PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) BPJS KESEHATAN

Transkripsi

1 SISTEM JAMINAN SOSIAL NASIONAL (SJSN) PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) BPJS KESEHATAN FRIDA IMBIRI KEPALA LAYANAN OPERASIONAL MIMIKA

2 Pengantar Landasan Hukum Kepesertaan & Iuran Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Prov. Papua Hak, Kewajiban & Sanksi Manfaat Jaminan Kesehatan Koordinasi Manfaat (COB) PT. Askes (Persero)

3 Pengantar

4 MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikan Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

5 Sakit Risiko Individu Membayar sendiri Tidak ada kepastian biaya Beban ekonomi keluarga Risiko Kelompok Mekanisme Asuransi Sosial bersifat WAJIB Prinsip Gotong Royong Kepastian Biaya (dengan membayar iurannya setiap bulan) Iuran yang terjangkau Memperoleh Manfaat yang luas dan berkelanjutan

6 URAIAN ASURANSI SOSIAL ASURANSI KOMERSIAL Kepesertaan Wajib Sanksi Sukarela Pengelola/Penyelenggara Pemerintah : melalui Badan Hukum Publik--> BPJS Besaran manfaat (Benefit) Ditentukan UU : dengancakupan menyeluruh (Komprehensif) Non Profit Oriented Besaran premi(iuran) Tujuan PERBANDINGAN ASURANSI SOSIAL >< KOMERSIAL Manfaat (Benefit) bagi Peserta %Bagi Pekerja, Nominal non Pekerja Terpenuhi kebutuhan dasar kesehatan masyarakat Manfaat medis sama, kecuali manfaat non medis ->akomodasi Subsidi silang Sehat Sakit, Risiko Rendah Risiko Tinggi, Kaya-Miskin Swasta : melaluiasuransi swasta Variatif, tergantung premi Profit Nominal, sesuai benefit Permintaan atas pelayanan kesehatan yang diinginkan Bervariasi setiap peserta Sehat - Sakit

7 Landasan Hukum

8 Sistem Jaminan Sosial Nasional Hak konstitusional setiap orang + Wujud tanggung jawab negara KonvensiILO 102 tahun 1952 Standar minimal Jaminan Sosial (Tunjangan kesehatan, tunjangan sakit, tunjangan pengangguran, tunjangan hari tua, tunjangan kecelakaankerja, tunjangan keluarga, tunjanganpersalinan, tunjangan kecacatan, tunjangan ahli waris Pasal 28 H ayat3 UUD 45 Setiap orang berhak atas Jaminan Sosial yang memungkinkan pengembangandirinya secarautuhsebagaimanusia yang bermanfaat". Pasal 34 ayat2 UUD 45 "Negara mengembangkan sistem jaminan sosial bagi seluruh rakyat dan memberdayakan masyarakat yang lemah dan tidak mampusesuaidenganmartabatkemanusiaan". Mewujudkan masyarakat Indonesia yang mandiri, maju, adil dan makmur

9 Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas 1. Kemanusiaan 2. Manfaat 3. Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program 1. Jaminan Kesehatan (BPJS Kesehatan) 2. Jaminan Kecelakaan Kerja 3. Jaminan Hari Tua 4. Jaminan Pensiun 5. Jaminan Kematian (BPJS Ketenagakerjaan) 9 Prinsip 1. Kegotong-royongan 2. Nirlaba 3. Keterbukaan 4. Kehati-hatian 5. Akuntabilitas 6. Portabilitas 7. Kepesertaan wajib 8. Dana amanat 9. Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta

10 UU SJSN dan UU BPJS

11 PROGRAM JAMINAN KESEHATAN NASIONAL PESERTA FASKES REGULATOR BPJS KESEHATAN

12 Undang Undang Republik Indonesia No. 24 Tahun 2011 Pasal 14 Setiap orang, termasuk orang asing yang bekerja paling singkat 6 (enam) bulan di Indonesia, wajib menjadi Peserta Program Jaminan Sosial CAKUPAN SEMESTA 2019 Badan Hukum PRIVATE Di bawah Menteri BUMN Semula Hanya Untuk Jaminan Kesehatan PNS dan Pensiunan TNI/POLRI + PrtsKem+ Vet Badan Hukum PUBLIK Langsung Bertanggung Jawab Kepada PRESIDEN Untuk Mengelola Jaminan Kesehatan SELURUH RAKYAT INDONESIA

13 Kepesertaan & Iuran

14 Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) Bukan Pekerja Fakir Miskin Orang Tidak Mampu

15 Pekerja Penerima Upah (PPU) adalah Setiap orang yang bekerja pada pemberi kerja dengan menerima gaji atau upah Pegawai Negeri Sipil Anggota TNI / Polri Pejabat Negara Pegawai Pemerintah Non Pegawai Negeri Pegawai Swasta Pekerja yang tdk termasuk di atas yang menerima upah

16 PPU yang ditanggung 5 (lima) orang Isteri/Suami yang sah dari peserta Anak kandung, anak tiri dan/atau anak angkat yang sah dari peserta Tidak atau belum pernah menikah atau tidak mempunyai penghasilan sendiri Belum berusia 21 (dua puluh satu) tahun atau belum berusia 25 (dua puluh lima) tahun yang masih melanjutkan pendidikan formal Peserta PPU, dapat mengikutsertakan anggota keluarga yang lain, Anak ke 4 (empat) dan seterusnya, ayah, ibu, dan mertua (keluarga tambahan) tambahan 1% dari gaji/upah untuk kerabat dan lainnya : Kakak, Adik, Paman, Bibi, Ass. Rumah Tangga, Driver dll Iurannya Nominal

17 PHK dan Cacat Total Tetap Peserta PPU PHK/Cacat Total Tetap Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) Bekerja kembali (6 bulan) PBI Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran

18 Notaris/pengacara/LSM dsb Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU) adalah : Setiap orang yang bekerja atau berusaha atas resiko sendiri Dokter Praktek swasta/bidan swasta/mantri dsb Pedagang/Penyedia jasa dsb Petani/peternak /Nelayan dsb Asosiasi Pedagang Kaki lima/warteg/rm. Padang, dsb Pekerja Mandiri Lainnya

19 Investor Pemberi Kerja Bukan Pekerja (BP) Penerima Pensiun Veteran Perintis Kemerdekaan Bukan Pekerja yg tidak termasuk kriteria diatas

20 Pentahapan Kepesertaan Tahap pertama mulai tanggal 1 Januari 2014 PBI (Jamkesmas) TNI/POLRI dan Pensiunan PNS & Pensiunan JPK JAMSOSTEK Tahap Selanjutnya Seluruh penduduk yang belum masuk sebagai Peserta BPJS Kesehatan paling lambat tanggal 1 Januari

21 Pentahapan Kepesertaan Pendaftaran kepesertaan mulai tanggal 1 Januari 2014, bagi : Pemberi Kerja pada BUMN, usaha besar, usaha menengah dan usaha kecil; paling lambat 1 Januari 2015 Pemberi Kerja usaha mikro; paling lambat tanggal 1 Januari 2016 Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja; paling lambat tanggal 1 Januari

22 Iuran Pemerintah 3% APBN 5% Pekerja Penerima Upah (PPU) Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Non APBN 4,5%* Pegawai 2% Pemberi Kerja 4% Pekerja 0,5% * Per 1 Juli 2015, iuran berubah menjadi 5%, dimana 4% ditanggung Pemberi Kerja 1% ditanggung Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah (PBPU)& Bukan Pekerja (BP) Dibayar Sendiri oleh peserta yg. bersangkutan Kelas 1 Rp ,-/jiwa/bln Kelas 2 Rp ,-/jiwa/bln Kelas 3 Rp ,-/jiwa/bln

23 GAJI, IURAN DAN HAK KELAS RAWAT s/d 1,5 x PTKP (K/1) Rp /th Rp /bln KELAS II > 1,5 x sd 2 x PTPKP (K/1) Rp /th Rp /bl KELAS I Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 16C, D & E 1. PTKP K1 untuk 1 Tahun adalah Rp ,- 2. Iuran = 4,5% X Gaji/Upah Pokok + Tunjangan Tetap ( 4% dari Pemberi Kerja dan 0,5% dari Pekerja) Pada 1 Juli 2015 menjadi 5% ( 4% dari Pemberi Kerja 1% dari Pekerja) 3. Gaji/Upah maksimal sebagai dasar perhitungan iuran adalah 2 X PTKP (K/1) Rp X 4,5% iurannya : Rp ,- untuk 5 (lima) anggota keluarga

24 PENDAFTARAN PESERTAPEKERJA PENERIMA UPAH (KOLEKTIF) Peserta Didaftarkan oleh BU/ Badan Hukum Lainnya -MengisiForm RegistrasiBU/ Badan Hukum Lainnya - Form Data Migrasi Karyawan - Form Registrasi BU/ Badan HukumLainnya Dan Form Data Migrasi Karyawan diserahkan ke KC/ KLOK BPJS -MunculVirtual Account Bu/ Badan Hukum Lainnya untuk pembayaraniuranke Bank : BRI, Mandiri, BNI Peserta Pekerja Penerima Upah yang belum didaftarkan oleh Pemberi kerjanya dapat mendaftarkan diri menjadi Peserta BPJS Kesehatan secara perorangan 24

25 PENDAFTARAN PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH/ BUKAN PEKERJA - Cetak Kartu Peserta mendaftarkan secara perorangan/ komunitas/ kelompok kekantor Cabang, KLOK - Mengisi Daftar isian Peserta -Identitas diri (KTP,KK) pas Foto - Mendapatkan nomor Virtual Accountsecara perorarngan - -Virtual Account Perorangan Membayar Iuran ke Bank Mandiri, Bank BNI, Bank BRI PENDAFTARAN BISA DILAKUKAN DI : -BANK BNI, BRI & MANDIRI YANG TELAH MEMBUKA LOKET LAYANAN PENDAFTARAN & - WEBSITE : 25

26 CONTOH KARTU Untuk peserta individu nomor kartu digunakan sebagai nomor virtual account nomor virtual account terdiri dari 16 digit Digit 1-5 : Kode Bank (88888 = Bank BNI & BRI, = Bank Mandiri) Digit ke 6 : 0 8 sesuai urutan peserta Digit ke 7-16 sesuai urutan peserta : 10 Digit terakhir nomor kartu

27 - SMS GATEWAY Bagi Peserta Untuk mengetahui Faskes Tingkat I Peserta terdaftar; Keabsahan dari Peserta - Bagi Faskes Validasi bahwa Peserta benar terdaftar pada Faskes tersebut - N0 KARTU NOKA <SPASI> NOMOR KARTU KIRIM KE NIP NIP <SPASI) NOMOR NIP KIRIM KE NIK NIK <SPASI> NOMOR NIK KIRIM KE CONTOH : NOKA JAWABAN SMS HARTANTYO SASUKE JK : P ; PISA : PESERTA TglLahir: 12/09/1971 KelasRawat: Kelas1 Terdaftar di : KLINIK CEMPAKA

28 Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Provinsi Papua

29 Data Kepesertaan BPJS Kesehatan Propinsi Papua KABUPATEN/KOTA DUKCAPIL 2013 ASKES SOSIAL TNI POLRI PBI APBN PBI APBD BU PEKERJA MANDIRI JUMLAH KAB. JAYAPURA KAB. JAYAWIJAYA KAB. KEROM KAB. LANNY JAYA KAB. MAMBERAMO TENGAH KAB. MIMIKA KAB. NDUGA KAB. PEGUNUNGAN BINTANG KAB. PUNCAK KAB. PUNCAK JAYA KAB. SARMI KAB. TOLIKARA KAB. YAHUKIMO KAB. YALIMO KOTA JAYAPURA KAB. BIAK NUMFOR KAB. DEIYAI KAB. DOGIYAI KAB. INTAN JAYA KAB. MEMBRAMO RAYA KAB. NABIRE KAB. PANIAI KAB. SUPIORI KAB. WAROPEN KAB. YAPEN KAB. ASMAT KAB. BOUVEN DIGUL KAB. MAPI KAB. MERAUKE GRAND TOTAL Ket: Data Peserta BPJS Kesehatan Per 31 Mei 2014 Data Jumlah Penduduk berdasarkan data Kependudukan & Catatan Sipil 2013

30 Data Jumlah Badan Usaha Eks Jamsostek yg dialihkan ke BPJS Kesehatan No PROPINSI Jumlah Badan Usaha Eks Jamsostek yang dialihkan ke BPJS Kesehatan Sudah Registrasi % Persentase Registrasi ke BPJS Kesehatan BU Peserta Jml BU Jml Peserta Jml BU Jml Peserta 1 PAPUA % 60% 2 PAPUA BARAT % 31% Total Divre XII % 44%

31 Data Jumlah Badan Usaha Swasta Non Jamsostek NO PROPINSI BADAN USAHA SWASTA NON JAMSOSTEK BU REGISTRASI JUMLAH PESERTA 1 PAPUA PAPUA BARAT JUMLAH DIVRE XII

32 Hak & Kewajiban

33 HAK : HAK -KEWAJIBAN -SANKSI Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

34 HAK -KEWAJIBAN -SANKSI KEWAJIBAN : Pemberi Kerja untuk Pekerja Penerima Upah : Mendaftarkan dirinya dan seluruh pekerjanya beserta anggota keluarganya Memberikan data dirinya dan pekerjanya berikut anggota keluarga secara lengkap dan benar Melakukan pembayaran iuran paling lambat tanggal 10 Catatan : Apabila tgl 10 jatuh pada hari libur maka iuran dibayarkan pada hari kerja berikutnya

35 HAK -KEWAJIBAN -SANKSI SANKSI bagi Pemberi Kerja, tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi : Perizinan terkait usaha Izin yang diperlukan dalam mengikuti tender proyek Izin mempekerjakan tenaga kerja asing Izin perusahaan penyedia jasa pekerja/buruh; atau Izin Mendirkan Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013

36 HAK -KEWAJIBAN -SANKSI SANKSI tidak mendapatkan pelayanan publik meliputi : Surat Ijin Mengemudi (SIM) Sertifikat tanah Paspor Surat Tanda Nomor Kendaraan (STNK) Izin Mendirkan Bangunan (IMB) PP. 86 Tahun 2013

37 ManfaatJaminanKesehatan

38 Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikiasi medis yang diperlukan 1. ManfaatMedisyang tidakterikatdenganbesaraniuranyang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

39 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan tingkat pertama, meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik yang mencakup: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pelayanan promotif dan preventif; 3. Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medis; 4. Tindakan medis non spesialistik, baik operatif maupun non operatif; 5. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 6. Transfusi darah sesuai dengan kebutuhan medis; 7. Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama; dan 8. Rawat inap tingkat pertama sesuai dengan indikasi

40 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan kesehatan rujukan di Rawat Jalan tingkat lanjutan(poli spesialis RS) dan Rawat inap di Rumah Sakit, meliputi pelayanan: 1. Administrasi pelayanan; 2. Pemeriksaan, pengobatan dan konsultasispesialistik oleh dokter spesialis & subspesialis; 3. Tindakan medis spesialistik, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis; 4. Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai; 5. Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai dengan indikasi medis; 6. Rehabilitasi medis; 7. Pelayanan darah; 8. Pelayanan kedokteran forensik klinik; dan 9. Pelayanan jenazah pasien yang meninggal di Fasilitas Kesehatan. 10. Perawatan inap non intensif; dan 11. Perawatan inap di ruang intensif. Pelayanan Kesehatan lain yang di tetapkan oleh Menteri

41 Penetapan Kelas Perawatan I II III PBPU & BP : Kelas 1 Rp ,- PPU : Gaji/upah Lebih dari 1,5 X PTKP-K1 PBPU & BP : Kelas 2 Rp ,- PPU : Gaji/upah sd. 1,5 X PTKP-K1 PBPU & BP : Kelas 3 Rp ,- Naik Kelas Menjadi Tanggungan Peserta / Asuransi tambahan sesuai COB

42 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer dokkel, klinik, Puskesmas Rumah Sakit Kondisi Gawat Darurat Rujuk / Rujuk Balik Rujukan Sesuai Indikasi Medis yang kerjasama dg BPJS Kesehatan Klaim Kantor BPJS Kesehatan

43 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melaluiprosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali dalam keadaan darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit ataucedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; d. Pelayanan Kesehatan yang dijamin oleh program kecelakaan lalu lintas yang besifat wajib sampai nilai yang ditanggung oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas. e. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; f. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; g. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; h. Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi); i. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol;

44 Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin j. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; k. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yangbelum dinyatakan efektif berdasarkan penilaianteknologikesehatan(health technology assessment); l. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); m. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; n. perbekalan kesehatan rumah tangga; o. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masatanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; p. biaya pelayanan kesehatan pada kejadian tak diharapkan yang dapat dicegah (preventable adverse events); dan q. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungandengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

45 Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL BPJS KESEHATAN Coordination of Benefit (COB) Pelkes Tingkat Pertama Perpres 12 Th Tentang Jaminan Kesehatan Pasal 24, 27, 28

46 Prinsip COB BPJS Kesehatan 1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan ataubadanpenjaminlainnyayang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 2. KoordinasiManfaatyang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya. 3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya

47 Koordinasi Manfaat FASKES KERJASAMA BPJS KESEHATAN Mengikuti sistem rujukan berjenjang Menggunakan kartu BPJS Kesehatan dan Kartu Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain COB hanya bila naik kelas RJTL Poli Eksekutif FASKES TIDAK KERJASAMA BPJS KESEHATAN RAWAT INAP : Ada daftar Rumah Sakit yang diajukan untuk disepakati dengan BPJS Kesehatan COB diberlakukan baik Peserta sesuai hak maupun naik kelas Biaya pelayanan dibayar terlebih dahulu oleh Asuransi Tambahan/Badan Penjamin lain Penggantian menggunakan tarif RS maksimal tipe C Pelayanan RJTL Tidak ditanggung

48 1. PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 2. PT Asuransi Sinar Mas Asuransi Tambahan yg Bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 3. PT Asuransi Tugu Mandiri 4. PT Asuransi Mitra Maparta Tbk 5. PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service 6. PT Asuransi Axa Finansial Indonesia 7. PT Lippo General Insurance Tbk

49 TERIMA KASIH