JUDUL PENELITIAN. Tim Pengusul. 1. Nama Pengusul (Ketua), NIDN 2. Nama Pengusul (Anggota 1), NIDN 3. Nama Pengusul (Anggota 2), NIDN

Transkripsi

1 USUL PENELITIAN JUDUL PENELITIAN Tim Pengusul. Nama Pengusul (Ketua), NIDN. Nama Pengusul (Anggota ), NIDN 3. Nama Pengusul (Anggota ), NIDN DEPARTEMEN...FAKULTAS... UNIVERSITAS AIRLANGGA Januari 07

2 HALAMAN PENGESAHAN. JudulPenelitian :.... BidangPenelitian * : KetuaPeneliti a. Nama :... b. NIDN :... c. Jeniskelamin :... d. NIP :... e. Pangkat/Golongan :... f. JabatanFungsional:... g. BidangKeahlian :... h. Nomor HP :... i. Alamatsurel( ):... j. Fakultas/Jurusan/PusatPenelitian: JumlahanggotaPeneliti :... orang a. NamaAnggota I :... b. NamaAnggotaII :... c. PerguruanTinggi : LokasiPenelitian : Lama PenelitianKeseluruhan :... tahun 7. Biaya yang diajukan :Rp.... Biaya yang disetujui :Rp... Mengetahui, Ketua UPPM FK UNAIR Surabaya, KetuaPeneliti Dr.Arifa Mustika,dr.,MSi... NIP NIP Menyetujui Dekan FK UNAIR Prof.Dr. Soetojo,dr.,SpU(K) NIP

3 SISTEMATIKA USULAN PENELITIAN Usulan Penelitian maksimum berjumlah 0 halaman ( tidak termasuk halaman sampul, halaman pengesahan, dan lampiran), yang ditulis menggunakan font Times New Roman ukuran dengan jarak baris,5 spasi kecuali ringkaasan satu spasi dan ukuran kertas A-4 serta mengikuti sistematika sebagai berikut. A. HALAMAN SAMPUL ( seperti contoh diatas ) B. HALAMAN PENGESAHAN (seperti contoh diatas ) C. DAFTAR ISI D. RINGKASAN ( maksimal satu halaman ) Kemukakan tujuan jangka panang dan terget khusus yang ingin dicapai serta metode yang akan dipakai dalam pencapaian tujuan tersebut. Ringkasan harus mampu Menguraikan secara cermat dan singkat tentang rencana kegiatanyang diusulkan. E. BAB. PENDAHULUAN Jelaskan tentang latar belakang pemilihan topik penelitian yang dilandasi oleh keingintahuan peneliti dalam mengungkapkan suatu gejala/konsep/dugaan untuk mencapai suatu tujuan.perlu dikemukakan hal-hal yang melandasi atau argumentasi yang menguatkan bahwa penelitian tersebut penting untuk dilaksanakan. Masalah yang akan diteliti harus dirumuskan secara jelas disertai dengan pendekatan konsep untuk menjawab permasalahan, pengujian hipotesis atau dugaan yang akan dibuktikan. F. BAB. TINJAUAN PUSTAKA Uraikan secara jelas kajian pustaka yang melandasi timbulnya gagasan dan permasalahan yang akan diteliti dengan menguraikan teori, temuan, dan bahan penelitian lain yang diperoleh dari acuan untuk dijadikan landasan dalam pelaksanaan penelitian. Pustaka yang digunakan sebaiknya mutakhir ( maksimum 0 tahun terakhir ) dengan mengutamakan artikel pada jurnal ilmiah yang relevan. G. BAB 3.METODE PENELITIAN Uraikan secara rinci metode yang akan digunakan meliputi tahapan-tahapan penelitian, lokasi penelitian, peubah yang diamati/diukur, model yang digunakan, rancangan penelitian, serta teknik pengumpulan dan analisis data. Untuk penenlitian uang menggunakan metode kualitatif perlu dijelaskan pendekatan yang digunakan, proses pengumpulan dan analisis informasi, serta penafsiran dan penarikan kesimpulan penelitian. H. BAB 4. BIAYA DAN JADWAL PENELITIAN 4. Anggaran Biaya Justifikasi anggaran biaya ditulis dengan terperinci dan jelas dengan contoh format lampiran, sedangkan ringkasan anggaran biaya disusun sesuai format No Jenis Pengeluaran Biaya yang diusulkan Gaji dan Upah( Maksimal 0%) Bahan habis pakai dan peralatan ( 40-60%) 3 Perjalanan ( Maksimal 5 %) 4 Lain-lain (Publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan ) ( 0-5%) Jumlah Lampiran. Format Justifikasi Anggaran. Honor Honor Ketua Anggota Anggota Anggotake-n Honor/Jam Waktu (jam/minggu) Minggu Honor pertahun

4 . Peralatan Penunjang Material Justifikasi Pemakaian Peralatan penunjang Peralatan penunjang Peralatan penunjang n Kuantitas Harga Satuan SUB TOTAL HargaPeralatan Penunjang ( Rp) 3. Bahan Habis Pakai Material Justifikasi Pemakaian Material penunjang Matrial penunjang Matrial penunjang n Kuantitas Harga Satuan SUB TOTAL Biaya per Tahun ( Rp) 4. Perjalanan Material Perjalanan ke tempat/kota A Perjalanan ketempat/kota-n Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan Biaya per Tahun ( Rp) SUB TOTAL. Lain-lain Material Lain-lain ( administrasi,publikasi, seminar, laporan, lainnya sebutkan) Perjalanan ketempat/kota-n Justifikasi Pemakaian Kuantitas Harga Satuan Biaya per Tahun ( Rp) Total Anggaran yang diperlukan seluruhnya : Rp... SUB TOTAL 4. Jadwal Penelitian N Jenis o kegiatan Kegiatan Kegiatan 3 Kegiatan-n ke- ke- ke-3 ke-4 ke-5 ke-6 ke-7 ke-8 Ke-9 ke-0

5 I. DAFTAR PUSTAKA Daftar pustaka disusun berdasarkan sistem nama dan tahun dengan urutan abjadnama pengarang, tahun penerbitan, judul tulisan, sumber atau penerbit. Untuk pustaka yang berasal dari jurnal ilmiah, perlu mencantumkan nama jurnal, volume dan nomor penerbitan, serta halaman dimana artikel tersebut dimuat. Hanya pustaka yang dikutip dalam usulan penelitian yang dicantumkan dalam daftar pustaka. J. LAMPIRAN LAMPIRAN Lampiran. Justifikasi Anggaran Penelitian ( lampiran ) Lampiran. Susunan organisasi tim peneliti dan pembagian tugas Lampiran 3. Biodata ketua dan anggota Lampiran 4. Surat pernyataan ketua peneliti dan anggota peneliti Contoh lampiran-lampiran : Lampiran. Format sususnan Organisasi Tim Peneliti/Pelaksana dan Pembagian Tugas No Nama/NIDN Instansi Asal Bidang Ilmu Alokasi Waktu Uraian Tugas ( jam/minggu) 3 Lampiran 3 Biodata Ketua anggota tim peneliti/pelaksana A. Identitas Diri Nama Lengkap ( dengan gelar) Jenis Kelamin L/ P 3 Jabatan Fungsional 4 NIP/NIK/Identitas lainnya 5 NIDN 6 Tempat/Tanggal Lahir 7 8 Nomor telepon/hp 9 Alamat Kantor 0 Nomor telepon Fax Lulusan yang Telah Dihasilkan S-=... orang ; S-=...orang; S- 3=...Orang Mata Kuliah yang Diampu 3. B. Riwayat Pendidikan Nama Pergururan Tinggi Bidang Ilmu Tahun Masuk- Lulus Judul Skripsi/Tesis/Disertasi Nama pembimbing/promotor S- S- S-3 C. Pengalaman Penelitian Dalam 5 tahun Terakhir ( Bukan Skkripsi, Tesis, maupun Disertasi) No Tahun Judul Penelitian Pendanaan Sumber* Jml(JutaRp) *) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema penelitian DIKTI maupun dari sumber lainnya

6 D. Pengalaman Pengabdian Kepada Masyarakat dalam 5 tahun Terakhir No Tahun Judul Pengabdian Kepada Masyarakat Pendanaan Sumber* Jml *) Tuliskan sumber pendanaan baik dari skema pengabdian kepada masyarakat DIKTI maupundari sumber lainnya E. Publikasi Artikel Ilmiah Dalam Jurnal selama 5 Tahun Terakhir No Judul Artikel Ilmiah Nama Jurnal Volume/Nomor/Tahun F. Pemakaian Seminar Ilmiah ( Oral Presentation) dalam 5 Tahun Terakhir No Nama Pertemuan Ilmiah/Seminar Judul Artikel Ilmiah Waktu dan Tempat 3 dst G. Karya Buku dalam 5 Tahun Terakhir No Judul Buku Tahun Jumlah Halaman Penerbit H. Perolehan HKI dalam 5-0 Tahun Terakhir No Judul/Tema Tahun Jenis Nomor P/ID 3 I. PengalamanMerumuskan Kebijakan Publik/Rekayasa Sosial Lainnya dalam Tahun Terakhir No Judul/Tema /Jenis Rekayasa Sosial Lainnya yang Telah Ditrapkan Tahun Tempat Penerapan Respon Masyarakat J. Penghargaan dalam 0 Tahun terakhir ( dari pemerintah,asosiasi atau institusi ) No Jenis Penghargaan Institusi Pemberi Tahun Penghargaan 3

7 Semua data yang saya isikan dan tercantum dalam biodata adalah benar dan dapat dipertanggungjawabkan secara hukum. Apabila di Kemudian hari ternyata dijumpai ketidaksesuaian dengan kenyataan, saya sanggup menerima sanksi. Demikian biodata ini saya buat dengan sebenarnya untuk memenuhi salah satu persyaratan dalam pengajuan dana penelitian Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga Tahun Anggaran 06 Kota,tanggal-bulan-tahun ( Nama Langkap)

8 SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIDN :... Pangkat/Golongan :... Jabatan Fungsional :... Dengan ini menyatakan bahwa proposal penelitian saya dengan judul : Yang diusulkan dalam program penelitian Fakultas Kedokteran Tahun Anggaran 07 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga / sumber dana lain. Bilamana di kemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya. Mengetahui, Ketua UPPM FK Unair Kota,tanggal-bulan-tahun Materai 6000 Yang menyatakan ( Nama Lengkap) ( Nama Lengkap) NIP/NIK NIP/NIK

9 PERNYATAAN KESEDIAAN SEBAGAI ANGGOTA PENELITI Yang bertanda tangan di bawah ini : Nama :... NIP :... NIDN :... Pangkat/Golongan :... Jabatan Fungsional :... Unit Kerja :... Alamat :... Dengan ini menyatakan kesediaan untuk ikut serta sebagai anggota peneliti dan meluangkan waktu selama...jam/bulan dalam riset dengan judul :... Apabila dikemudian hari tidak tidak memenuhi kesediaan yang telah disebutkan di atas maka saya bersedia diberhentikan keikutsertaannya dari riset tersebut. Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya. Surabaya, tgl-bulan-tahun Yang membuat pernyataan Materai NIP

10