JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN.

Transkripsi

1 JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN

2 NARASUMBER Nama : Sudiyanti, S.Si, Apt TTL : Jakarta, 12 September 1971 NIP : Jabatan : Kadep. Pengelolaan Cotact Center Instansi : BPJS Kesehatan Pendidikan: Sarjana Farmasi, UI sudiyanti@bpjs-kesehatan.go.id Phone :

3 I Jaminan Kesehatan Nasional

4 Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara Konvensi ILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaan kerja, tunjangan keluarga, tunjangan persalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat 3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangan dirinya secara utuh sebagai manusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat 2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampu sesuai dengan martabat kemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

5 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 9 Prinsip Jaminan Kesehatan Kegotong-royongan Nirlaba Keterbukaan Jaminan Kecelakaan Kerja Kehati-hatian Jaminan Hari Tua Portabilitas Jaminan Pensiun Jaminan Kematian Akuntabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

6 UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

7 II KEPESERTAAN JAMINAN KESEHATAN

8 Pentahapan Kepesertaan Jaminan Kesehatan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan BUMN PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari 2019

9 Pekerja Penerima Upah Bukan Penerima Bantuan Iuran Peserta Jaminan Kesehatan (Bukan PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

10 Pegawai Negeri Sipil Pekerja Penerima Upah (PPU) Anggota TNI / Polri adalah Setiap orang yang bekerja Pejabat Negara Pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Pegawai Swasta Pekerja yang tdk termasuk di atas yang menerima upah

11 Notaris/pengacara/LSM dsb Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Dokter Praktek swasta/bidan swasta/mantri dsb adalah : Setiap orang yang bekerja atau berusaha atas resiko sendiri Pedagang/Penyedia jasa dsb Petani/peternak dsb Nelayan dsb Ojeg, montir,supir dsb

12 Investor Pemberi Kerja Bukan Pekerja (BP) Penerima Pensiun Veteran Perintis Kemerdekaan Bukan Pekerja yg tidak termasuk kriteria diatas

13 Anggota Keluarga Peserta Pekerja Penerima Upah (PPU) Jumlah Peserta yang dijamin per keluarga maksimal 5 (lima) orang PESERTA Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal

14 Tata Cara penambahan Anak ke 3 Peserta melakukan pendaftaran ke KC BPJS dengan membawa: - Mengisi Formulir - Pas Foto berwarna 3 x4 1 lembar - Kartu Keluarga - Akte Kelahiran - SK pegawai yang terakhir - Daftar Gaji - Kartu Askes pegawai

15 TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN TATA CARA PENDAFTARAN PESERTA JAMINAN KESEHATAN Otomatis migrasi Di Kantor BPJS Mendaftarkan a. Eks Peserta Askes Sosial b. Eks Peserta Jamkesmas c. Anggota TNI/Polri dan PNS di lingkungan TNI/Polri d. Jamkesda yang terintegerasi dengan BPJS Kesehatan PBPU/Pekerja Mandiri sendiri Melalui WEB Melalui Bank Di Kantor BPJS Bukan Pekerja a. Eks JPK Jamsostek Didaftarkan Pemberi Kerja Di Kantor BPJS b. Pegawai BUMN/BUMD c. Pegawai Swasta

16

17 III IURAN

18 Iuran PBI Dibayar oleh pemerintah Rp ,- /org/bulan 3% (tiga persen) dibayar oleh Pemberi Kerja; 2% (dua persen) dibayar oleh Peserta. Pekerja Penerima Upah (PPU) Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP) Dibayar oleh peserta yang bersangkutan Kelas 1 Rp ,-/org/bln Kelas 2 Rp ,,-/org/bln Kelas 3 Rp. 25,500,-/org/bln Khusus PPU :Swasta 4,5%, Pemberi kerja 4% dan pekerja 0,5%, per 1 Juli 2015, Pemberi kerja 4% dan pekerja 1%

19 ANGGOTA KELUARGA LAINNYA ANAK KE 4 DST ORANG TUA : IBU DAN BAPAK MERTUA : IBU DAN BAPAK PREMI YANG DIBAYARKAN 1 % DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN TETAP LAINNYA

20 KERABAT SELAIN ANGGOTA KELUARGA INTI DAN ANGGOTA KELUARGA LAINNYA MISAL : SAUDARA SEKANDUNG, TETANGGA, PEMBANTU RUMAH TANGGA PREMI NOMINAL KLS 1,2 DAN 3

21 Manfaat Akomodasi Peserta Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah Pekerja Bukan Penerima Upah Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Kelas I dan II Kelas I, II dan III Kelas I, II dan III Kelas III Kelas III

22 Kebijakan penggunaan Kartu NO JENIS KEPESERTAAN PENGGUNAAN KARTU 1 Askes Sosial Menggunakan kartu lama, kartu baru hanya diberikan kepada peserta baru 2 Jamkesmas Menggunakan kartu Jamkesmas lama tahun 2013, dan kartu baru untuk peserta pengganti kuota PBI 3 TNI / Polri Menggunakan kartu baru, bila kartu blm diterima dapat menggunakan KTA. 4 Eks Jamsostek Menggunakan kartu baru, bila kartu belum diterima dapat menggunakan kartu JPK Jamsostek (KPK) atau formulir 1A 5 PJKMU / Jamkesda Menggunakan kartu baru

23

24 IV MANFAAT PELAYANAN

25 Kebijakan Pemilihan Faskes NO JENIS KEPESERTAAN PEMILIHAN FASKES 1 Askes Sosial Sesuai pilihan peserta : Puskesmas, dokter keluarga dan poliklinik 2 Jamkesmas Puskesmas 3 TNI / Polri Menggunakan faskes TNI dan Polri 4 Eks Jamsostek Faskes tingkat pertama Jamsostek 5 PJKMU / Jamkesda Puskesmas 6 BUMN/BUMD Sesuai pilihan peserta: Puskesmas, dokter keluarga dan poliklinik 7 Pekerja informal/ PBPU Sesuai pilihan peserta: Puskesmas, dokter keluarga dan poliklinik

26 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri

27 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

28 Pelayanan Kesehatan Tingkat lanjutan Pelayanan kesehatan rujukan tingkat lanjutan, meliputi pelayanan kesehatan yang mencakup: 2. Rawat Inap yang Meliputi: a) Perawatan inap non intensif; dan 1. Rawat Jalan yang Meliputi: a) Administrasi pelayanan; b) Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis; c) Tindakan medis spesialistik sesuai dengan indikasi medis; d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; e) Pelayanan alat kesehatan implan; f) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; g) Rehabilitasi medis; h) Pelayanan darah; i) Pelayanan kedokteran forensik; dan j) Pelayanan jenazah di Fasilitas Kesehatan. b) Perawatan inap di ruang intensif.

29 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

30 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

31 V SISTEM PELAYANAN KESEHATAN

32 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Rumah Sakit Emergency Klaim BPJS Kesehatan Branch Office Rujuk / Rujuk Balik

33 Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Coordination of Benefit (COB) Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan Pelkes Tingkat Pertama BPJS KESEHATAN

34 DAFTAR ASURANSI 1. PT ASURANSI JIWA INHEALTH IND. 2. PT ASURANSI SINAR MAS 3. PT ASURANSI TUGU MANDIRI 4. PT ASURANSI MITRA MAPARYA, Tbk 5. PT A. AXA MANDIRI FINANSIAL SERVICE 6. PT A. AXA FINANSIAL INDONESIA 7. PT LIPPO GENERAL INSURANCE Tbk 8. PT ARTHAGRAHA GENERAL INDONESIA 9. PT TUGU PRATAMA INDONESIA 10. PT ASURANSI BINA DANA ARTHA Tbk

35 DAFTAR ASURANSI 11. PT ASURANSI JIWA SINAR MAS MSIG 12. PT AVRIST ASSURANCE 13. PT ASURANSI JIWASRAYA 14. PT ASURANSI JIWA CENTRAL ASIA RAYA 15. PT ASURANSI TAKAFUL KELUARGA 16. PT AJ GENERALI INDONESIA 17. PT. ASURANSI ASTRA BUANA 18. PT ASURANSI UMUM MEGA 19. PT ASURANSI MULTI ARTHA GUNA Tbk 20. PT ASURANSI AIA INDONESIA

36 DAFTAR ASURANSI 21. PT EQUITY LIFE INDONESIA 22. PT ASURANSI JIWA RECAPITAL 23. PT GREAT EASTERN LIFE INDONESIA 24. PT AJ. ADISARANA WANAARTHA 25. PT AJ. BRINGIN JIWA SEJAHTERA 26. PT BOSOWA ASURANSI 27. PT MNC LIFE ASSURANCE 28. PT ASURANSI ASTRA AVIVA LIFE 29. PT ASURANSI CENTRAL ASIA 30. PT ASURANSI ALLIANZ LIFE INDONESIA

37 Akses informasi 1. Melalui call center Melalui Hotline Service per Kantor Cabang 3. Melalui BPJS Center di RS 4. Layanan mobile cutomer service 5. Website

38 I PERBEDAAN ASKES DENGAN BPJS

39 II PELAYANAN KESEHATAN TINGKAT PERTAMA

40 1. Fasilitas Kesehatan Praktik dokter Praktik dokter gigi Puskesmas Askes BPJS Kesehatan Puskesmas Praktik dokter Praktik dokter gigi Klinik pratama atau yang setara RS kelas D Pratama atau yang setara Beserta Jejaring

41 2. Cakupan pelayanan Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif Askes BPJS Kesehatan Promotif Preventif Kuratif Rehabilitatif Pelayanan darah

42 3. Cakupan pelayanan Gigi Administrasi pelayanan Konsultasi medis Pengobatan Tindakan Askes BPJS Kesehatan Administrasi pelayanan Konsultasi medis Pengobatan Tindakan Skeling (1 kali/thn)

43 4. Program Promotif Preventif Prolanis Pap Smear Skrining Riwayat Kesehatan (DM, HT, Jantung, ginjal) Senam Sehat Askes BPJS Kesehatan Prolanis Penyuluhan Kesehatan Perorangan Pelayanan KB Pelayanan Imunisasi Skrining Kesehatan (DM,HT, kanker leher rahim, kanker payudara, penyakit lain ditetapkan menteri)

44 5. Program Rujuk Balik BPJS Kesehatan Diabetes Mellitus Hipertensi TB Paru Asma Askes Diabetes Mellitus Hipertensi Asma Jantung PPOK Epilepsi Skizofren Sirosis hepatis Stroke SLE

45 6. Pelayanan di daerah tidak ada Faskes Tidak ada mekanisme kompensasi Askes BPJS Kesehatan Kompensasi: Penggantian uang tunai Pengiriman tenaga kesehatan Penyediaan fasilitas kesehatan tertentu

46 II PELAYANAN KESEHATAN RUJUKAN

47 1. Cakupan pelayanan Askes Rawat jalan Rawat inap Pelayanan Kedokteran Forensik BPJS Kesehatan Rawat jalan Rawat inap Pelayanan Kedokteran Forensik Pelayanan Jenazah

48 2. Sistem pembayaran Askes Paket per hari rawat Fee For Service BPJS Kesehatan Indonesian Casemix Groups (INA CBG s)

49 3. Pelayanan Obat BPJS Kesehatan SE Menkes No. 31 dan 32 Askes Obat 30 hari BPJS Kesehatan (1 Jan 2014) Obat bervari asi 15 Januari hari masuk Paket INA CBG s Obat 30 hari 23 hari ditagihkan non paket INA CBG s

50 III LAIN-LAIN

51 1. Persalinan BPJS Kesehatan Askes Dijamin sd persalinan anak ke 2 Pelayanan di RS atau Puskesmas. Pelayanan di bidan paktek mandiri klaim perorangan Tidak ada batasan penjaminan persalinan Pelayanan di RS atau Puskesmas atau bidan paktek mandiri, tidak ada klaim perorangan, Faskes yang mengajukan klaim ke BPJS Kesehatan

52 2. Ambulan BPJS Kesehatan Askes Tidak dijamin Dijamin untuk rujukan antar Faskes

53 3. Alat Kesehatan Ada klaim perorangan Askes Kacamata Alat bantu dengar Prothesa gigi Prothesa alat gerak Korset Collar neck BPJS Kesehatan Kacamata Alat bantu dengar Prothesa gigi Prothesa alat gerak Korset Collar neck Kruk Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan. Ada limitasi tarif. Bila Peserta menginginkan lebih dari standar, tambah bayar

54 Ketentuan pelayanan Alat Kesehatan No Jenis Pelayanan Askes BPJS Kesehatan Semua kelas: PBI/Kelas III: Kelas II : Kelas I : Ketentuan 1 Kacamata 1. Diberikan paling cepat 2 tahun sekali 2. Indikasi medis minimal: - Spheris 0.5 D - Silindris 0.25 D 2 Alat Bantu Dengar Diberikan paling cepat 5 tahun sekali atas indikasi medis 3 Prothese Anggota Gerak Protesa alat gerak adlh kaki palsu dan tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 tahun sekali 4 Prothese Gigi Diberikan paling cepat 2 tahun sekali utk gigi yang sama. Full protesa gigi maks Rp. 1,000,000.Masing-masing rahang maks Rp.500,000,- 5 Korset tulang belakang Diberikan paling cepat 2 tahun sekali 6 Collar Neck Diberikan paling cepat 2 tahun sekali 7 Kruk Diberikan paling cepat 5 tahun sekali

55 4. Pelayanan gawat darurat di Faskes yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan Ada klaim perorangan Askes Biaya pelayanan dapat klaim secara perorangan BPJS Kesehatan Biaya pelayanan diajukan oleh Faskes, tidak bisa diklaim secara perorangan Tidak ada klaim perorangan ke BPJS Kesehatan.

56 5. COB (Coordination (Coordination Of Benefit) Benefit) BPJS Kesehatan Askes Sudah berlaku tetapi tidak diatur secara khusus Diatur secara khusus

57 6. Pelayanan yang tidak ditanggung BPJS Kesehatan Askes Tidak mengatur hal-hal yang spesifik Mengatur: kecelakaan kerja kecelakaan lalu lintas health technology assessment pengobatan yang dikategorikan eksperimen bencana kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events),

58 Terima Kasih