KREDENSIALING DAN KEBIJAKAN BPJS. Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia

Transkripsi

1 KREDENSIALING DAN KEBIJAKAN BPJS Unit Kerja PT. Askes Indonesia (Persero) Jl. Letjen. Soeprapto - Cempaka Putih Jakarta Pusat, Indonesia

2 I PENGANTAR

3 Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati-hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

5 UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

6 PERTANYAANNYA: SIAPAKAH BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL (BPJS) KESEHATAN? Jawabannya: PT Askes (Persero) yang BERTRANSFORMASI Menjadi BPJS Kesehatan Per 1 Januari CAKUPAN SEMESTA 2019 ASKES Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + Prts Kem + Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

7 II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

8 KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP) a. PNS (Pusat & Daerah) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Mandiri Sektor Informal a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain

9 Anggota Keluarga Peserta Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta Bukan PBI JK, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain

10 Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

11 PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) PBI Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran

12 III IURAN

13 Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan

14 SARARAN PESERTA PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN BESARAN IURAN NON PBI PROSENTASE UPAH KONTRIBUSI 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIU NAN 3% OLEH PEMERINTAH Keterangan DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN PEKERJA PENERIMA UPAH 4,5 % 5% 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA PER 1 JULI % PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500,- 2. Rp 42,500,- 3. Rp 59,500,- 1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2 kali PTKP-K1 (Rp ,-) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing-masing kabupaten 14

15 Standard PTKP Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah Status WP Setahun Sebulan TK / 0 Rp. 24,300,000 2,025,000 K / 0 Rp. 26,325,000 2,193,750 K / 1 Rp. 28,350,000 2,362,500 K / 2 Rp. 30,375,000 2,531,250 K / 3 Rp. 32,400,000 2,700,000

16 IV MANFAAT JAMINAN KESEHATAN

17 Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

18 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

19 Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

20 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

21 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

22 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rujuk / Rujuk Balik Emergency Rumah Sakit Klaim BPJS Branch Office

23 ERA BPJS: MENATA SISTEM PELAYANAN KESEHATAN GATE KEEPER CONCEPT PROMOTIF PREVENTIF Memperkuat Posisi Pelayanan Primer dalam Piramida Layanan: Sebagai Pintu Masuk Sistem Yankes BERJENJANG Persentase Biaya Pelkes INA CBGs Askes 28 % NHS England NHI Taiwan 56 % 76 % 67 % Kapitasi Gate Keeper 15 % 24 % 33 %

24 V KOORDINASI MANFAAT

25 Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL BPJS KESEHATAN Coordination of Benefit (COB) Pelkes Tingkat Pertama

26 VI FASILITAS KESEHATAN

27 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik swasta memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan

28 FASKES TINGKAT PERTAMA ASKES BPJS KESEHATAN Puskesmas beserta JEJARINGNYA; Praktik dokter dengan jejaringnya (apotek, laboratorium, bidan, perawat); Praktik dokter gigi beserta jejaringnya; Klinik pratama beserta jejaringnya; Fasilitas kesehatan milik TNI/POLRI beserta jejaringnya Rumah Sakit Kelas D Pratama atau yang setara

29 KREDENSIALING Sasaran 1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. 2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan. Waktu Pelaksanaan 1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI 2. Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. 3. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama

30 FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Penilaian Kredensialing Kriteria Administratif Surat permohonan kerjasama Surat Ijin Praktek Surat Ijin Operasional ( Bagi Klinik Pratama, Puskesmas dan fasilitas kesehatan lain yang ditetapkan Menteri Kesehatan) Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional. MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang ditetapkan BPJS

31 FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, pelatihan kompetensi, pengalaman kerja, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, ruangan pendukung, perlengkapan praktek, perlengkapan penunjang administrasi dan perlengkapan penunjang umum. c. Peralatan Medis dan Obat-obatan : peralatan medis mutlak, peralatan kedaruratan, obat-obatan, peralatan medis tambahan, peralatan kunjungan rumah dan perlengkapan edukasi. d. Lingkup Pelayanan : konsultasi/pemeriksaan, pelayanan gigi, pelayanan obat, pelayanan laboratorium sederhana, pelayanan imunisasi, pelayanan KB, promosi kesehatan dan kunjungan rumah. e. Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.

32 REKREDENSIALING Definisi Rekredensialing adalah proses seleksi ulang terhadap pemenuhan persyaratan dan kinerja pelayanan bagi fasilitas kesehatan yang telah dan akan melanjutkan kerjasama dengan BPJS Kesehatan.. Tujuan Rekredensialing bertujuan untuk memperoleh fasilitas kesehatan yang berkomitmen dan mampu memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien melalui metode dan standar penilaian yang terukur dan objektif. Kapan dilakukan Rekredensialing faskes tingkat pertama? Proses Rekredensialing dilakukan 3 bulan sebelum kontrak dengan faskes berakhir.

33 FASKES TINGKAT PERTAMA Kriteria Penilaian Rekredensialing Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Praktek dan Surat Ijin Operasional Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating) : b. Sarana dan Prasarana (updating) : c. Peralatan Medis dan Obat-obatan (updating) : d. Lingkup Pelayanan (updating) : e. Realisasi Komitmen Pelayanan : pemenuhan jam praktek, penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan prolanis, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. f. Kinerja Faskes : Angka kepuasan pasien, angka rujukan, angka keberkunjungan prolanis, ketepatan waktu penyampaian laporan

34 Penguatan Sistem Gate Keeper First Contact (Kontak pertama) Faskes Tk. I merupakan tempat pertama yang dikunjungi peserta setiap kali mendapat masalah kesehatan Continuity (Kontinuitas pelayanan) Hubungan Faskes Tk. I dengan peserta dapat berlangsung dengan kontinyu sehingga penanganan penyakit dapat berjalan optimal Comprehensiveness (Komprehensif) Faskes Tk. I memberikan pelayanan yang komprehensif terutama untuk pelayanan promotif dan preventif Coordination (Koordinasi) / Dokkel sebagai Care Manager Faskes Tk. I berperan sebagai koordinator pelayanan bagi peserta untuk mendapatkan pelayanan sesuai kebutuhannya PPK I sebagai GateKeeper (Starfield B, 1998)

35 FASKES TINGKAT LANJUTAN dan PENUNJANG JENIS FASILITAS KESEHATAN Rumah Sakit Rumah Sakit Umum Rumah Sakit Umum Pemerintah Pusat (RSUP) Rumah Sakit Umum Pemerintah Daerah (RSUD) Rumah Sakit Umum TNI Rumah Sakit Umum Bhayangkara (POLRI) Rumah Sakit Umum Swasta Rumah Sakit Khusus Rumah Sakit Khusus Jantung (Kardiovaskular) Rumah Sakit Khusus Kanker (Onkologi) Rumah Sakit Khusus Paru Rumah Sakit Khusus Mata Rumah Sakit Khusus Bersalin Rumah Sakit Khusus Kusta Rumah Sakit Khhusus Jiwa Rumah Sakit Khusus Stroke Rumah Sakit Khusus Indera Rumah Sakit Khusus Lain yang telah terakreditasi Rumah Sakit Bergerak Rumah Sakit Lapangan Balai Kesehatan Balai Kesehatan Paru Masyarakat Balai Kesehatan Mata Masyarakat Balai Kesehatan Ibu dan Anak Balai Kesehatan Jiwa Faskes Penunjang Laboratorium Kesehatan Apotek Unit Transfusi Darah Optik

36 KREDENSIALING Sasaran 1. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan yang akan dan masih berkerjasama dengan BPJS Kesehatan, baik faskes tingkat pertama maupun tingkat lanjutan. 2. Kredensialing dan rekredensialing dilakukan kepada keseluruhan fasilitas kesehatan milik Pemerintah maupun Swasta / Perorangan. Waktu Pelaksanaan 1. Kredensialing masa transisi peralihan program dilakukan pada triwulan III IV tahun 2013 kepada seluruh fasilitas kesehatan yang telah dan masih bekerjasama dengan PT Askes, Jamkesmas, PT Jamsostek, TNI dan POLRI 2. Selanjutnya Kredensialing dilakukan sepanjang tahun sesuai kebutuhan penambahan fasilitas kesehatan sejalan dengan pertambahan peserta. 3. Rekredensialing dilakukan setiap 1 (satu) tahun pada 3 (tiga) bulan sebelum berakhirnya masa perjanjian kerjasama

37 Bagaimana proses pendaftaran Faskes untuk menjadi Provider BPJS Kesehatan? Penawaran kerjasama sesuai hasil analisa kebutuhan faskes Faskes melakukan pendaftaran ke Cabang BPJS terdekat dengan melampirkan syarat administrasi dan mengisi formulir pendaftaran Kantor Cabang melakukan verifikasi dan validasi ketentuan administrasi (terutama ijin praktek) Bila semua syarat administrasi terpenuhi maka Faskes diberikan formulir self assessment Setelah dilakukan penilaian self assessment oleh faskes tersebut, Kantor Cabang melakukan validasi dan scoring di isian self assessment dengan format kredensialing melalui kunjungan lapangan oleh Tim Kredensialing. Setelah ada keputusan kerjasama/tidak, dikirimkan surat penerimaan/penolakan ke faskes tersebut.

38 FASKES TINGKAT LANJUTAN Kriteria Penilaian Kredensialing Kriteria Administratif Surat Permohonan kerjasama Surat Ijin Tetap Penyelenggaraan RS Surat Penetapan Kelas RS Surat Akreditasi RS Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) Badan Kontrak kerjasama dengan jejaring (jika diperlukan) Surat Pernyataan Kesediaan mematuhi ketentuan Program Jaminan Kesehatan Nasional. MUTLAK Kecuali Masa Transisi (sesuai Permenkes atau Kondisi Khusus yang ditetapkan BPJS

39 FASKES TINGKAT LANJUTAN Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia : ketenagaan, klasifikasi RS, akreditasi RS, sertifikasi ISO, pengalaman kerjasama dengan asuransi, penghargaan yang dimiliki. b. Sarana dan Prasarana : bangunan, jumlah tempat tidur, perlengkapan penunjang administrasi, ruangan penunjang klinik. c. Sistem dan Prosedur : Hospital bylaws, KPRS, Mediko Legal dan Kode Etik, Pencatatan dan Pelaporan Kejadian Tidak Diharapkan, pelaksanaan panduan klinis, SPO Edukasi, standar asuhan keperawatan, regulasi hak pasien & keluarga, SIM RS, Survei Kepuasan. d. Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan.

40 Hal-hal kritis proses kredensialing 1. Objektifitas (tidak ada benturan kepentingan) 2. Transparansi 3. Evidence 4. Kedisiplinan dalam entri aplikasi ECM

41 FASKES TINGKAT LANJUTAN Kriteria Penilaian Rekredensialing Kriteria Administratif Updating Surat Ijin Operasional (Bagi Klinik Utama), Surat Penetapan Kelas RS dan Surat Akreditasi RS Kriteria Teknis a. Sumber Daya Manusia (updating). b. Sarana dan Prasarana (updating) c. Sistem dan Prosedur (updating) d. Realisasi Komitmen Pelayanan : penggunaan aplikasi SIM, kepatuhan terhadap panduan klinik, penyelenggaraan rujuk balik, mendukung aktifitas kesehatan masyarakat yang dilaksanakan BPJS Kesehatan. e. Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.

42 Rekredensialing Faskes Tk.Lanjutan Sumber Daya Manusia (updating) Sarana dan Prasarana (updating) Sistem dan Prosedur (updating) Realisasi Komitmen Pelayanan Kinerja : Angka kepuasan, ketepatan waktu pengajuan klaim, BOR, ALOS, BTO, TOI, NDR, CDR.

43 INDIKATOR KINERJA FASKES 1. Kepuasan Peserta 2. Kualitas Pelayanan Kesehatan 3. Pemenuhan Komitmen Pelayanan 4. Efisiensi Biaya 5. Indikasi Kejadian Fraud and abuse PENILAIAN KINERJA FASKES MEKANISME PENILAIAN KINERJA FASKES 1. Pembentukan Tim Penilaian Kinerja Faskes 2. Pengumpulan data sesuai komponen penilaian 3. Menganalisa data dan memberikan penilaian terhadap kinerja provider 4. Melakukan rekapitulasi, skoring dan pemeringkatan faskes sesuai kinerja yang menjadi dasar dalam program pembinaan kenmitraan serta rekredensialing.

44 NEGOSIASI DAN KONTRAK KERJA SAMA FASKES Menkes Penetapan Pola Pembayaran BPJS BPJS dan Asosiasi Faskes Kesepakatan Pembayaran BPJS dan Faskes Kesepakatan Pembayaran Kontrak Kerjasama

45 Hal-hal yang harus tertuang dalam kontrak a. Jenis pelayanan yang dapat diberikan oleh Faskes dan waktu pelayanan; jenis pelayanan disini sebaiknya cukup rinci dan jelas baik bagi BPJS maupun Faskes b. Jenis pelayanan yang tidak ditanggung c. Jenis pelayanan yang tidak tertera dalam Peraturan Menteri yang berlaku, dapat disetarakan dengan tindakan yang tertera dalam peraturan dimaksud d. Besaran Tarif pelayanan kesehatan e. Besaran iur biaya (jika ada) f. Mekanisme pemberian pelayanan kepada peserta g. Mekanisme pembayaran pelayanan : h. Proses jaga mutu dan optimalisasi kinerja Faskes i. Tanggungjawab finansial para pihak j. Sistim Administrasi dan Informasi k. Kesanggupan Faskes untuk mempertahankan sertifikat mutu yang sudah diperoleh Faskes l. Hak dan kewajiban m. Lampiran penjelasan tentang jenis pelayanan (paket) n. Kertas kerja negosiasi tarif o. Kewenangan melihat medical record apabila diperlukan konfirmasi p. Pendapat Dewan Pertimbangan Medik dapat digunakan sebagai pertimbangan dalam penyelesaian masalah medis

46 VII PEMBIAYAAN PELAYANAN KESEHATAN

47 Perpres No 12 Tahun 2013 Pasal 39 1) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan tingkat pertama secara praupaya berdasarkan kapitasi atas jumlah Peserta yang terdaftar di Fasilitas Kesehatan tingkat pertama. 2) Dalam hal Fasilitas Kesehatan tingkat pertama di suatu daerah tidak memungkinkan pembayaran berdasarkan kapitasi sebagaimana dimaksud pada ayat (1), BPJS Kesehatan diberikan kewenangan untuk melakukan pembayaran dengan mekanisme lain yang lebih berhasil guna.

48 Lanjutan... 3) BPJS Kesehatan melakukan pembayaran kepada Fasilitas Kesehatan rujukan tingkat lanjutan berdasarkan cara Indonesian Case Based Groups (INACBG s). 4) Besaran kapitasi dan Indonesian Case Based Groups (INA-CBG s) ditinjau sekurang-kurangnya setiap 2 (dua) tahun sekali oleh Menteri setelah berkoordinasi dengan menteri yang menyelenggarakan urusan pemerintahan di bidang keuangan.

49 Tarif yang berlaku di Faskes Tingkat Pertama (Berdasarkan Permenkes 069/2013) Puskesmas : Rp Rp RS. Pratama, Klinik Pratama, Praktek Dokter dan Fasilitas Kesehatan yang setara : Rp Rp Praktik Dokter Gigi : Rp 2.000

50 No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 1 Pemeriksaan ANC 4 Pemeriksaan PNC/neonatus 7 Pelayanan KB pemasangan: - IUD/Implant - Suntik Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal di Faskes Tingkat Pertama (masuk paket kapitasi) Paket Kapitasi Untuk pelayanan yg diberikan di Puskesmas, Klinik dan Dokter Praktik, kec untuk daerah Perifer Tagihan Klaim diajukan setiap bulan secara KOLEKTIF : oleh Faskes Tingkat Pertama, tidak ada klaim perorangan Klaim Bidan : - Sebagai jejaring melalui Faskes Induk - Sebagai Faskes Tk Pertama, Bidan bisa langsung klaim ke BPJS

51 Persalinan dan Pelayanan Kebidanan & Neonatal di Faskes Tingkat Pertama (Di luar kapitasi / FFS) No Jenis Pelayanan Tarif (Rp) 2 Persalinan Pervaginam Normal Penanganan perdarahan paska keguguran, persalinan pervaginam dengan tindakan emergensi dasar 5 Pelayanan tindakan paska persalinan (mis. placenta manual) 6 Pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal Penanganan komplikasi KB paska persalinan

52 Pengelompokan Regionalisasi INA CBG

53 Model Sistem Pelayanan Kesehatan BPJS Cost Tersier Equity Biaya sangat mahal Sekunder Equity = tergantung income Biaya mahal Primer Equity besar (aksesibel bagi semua golongan) Biaya terjangkau (Referensi: Starfield B, 1999) Quantitas (Gatekeeper) Penanganan subspesialistik DRG/INA CBG S Penanganan spesialistik DRG/INA CBG S Semua keluhan kesehatan, promotif, preventif, survailans Kapitasi Pay for Performance

54 Terima Kasih