SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) - BPJS KESEHATAN KOMUNITAS 2015

Transkripsi

1 SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN) - BPJS KESEHATAN KOMUNITAS 2015

2 Benarkah?

3 Apa yang Terjadi di Sekitar Kita? Jika ada sanakfamili, tetangga, lingkungan anda yang terkena serangan jantung/perlu masuk ICU/RS: Berapa Rp harus ia siapkan? Apakah ia punya dana tunai? Apakah keluarga lain siap membantu? Apakah majikan menanggung semua? Apa yang harus kita perbuat?

4 MENGAPA SETIAP PENDUDUK PERLU MEMILIKI JAMINAN KESEHATAN Tarif Biaya Pelayanan Kesehatan terus mengalami kenaikkan Pergeseran Pola Penyakit dari infeksi ringan ke penyakit Degeneratif Kronis Perkembangan teknologi kedokteran semakin maju Pasien tidak mempunyai pilihan, memiliki posisi tawar yang lemah, mendapatkan informasi yang asimetris Sakit berdampak Sosial dan Ekonomi

5 LANDASAN HUKUM

6 UU SJSN dan UU BPJS 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN

7 PERATURAN TERKAIT Peraturan Pemerintah Nomor 101 Tahun 2012 tentang Penerima Bantuan Iuran Jaminan Kesehatan Peraturan Presiden Nomor 12 Tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan Peraturan Pemerintah Nomor 86 Tahun 2013 tentang Tatacara Pengenaan Sanksi Administratif kepada Pemberi Kerja selain Penyelenggara Negara dan Setiap Orang, selain Pemberi Kerja, Pekerja, dan Penerima Bantuan Iuran dalam Penyelenggaraan Jaminan Sosial Peraturan Presiden Nomor 111 Tahun 2013 tentang Perubahan atas Peraturan Presiden nomor 12 tahun 2013 tentang Jaminan Kesehatan 7

8 KONSEP JAMINAN KESEHATAN PESERTA PELAYANAN FASKES REGULATOR (PEMERINTAH & PROFESI) BPJS

9

10 KEPESERTAAN, KETENTUAN IURAN & KARTU PESERTA

11 Perpres 12/2013 tentang Jaminan Kesehatan Pasal 4 Kepesertaan terdiri dari : Pekerja Penerima Upah Bukan Penerima Bantuan Iuran (PBI) Pekerja Bukan Penerima Upah Peserta Jaminan Kesehatan Bukan Pekerja Penerima Bantuan Iuran (PBI) Fakir Miskin Orang Tidak Mampu Pasal 11 (1) Setiap Pemberi Kerja wajib mendaftarkan dirinya dan Pekerjanya sebagai peserta Jaminan Kesehatan kepada BPJS Kesehatan dengan membayar iuran. (2) Dalam hal Pemberi Kerja secara nyata-nyata tidak mendaftarkan Pekerjanya kepada BPJS Kesehatan, Pekerja yang bersangkutan berhak mendaftarkan dirinya sebagai Peserta Jaminan Kesehatan.

12 Bukan Penerima Bantuan Iuran (Bukan PBI) Sumber : Perpres 111/2013 Peserta Iuran Keterangan Pekerja Penerima Upah Pegawai Pemerintah (PNS, Pemberi TNI, POLRI Pejabat Kerja Negara, Pegawai Pemerintah Non PNS) Pegawai Swasta (Lainnya) 3% Pekerja 2% Pemberi Kerja Pekerja Bukan Penerima Upah 4% Pekerja 1% Rp ,- Rp ,- % dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap per bulan untuk satu keluarga inti (Pegawai, Istri/Suami, Anak Maksimal 3) Ruang kelas perawatan : Kelas II untuk Golongan I & II Kelas I untuk Golongan III & IV % dari Gaji Pokok + Tunjangan Tetap per bulan untuk satu keluarga inti (Pegawai, Istri/Suami, Anak Maksimal 3) Ruang kelas perawatan ; Kelas II UMK sd 1,5 X PTKP K1 Kelas I > 1,5 X PTKP K1 sd 2 X PTKP K1 Kelas I, Iuran Per Jiwa Per Bulan Kelas II, Iuran Per Jiwa Per Bulan Bukan Pekerja Rp ,- Rp ,- Rp ,- Rp ,- Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan Kelas I, Iuran Per Jiwa Per Bulan Kelas II, Iuran Per Jiwa Per Bulan Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan Penerima Bantuan Iuran (PBI Rp ,- Kelas III, Iuran Per Jiwa Per Bulan

13

14 HAK - KEWAJIBAN Mendapatkan Kartu BPJS Kesehatan sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan Memperoleh manfaat dan informasi tentang hak dan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku Mendapatkan Pelayanan Kesehatan BPJS Kesehatan di fasilitas kesehatan yang kerjasama dengan BPJS Kesehatan Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke kantor BPJS Kesehatan

15 HAK - KEWAJIBAN Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan,perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I (pertama) Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan

16 PELAYANAN KESEHATAN

17

18 Manfaat Jaminan Kesehatan Bersifat pelayanan kesehatan perorangan, mencakup pelayanan promotif, preventif, kuratif, rehabilitatif, pelayanan obat, bahan medis habis pakai sesuai dengan indikasi medis yang diperlukan 1. Manfaat Medis yang tidak terikat dengan besaran iuran yang dibayarkan 2. Manfaat non medis yang ditentukan berdasarkan skala besaran iuran yang dibayarkan, termasuk didalamnya manfaat akomodasi Ambulans diberikan untuk pasien rujukan dari fasilitas kesehatan dengan kondisi tertentu yang ditetapkan oleh BPJS Kesehatan

19

20 Alur Pelayanan Kesehatan Peserta Faskes Primer Hanya kasus Emergency Rumah Sakit Rujuk / Rujuk Balik Menunjukkan Kartu dan Rujukan Klaim BPJS Branch Office

21 Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Faskes Primer) Peserta datang ke FasKes Tk. I yang tercantum pada Kartu Peserta BPJS (kecuali jika sedang berada di luar kota) Peserta mendapat pelayanan pemeriksaan termasuk obat-obatan Pengobatan Selesai Pasien Pulang Puskesmas Klinik Praktek dokter umum/ Praktek dokter gigi Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan Atas indikasi medis peserta dapat dirujuk ke Fasilitas Kesehatan Tingkat Lanjutan (RS)

22 Pelayanan Kesehatan Tingkat Lanjutan Berdasarkan rujukan dokter Faskes Tk. 1, Peserta datang ke FasKes Tingkat Lanjutan (RS) Tunjukkan Kartu Peserta BPJS Kesehatan Rawat Jalan Tingkat Lanjutan Pulang Rujuk Balik ke Faskes Tk. 1 Rawat Jalan Tingkat Lanjut (poli spesialis), harus dilengkapi dengan surat rujukan dari Faskes Tk. 1 Rawat Inap harus menunjukkan Kartu BPJS Kesehatan dan perintah Rawat Inap dari Rumah Sakit Mendaftarkan diri pada counter BPJS Kesehatan Centre di RS untuk mendapatkan Surat Jaminan Pelayanan (SJP) Rawat Inap

23 PELAYANAN KATASTROPIK seluruh biaya pelayanan yang timbul akibat penyakit Katastropik Tidak ada Iur Biaya JENIS PENYAKIT Penyakit Gagal Ginjal Penyakit Jantung (Tindakan invasive / non invasive) Kanker Penyakit Kelainan Darah (Thalasemia, Hemofilia) Penggunaan Alat Kesehatan Canggih sesuai dengan indikasi medis MANFAAT Pelayanan Akomodasi, Diagnostik, Laboratorium maupun Tindakan yang dibutuhkan baik untuk penanganan penyakit katastrofik sebagai penyakit utama maupun kondisi penyulit yang menyertai MRI MS CT Radioisotop Radioterapi

24 Pada Dasarnya, tidak ada perbedaan mengenai proses pembuatan dan registrasi obat generic dan obat bermerek. Bahkan, mutu, khasiat, manfaat dan standar keamanannya pun sama. Perbedaannya adalah obat bermerek di promosikan oleh produsennya, sehingga harganya jauh lebih mahal. Sementara obat generic hanya menjual zat adiktif dan di tentukan pemerintah, jadi harganya jauh lebih murah

25 PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di fasilitas kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan kerja atau hubungan kerja; Pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan lalu lintas ; Pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; Pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; Pelayanan untuk mengatasi infertilitas; Pelayanan meratakan gigi (ortodonsi);

26 PERPRES NO 111 TAHUN 2013 pasal 25 PELAYANAN YANG TIDAK DIJAMIN Gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; Pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); Pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); Alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; Perbekalan kesehatan rumah tangga; Pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; dan Biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan.

27 Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL BPJS KESEHATAN Coordination of Benefit (COB) Pelkes Tingkat Pertama

28 Prinsip COB BPJS Kesehatan 1. Koordinasi manfaat diberlakukan apabila Peserta BPJS Kesehatan membeli asuransi kesehatan tambahan dari Penyelenggara Program Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya yang bekerja sama dengan BPJS Kesehatan. 2. Koordinasi Manfaat yang diperoleh peserta tidak melebihi total jumlah biaya pelayanan kesehatannya. 3. Koordinasi manfaat yang ditanggung oleh BPJS Kesehatan adalah pelayanan kesehatan yang sesuai kesepakatan antara BPJS Kesehatan dengan Asuransi Kesehatan Tambahan atau Badan Penjamin lainnya.

29 ASURANSI YANG SUDAH BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN NO NAMA ASURANSI NO NAMA ASURANSI 1 PT Asuransi Jiwa InHealth Indonesia 16 PT Asuransi Jiwa Generali Indonesia 2 PT Asuransi Sinar Mas 17 PT Asuransi Astra Buana 3 PT Asuransi Jiwa Tugu Mandiri 18 PT Asuransi Umum Mega 4 PT Asuransi Mitra Maparya Tbk 19 PT Asuransi Multi Artha Guna Tbk 5 PT Asuransi Axa Mandiri Finansial Service 20 PT Asuransi AIA Indonesia 6 PT Axa Finansial Indonesia 21 PT Asuransi Jiwa Equity Life Indonesia 7 PT Lippo General Insurance Tbk 22 PT Asuransi Jiwa Recapital 8 PT Arthagraha General Insurance 23 PT Great Eastern Life Indonesia 9 PT Tugu Pratama Indonesia 24 PT Asuransi Adisarana Wanaartha 10 PT Asuransi Bina Dana Arta Tbk 25 PT Asuransi Jiwa Bringin Jiwa Sejahtera 11 PT Asuransi Jiwa Sinar Mas MSIG 26 PT Bosowa Asuransi 12 PT Avrist Assurance 27 PT MNC Life Assurance 13 PT Asuransi Jiwa Sraya (Persero) 28 PT Astra Aviva Life 14 PT Asuransi Jiwa Central Asia Raya 29 PT Asuransi Central Asia 15 PT Asuransi Takaful Keluarga 30 PT Asuransi Allianz Life Indonesia

30 ASURANSI YANG SUDAH BEKERJASAMA DENGAN BPJS KESEHATAN NO NAMA ASURANSI NO NAMA ASURANSI 31 PT Asuransi Bintang Tbk 42 PT Asuransi Reliance Indonesia 32 PT Tokio Marine Life Insuransce Indonesia 43 PT Hanwa Life Insurance Indonesia 33 PT Asuransi Indrapura 44 PT Asuransi Dayin Mitra Tbk 34 PT Asuransi Jasa Indonesia (Persero) 45 PT Asuransi Adira Dinamika 35 PT Asuransi Jiwa Manulife Indonesia 46 PT Pan Pacific Insurance 36 PT Asuransi Bangun Askrida 47 PT Asuransi Samsung Tugu 37 PT Asuransi Jiwa Sequis Financial 48 PT Asuransi Umum Bumi Putera Muda PT Asuransi Axa Indonesia 49 PT Kresna Life 39 PT BNI Life Insurance 50 PT Asuransi Ramayana Tbk 40 PT ACE Life Insurance 51 PT Victoria Insurance 41 PT Citra International Underwriters

31 PENYAMPAIAK KRITIK, SARAN DAN PERMINTAAN INFORMASI Web BPJS Kesehatan Saran/ keluhan : 1. KANTOR BPJS KESEHATAN TERDEKAT 2. HOT LINE SERVICE KCU Surakarta TELP CALL CENTER 4. PETUGAS BPJS CENTER DI RUMAH SAKIT

32