini dibuat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan mengikuti seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan. Paringin Yang Menyatakan Materai Rp ,- (...)

18 Contoh Surat Pernyataan SURAT PERNYATAAN Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... Tempat/tanggal lahir :... Alamat :... Dengan ini saya menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Setia dan taat kepada Pancasila, UUD 1945 dan Negera Kesatuan Republik Indonesia; 2. Tidak sedang dalam menjalani proses hukum atau pernah dihukum atas tindak pidana; 3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat sebagai pegawai atau pejabat instansi, lembaga, badan usaha, dan perusahaan baik pemerintah pusat, pemerintah daerah maupun swasta; 4. Tidak mempunyai kepentingan pribadi secara langsung atau tidak langsung yang dapat menimbulkan benturan kepentingan dengan PDAM Kabupaten Balangan; 5. Tidak memiliki hubungan keluarga dengan Bupati Balangan, Wakil Bupati Balangan, Dewan Pengawas dan Direksi PDAM Kabupaten Balangan lainnya sampai derajat ketiga menurut garis lurus atau kesamping termasuk menantu dan ipar; 6. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan struktural atau fungsional di instansi/lembaga Pemerintah Pusat / Daerah apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 7. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan Direksi atau anggota Direksi pada BUMD lainnya, BUMN, dan atau Badan Usaha Swasta apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 8. Bersedia tidak menduduki jabatan atau tidak rangkap jabatan pada jabatan dalam kepengurusan Partai Politik atau jabatan yang dapat menimbulkan benturan kepentingan pada PDAM, dan jabatan lainnya sesuai dengan peraturan perundangundangan yang berlaku apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 9. Bersedia bekerja penuh waktu apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Paringin Kabupaten Balangan; 10. Bersedia bertempat tinggal di Wilayah Kabupaten Balangan apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 11. Bersedia mengundurkan diri sebagai karyawan PDAM atau mengajukan pensiun dini dari kepegawaian PDAM apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan; 12. Bersedia menanggung resiko terhadap status PNS nya apabila dinyatakan lulus dan diangkat menjadi Direktur PDAM Kabupaten Balangan. 13. Bersedia mengganti sejumlah biaya yang dikeluarkan oleh panitia pelaksana dalam menyelenggarakan seleksi penerimaan Calon Direktur PDAM Kabupaten Balangan apabila mengundurkan diri setelah dinyatakan terpilih sebagai Direktur PDAM Kabupaten Balangan Periode Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan Saya bersedia menerima segala konsekuensi hukum baik pidana maupun perdata serta bersedia diberhentikan dari Jabatan Direktur PDAM Kabupaten Balangan apabila dikemudian hari ternyata pernyataan Saya ini terbukti tidak benar dan tidak dilaksanakan. Paringin Yang Menyatakan Materai Rp ,-...

19 CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS PELAMAR CALON DIREKTUR PDAM KABUPATEN BALANGAN TAHUN 2015 Nama Pelamar :... Nomor Telpon/HP :... Tanggal Berkas Diterima :... Nama Penerima Berkas :... NO DOKUMEN ADA TIDAK 1 Surat lamaran 2 Pas Photo berwarna terbaru ukuran 4x6 cm sebanyak 6 (enam) lembar 3 Daftar Riwayat Hidup 4 Fotokopy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang telah dilegalisir oleh pejabat yang berwenang 5 Fotokopy Ijazah dan Transkrip Nilai dari Perguruan Tinggi Negeri/Swasta yang telah dilegalisir oleh Pejabat berwenang 6 Asli Surat Keterangan Berkelakuan Baik atau Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Kepolisian Resort (Polres) setempat 7 Asli Surat Keterangan Kesehatan dari Dokter Pemerintah 8 Fotokopi Akte Kelahiran yang dilegalisir oleh pejabat berwenang 9 Asli Surat Pengalaman Kerja, 10 tahun bagi yang berasal dari PDAM dan 15 tahun mengelola perusahaan bagi yang bukan berasal dari PDAM 10 Fotokopy ijazah atau sertifikat bukti kelulusan pelatihan manajemen air minum di dalam atau di luar negeri yang terakreditasi yang oleh lembaga penyelenggara 11 Proposal yang berisi tentang Visi dan Misi PDAM Kabupaten Balangan (maksimal 8 halaman) 12 Surat Pernyataan (13 item) CATATAN KELENGKAPAN BERKAS: Yang memeriksa berkas, Yang menyerahkan berkas,......

20 DAFTAR ISI I. PENDAHULUAN II. DASAR HUKUM III. MAKSUD DAN TUJUAN IV. PERSYARATAN PELAMAR: A. PERSYARATAN UMUM B. PERSYARATAN KHUSUS V. TATA CARA PENDAFTARAN DAN PERSYARATAN ADMINISTRASI VI. WAKTU DAN TEMPAT PENDAFTARAN VII. TAHAPAN SELEKSI: A. SELEKSI ADMINISTRASI B. UJI KELAYAKAN DAN KEPATUTAN (FIT AND PROPER TEST) C. TES WAWANCARA D. PENENTUAN CALON YANG TERPILIH VIII. KETENTUAN LAIN-LAIN IX. PENUTUP LAMPIRAN-LAMPIRAN: 1. CONTOH SURAT PERMOHONAN 2. CONTOH DAFTAR RIWAYAT HIDUP 3. CONTOH SURAT PERNYATAAN 4. CHECK LIST KELENGKAPAN BERKAS