Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di Palembang

Ukuran: px

Mulai penontonan dengan halaman:

Download "Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di Palembang"

Hartono Gunawan
6 tahun lalu
Tontonan:

1 Formulir I Palembang, 2017 Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan di Palembang Sehubungan dengan pengumuman Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama di lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Nomor 26/Pansel-JPTP/2017 tanggal 18 September 2017, saya yang bertanda tangan di bawah ini : : Pangkat / Gol. : Ruang Tempat, tanggal : lahir Instansi : Alamat tempat : tinggal Alamat Dengan ini mengajukan diri untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala... Provinsi Sumatera Selatan dan akan mengikuti seluruh ketentuan yang telah ditetapkan oleh Panitia Seleksi. Sebagai kelengkapan pendaftaran, terlampir saya sampaikan seluruh dokumen persyaratan sebagai berikut: Asli surat persetujuan tertulis dari pejabat pembina kepegawaian; 2. Foto copy SK Pangkat terakhir yang sudah di legalisasi; 3. Foto copy SK Jabatan terakhir yang sedang diduduki yang sudah di legalisasi; 4. Fotocopy Ijazah S1 (S2 dan S3 bila ada) yang sudah di legalisasi; 5. Foto copy Sertifikat Diklat Kepemimpinan yang sudah di legalisasi (bila ada); 6. Foto copy Sertifikat Diklat Teknis maupun Fungsional yang sudah di legalisasi (bila ada); 7. Foto copy P2PKP Tahun 2015 dan 2016 yang sudah di legalisasi; 8. Foto copy SPT / kewajiban pelunasan pajak tahun 2016 yang sudah di legalisasi; 9. Daftar Riwayat Hidup lengkap; 10. Pas photo terbaru ukuran 3 R sebanyak 1 lembar (latar belakang merah); 1 Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Rumah Sakit Pemerintah; 12. Surat pernyataan pernah dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku; 13. Surat Pernyataan tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Demikian saya sampaikan, atas perhatian terima kasih. Hormat Saya,...

2 Formulir II SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : Jabatan : Dengan ini menyatakan menyetujui Pegawai Negeri Sipil : : Pangkat / Gol. ruang : Tempat, tanggal lahir : Alamat : untuk mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala Provinsi Sumatera Selatan tahun 2017, dan mengikuti seluruh tahapan yang ditentukan oleh Panitia Seleksi. Selanjutnya apabila yang bersangkutan dinyatakan Lulus seleksi dapat diproses dan ditetapkan menjadi Pejabat Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala Provinsi Sumatera Selatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan seperlunya...., Yang membuat penyataan,...

3 Formulir III DAFTAR RIWAYAT HIDUP I. KETERANGAN PERORANGAN : Tempat/Tgl. Lahir : 4. Agama : 5. Pangkat Terakhir : 6. Pendidikan Terakhir : 7. Jabatan Sekarang : 8. Instansi : 9. Alamat Rumah : 10. Alamat 4 X 6 (latar merah) II. RIWAYAT KEPANGKATAN P A N G K A T GOL. RUANG TMT PANGKAT KETERANGAN III. RIWAYAT JABATAN J A B A T A N ESELON TMT JABATAN KETERANGAN IV. RIWAYAT PENDIDIKAN Pendidikan Umum TINGKAT PENDIDIKAN NAMA PENDIDIKAN JURUSAN 2. Pendidikan dan Pelatihan Kepemimpinan NAMA DIKLAT 3. Pendidikan dan Pelatihan Fungsional NAMA DIKLAT 4. Pendidikan dan Pelatihan Teknis

4 NAMA DIKLAT 5. Penataran/Seminar/Lokakarya/Simposium/dll PENATARAN/SEMINAR/ SIMPOSIUM/ LOKAKARYA KEDUDUKAN 6. Kursus-kursus Non Kedinasan NAMA KURSUS V. TANDA JASA/PENGHARGAAN NAMA BINTANG / SATYA LENCANA / PENGHARGAAN PEROLEHAN ASAL PEROLEHAN KETERANGAN VI. DAFTAR PENILAIAN PRESTASI KERJA SKP UNSUR PENILAIAN PERILAKU KERJA ORIENTASI PELAYANAN INTE- GRITAS KOMIT- MEN DISIPLIN KERJA SAMA KEPEMIM PINAN JUMLAH RATA- RATA TOTAL RATA- RATA VII. HUKUMAN DISIPLIN PEGAWAI TINGKAT HUKUMAN JENIS HUKUMAN PEJABAT YANG MENETAPKAN TMT VIII. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

5 N E G A R A TUJUAN PENUGASAN IX. PENGUASAAN BAHASA JENIS BAHASA NAMA BAHASA KEMAMPUAN BERBICARA X. KEANGGOTAAN DALAM ORGANISASI JENIS ORGANISASI NAMA ORGANISASI KEDUDUKAN XI. KETERANGAN KELUARGA Isteri/Suami NAMA TEMPAT TANGGAL TANGGAL NIKAH PEKERJAAN 7 2. Anak NAMA JENIS KELAMIN TEMPAT TANGGAL PEKERJAAN 7 3. Orang Tua Kandung NAMA PEKERJAAN KETERANGAN PEGAWAI YANG BERSANGKUTAN...

6 Formulir IV SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : Instansi : dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang dijatuhi hukuman disiplin tingkat sedang dan/atau berat dalam kurun waktu 5 (lima) tahun terakhir, serta tidak sedang menjalani hukuman disiplin dan/atau tidak dalam proses pemeriksaan pelanggaran disiplin sesuai dengan ketentuan perundang-undangan yang berlaku. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala... Provinsi Sumatera Selatan. Mengetahui Atasan Langsung,..., Yang membuat pernyataan,......

7 Formulir V SURAT PERNYATAAN Saya yang bertanda tangan di bawah ini : : dengan ini menyatakan bahwa saya tidak pernah dipidana penjara berdasarkan putusan pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap. Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi persyaratan dalam rangka mendaftarkan diri mengikuti Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama sebagai Kepala... Provinsi Sumatera Selatan. Mengetahui Atasan langsung,..., Yang membuat pernyataan

dokumen-dokumen yang mirip

Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan Pemerintah Provinsi Sumatera Selatan Di Palembang

Formulir I Palembang, Juli 2017. Kepada Hal : Permohonan untuk mengikuti Yth. Ketua Panitia Seleksi Terbuka Jabatan Seleksi Terbuka Jabatan Pimpinan Tinggi Pratama. Pimpinan Tinggi Pratama di Lingkungan