BAB II PENGELOLAHAN KASUS

Transkripsi

1 BAB II PENGELOLAHAN KASUS A. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan dengan Masalah Kebutuhan Dasar Eliminasi Urine 1. Konsep Dasar Eliminasi Urine Eliminasi urine normalnya adalah pengeluaran cairan. Proses pengeluaran ini sangat bergantung pada fingsi-fungsi organ eliminasi urine seperti ginjal, ureter, bladder, dan uretra. Ginjal memindahkan air dari darah dalam bentuk urine. urerter mengalirkan urine ke bladder. Dalam bladder urine ditampung sampai mencapai batas tertentu sampai batas yang kemudian dikeluarkan melalui uretra. Air sisa metabolisme dalam darah difiltrasi oleh ginjal. Darah mengalir sampai ke ginjal melalui artei renal yang merupakan cabang dari aorta abdoment. Kirakira darah akan masuk ke ginjal 20-25% dari kardiak output. Dalam glomerulus ginjal difiltrasi airdan zat-zat lain seperti glukosa, asam amino, urea, kreatinin, dan elektrolit. Glomerulus akan memfiltarasi kira-kira 125ml/menit. Tidak semua hasil filtrasi akan dikeluarkan sebagai urine, tetapi sebagian dari zat berupa glukosa, asam amino, uric acid, sodium,dan pottasium kembali ke plasma. Pengeluaran urine tergantung intake cairan. Pada orang dewasa normalpengeluaran urine kira-kira ml/hari, atau 60ml/ menit. Jika pengeluaran urine kurang dari 30ml/menit kemungkinan terjadi gagal ginjal(potter & Perry 1999). Ginjal menghasilkan hormon eritropoitin yang berfungsi untuk merangsang produksi eritropitisetin yang merupakan bahan baku sel darah merah pada sumsum tulang. Hormon ini dirangsangnoleh adanya kekurangan aliran darah (hipoksia)pada ginjal. Disamping eritropoitin ginjal juga menghasilkan hormon renin yang berfungsi sebagai pengatur aliran darah ginjal pada saat terjadi isskhemia. Renin dihasilkan pada pada sel juxtaglomerulus pada apartus juxtaglomerulus di nefron. Renin berfungsi sebagai enzim yang berfungsi mengubah angiotensinogen (dihasilkan di hati) menjadi angiotensin I yang

2 kemudian diudbah di paru-paru menjadi angitensin II dan angiotensin III. Angiotensin II berdampak pada vasokontriksi dan menstimulus aldosteron untuk menahan/meretensi air dan meningkat volume darah. Angiotensin III memberikan efek tekanan pad aliran pembuluh darah arteri(potter & Perry, 1999). 2. Anatomi dan Fisiologi Sistem Perkemihan Sistem perkemihan terdiri atas beberapa organ yaitu ginjal, ureter, vesika urinaria (kandung kemih), dan uretra. a. Ginjal Fungsi vital ginjal ialah sekresi air kemih dan pengeluarannya dari tubuh manusia. Di samping itu, ginjal juga merupakan salah satu dari mekanisme terpenting homeostasis. Ginjal berperan penting dalam pengeluaran zat-zat toksin/racun, memperlakukan suasana keseimbangan air, mempertahankan keseimbangan asam-basa cairan tubuh, dan mempertahankan keseimbangan garam-garam dan zat-zat lain dalam darah(potter & Perry,1999). Bentuk ginjal kiri lebih besar dari ginjal kanan. Ontogenitis, berasal dari mesoderm, terletak dalam rongga perut pada daerah retroperitoneal, di sebelah kanan dan kiri dari kolumna vertebralis dan melekat langsung pada dinding belakang abdomen. Ginjal kanan terletak lebih rendah dari ginjal kiri, hal ini karena adanya hati di sebelah kanan dan menekan ke bawah. Bila ginjal dibelah dua, secara longitudinal (memanjang), dapat terlihat(potter & Perry,1999). Bagian luar yang bercak-bercak disebut korteks, serta bagian dalam yang bergaris-garis disebut medula. Medula terdiri dari bangunan-bangunan berbentuk kerucut yang disebut renah piramid(potter & Perry,1999). Pada pemeriksaan secara mikroskopis, terlihat ginjal berbentuk seperti corong dengan batang yang panjang dan berkelok-kelok. Bagian corong tersebut dinamakan kapsula Bowman yang terdiri atas dua lapis sel-sel gepeng. Ruangan kapsula Bowman dan glomerolus disebut karpusguli renalis (korpuskulam malfigi). Proses pembentukan urine diawali dengan masuknya darah melalui vas aferen ke dalam glomerolus clan keluar melalui vas eferent. Bagian yang mer,yerupai bentuk batang yang terdiri dari tubulus kontortus proksimal, ansa Henle, tubulus kontortus distal. tubulus koligentes. Pada Bagian-Bagian batang ini

3 terjadi proses: filtrasi, reabsopsi, dan sekresi. Proses filtrasi terjadi pada glomerolus karena permukaan aferen lebih began daripada permukaan eferen(potter & Perry,1999). Hal ini akan mengakibatkan terjadinya penyaringan darah. Pada proses ini yang tersaring adalah Bagian cair dari darah kecuali protein. Selanjutnya, cairan tersebut, yaitu air, glukosa, natrium, klorida, sulfat, dan bikarbonat. Ditampung oleh simpai Bowman yang selanjutnya diteruskan ke tubulus-tubulus ginjal(potter & Perry,1999). Proses reabsorbsi terjadi pada tubulus-tubulus ginjal. Di sini terjadi penyerapan kembali dari sebagian air, glokosa, atrium, klorida, sulfat, bikarbonat dan beberapa ion bikarbonat. Pada tubulus ginjal bagian atas, terjadi proses pasif (reabsorpsi obligatori). Sedangkan pada tubulus ginjal bawah terjadi proses aktif (fakultatif reabsorpsi) yang menyerap kembali natrium dan ion bikarbonat bila diperlukan. Sisa hasil reabsorpsi akan dialirkan ke papilla renalis(potter & Perry,1999). Pelvis renalis (piala ginjal) merupakan bagian dari ginjal dengan duktus papillaris Bellini bermuara pada renalis yang menyebabkan terbentuknya area kribiformis pada papilla ginjal. Papilla renalis terlihat, menonjol kedalam satu kaliks minor, bersatu menjadi kaliks mayor, inipun menjadi pelvis renalis. Pelvis renalis ini berlanjut menjadi ureter(potter & Perry,1999). b. Ureter Air kemih disekresi oleh ginjal, dialirkan ke vesika urinairia (kandung kemih) melalui ureter. Ureter berada pada kiri dan kanan kolumna vertebralis (tulang punggung) yang menghubungkan pelvis renalis dengan kandung kemih. Panjang ureter kurang lebih 30 cm dan berdiameter 0,5 cm. Uretra sebagian terletak dalam rongga perut (pars abdominalis) dan selanjutnya berjalan di dalam rongga panggul (pars pelvira). Otogenitis ureter termasuk berasal dari mesoderm, karena itu, ureter juga terletak pada retroperitonialis. Dinding utera terdiri atas tiga lapisan, yaitu lapisan mukosa, otot polos, dan jaringan fibrosa(potter & Perry,1999).

4 c. Vesika urinaria Aliran urine dari ginjal akan bermuara ke dalam kandung kemih (vesika urinaria). Kandung kemih merupakan kantong yang dapat menggelembung seperti balon karet, terletak di belakang simfisis pubis, di dalam rongga panggul. Bila terisi penuh, kandung kemih dapat terlihat sebagian ke luar dari rongga panggul. Kandung kemih berbentuk seperti kerucut. Bagian-bagiannya ialah verteks, fundus, dan korpus. Bagian verteks adalah bagian yang meruncing ke arah depan dan berhubungan dengan ligamentum vesiko umbilikale medius. Bagian fundus merupakan bagian yang menghadap ke arah belakang dan bawah. Bagian korpus berada di antara verteks dan fundus. Bagian fundus terpisah dari rektum oleh spasium rektovesikula yang terisi oleh jaringan ikat, duktus deferens, vesikula seminalis. Dinding kandung kemih terdiri dari tiga lapisan otot polos dan selapis mukosa yang berlipat-lipat. pada diding belakang lapisan mukosa, terlihat bagian yang tidak berlipat, daerah ini disebut trigonum liestaudi(potter & Perry,1999). c. Uretra Uretra merupakan saluran sempit yang berpangkal pada kandung kemih yang berfungsi menyalurkan air kemih ke luar dan juga untuk menyalurkansemen. Pada laki-laki, uretra berjalan berkelok-kelok, menembus prostat, kemudian melewati tulang pubis, selanjutnya menuju ke penis. Oleh karera itu, pada laki-laki, uretra terbagi menjadi 3 bagian, yaitu pars proetalika, pars membranosa, dan pars kavernosa. Muara uretra ke arah dunia luar disebut meatus. Pada perempuan, uretra terletak di belakang simfisis pubis, berjalan miring, sedikit ke atas, panjangnya kurang lebih 3-4 cm. Muara uretra pada perempuan terletak di sebelah atas vagina, antara klitoris dan vagina. Uretra perempuan berfungsi sebagai saluran ekskretori(potter & Perry,1999). 3. Refleks miksi Kandung kemih dipersarafi oleh saraf sakral 2(S-2) dan sakral 3(S-3). Saraf sensorik dari kandung kemih dikirimkan ke medula spinalis bagian sakral 2 sampai dengan sakral 4 kemudian diteruskan ke pusat miksi pada susunan saraf puasat. Puasat miksi mengirimkan sinyal kepada otot kandng kemih untuk

5 berkontraksi. Pada saat destrusor berkontraksi spinter interna relaksasi dan spinter eksterna yang di bawah kontrol kesadaran akan berperan. Apakah mau miksi atau ditunda. Pada saat miksi otot abdominal berkontraksi bersama meningkatnya otot kandung kemih. Biasanya tidak lebih dari 10 ml urine tersisa dalam kandung kemih yang disebut dengan residu urine(brunner & Suddath, 1997). 4. Karakteristik urine normal Warna urine normal adalah kuning terang karena adanya pigmen urochrome. Namun demikian, warna urine tergantung pada intake cairan, keadan dehidrasi konsentrasinya menjadi lebih pekat dan kecoklatan, penggunaan obat-obatan tertentu seperti multivitamin dan preparat besi maka urine akan berubah menjadi kemerahan sampai kehitaman(brunner & Suddath, 1997).. Bau urine normal adalah bau khas amoniak yang merupakan hasil pemecahan urea oleh bakteri. Pemberian pengobatan akan mempengaruhi bau urine(brunner & Suddath, 1997).. 5. Proses Berkemih 1. Proses Filtrasi,di glomerulus Terjadi penyerapan darah, yang tersaring adalah bagian cairan darah kecuali protein. Cairan yang tersaring ditampung oleh simpai bowmen yang terdiri dari glukosa, air, sodium, klorida, sulfat, bikarbonat dll, diteruskan ke tubulus ginjal. Cairan yang disaring disebut filtrate glomerulus(brunner & Suddath, 1997). 2. Proses Reabsorbsi Pada proses ini terjadi penyerapan kembali sebagian besar dari glukosa, sodium, klorida, fospat dan beberapa ion bikarbonat. Prosesnya terjadi secara pasif (obligator reabsorbsi) di tubulus proximal(brunner & Suddath, 1997). Sedangkan pada tubulus distal terjadi kembali penyerapan sodium dan ion bikarbonat bila diperlukan tubuh. Penyerapan terjadi secara aktif (reabsorbsi fakultatif) dan sisanya dialirkan pada papilla renalis(brunner & Suddath, 1997).

6 3. Proses sekresi. Sisa dari penyerapan kembali yang terjadi di tubulus distal dialirkan ke papilla renalis selanjutnya diteruskan ke luar. 6. Faktor yang Mempengaruhi Eliminasi Urine 1. Diet dan Asupan (intake) Jumlah dan tipe makanan merupakan faktor utama yang memengaruhi output urine (jumlah urine). Protein dapat menentukan jumlah urine yang dibentuk. Selain itu, juga dapat meningkatkan pembentukan urine. 2. Respon Keinginan Awal untuk Berkemih Kebiasaan mengabaikan keinginan awal untuk berkemih dapat menyebabkan urine banyak tertahan di dalam urinaria sehingga memengaruhi ukuran vesika urinaria dan jumlah urine. 3. Gaya Hidup Perubahan gaya hidup dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi dalam kaitannya terhadap tersedianya fasilitas toilet. 4. Stres Psikologis Meningkatnya stres dapat mengakibatkan meningkatnya frekuensi keinginan berkemih. Hal ini karena meningkatnya sensitivitas untuk keinginan berkemih dan jumlah urine yangdiproduksi. 5. Tingkat Aktivitas Eliminasi urine membutuhkan tonus otot vesika urinaria yang baik untuk fungsi sfingter. Hilangnya tonus otot vesika urinaria menyebabkan kemampuan pengontrolan berkemih menurun dan kemampuan tonus otot didapatkan dengan beraktivitas. 6. Tingkat Perkembangan Tingkat pertumbuhan dan perkembangan juga dapat memengaruhi pola berkemih. Hal tersebut dapat ditemukan pada anak, yang lebih memiliki mengalami kesulitan untukmengontrol buang air kecil. Namun dengan usia kemampuan dalam mengontrol buang airkecil. 7. Kondisi Penyakit Kondisi penyakit dapat memengaruhi produksi urine, seperti diabetes melitus.

7 8. Sosiokultural Budaya dapat memengaruhi pemenuhan kebutuhan eliminasi urine, seperti adanya kulturpada masyarakat tertentu yang melarang untuk buang air kecil di tempat tertentu. 9. Kebiasaan Seseorang Seseorang yang memiliki kebiasaan berkemih di mengalamikesulitan untuk berkemih dengan melalui urineal/pot urine bila dalam keadaan sakit. 10. Tonus Otot Tonus otot yang memiliki peran penting dalam membantu proses berkemih adalah ototkandung kemih, otot abdomen dan pelvis. Ketiganya sangat berperan dalam kontraksi pengontrolan pengeluaran urine. 11. Pengobatan Pemberian tindakan pengobatan dapat berdampak pada terjadinya peningkatan atau penurunan proses perkemihan. Misalnya pemberian diuretik dapat meningkatkan jumlah urine, sedangkan pemberian obat antikolinergik dan antihipertensi dapat menyebabkan retensi urine. 12. Pemeriksaan Diagnostik Pemeriksaan diagnostik ini juga dapat memengaruhi kebutuhan eliminasi urine, khususnya prosedur-prosedur yang berhubungan dengan tindakan pemeriksaan saluran kemih seperti IVY (intra uenus pyelogram), yang dapat membatasi jumlah asupan sehingga mengurangi produksi urine. Selain itu tindakan sistoskopi dapat menimbulkan edema lokal pada uretra yang dapat mengganggu pengeluaran urine(alimul, 2006) 5. Konsep Dasar Asuhan Keperawatan 1. Pengkajian a. Aspek biologis 1.Usia. Kebutuhan eliminasi, baik eliminasi urine maupun fekal, salah satunya dipengaruhi oleh usia yang mengacu pada pertumbuahan dan perkembangan individu. Misalnya, kemampuan untuk mengontrol mikturisi dan defekasi berbeda sesuai dengan tahap perkembangan individu. Pada manusia lanjut usia,

8 sering mengalami nokturia, frekuensi berkemih meningkat, konstipasi, dan lain-lain. 2. Aktivitas fisik. Immobilisasi dapat menyebabkan terjadinya konstipasi, retensi urine, dan penurunan tonus otot. 3. Riwayat kesehatan dan diet. Kajian riwayat penyakit atau pembedahan yang pernah dialami pasien yang dapat mempengaruhi eliminasi, seperti nefrolitiasis, colostomy, dan lain-lain. Dikaji juga riwayat diet yang dijalani klien, seperti jenis makanan yang dikonsums; jumlah, frekuensi, dan lamanya diet yang dijalani. 4. Penggunaan obat-obatan. Pengkajian meliputi jenis obat, dosis, dan sudah berapa lama mengonsumsi obat tersebut. Penggunaan obat-obatan ini perlu dikaji karena beberapa jrnis obat dapat mempengaruhi eliminsi urine dan fekal. b. Pemeriksaan urine. a. Eliminasi urine Masalah eliminasi urine sering terjadi dikaitkan dengan ketidakseimbangan cairan dan elektrolit, maka perlu dikaji dengan mengenai turgor kulit dan mukosa mulut. Bila dikaitkan dengan organ sistem perkemihan, maka perlu dikaji ginjal, vesika urinaria, dan meatus. Hal yang dikaji seperti adakah nyari di daerah pinggul?, distensi kandungan kemih?, perkusi kandungan kemihpada kondisi penuh menimbulkan bunjyi tumpul?, adakah nyeri tekan pada kandung kemih?, pengkajian pada keadaan meatus uretra, seperti adakah kemerahan?, luka?, dan lain-lain. b. Pemeriksaan laboratorium i. Warna urine normal bervariasi dari warna pucat, agak kekuningan sampai kuning coklat (seperti warna madu). Warna bergantung pada kepekatan urine (potter dan perry 2006) ii. Pendaran pada ginjal atau ureter menyebabkan urine menjadi merah gelap. Bila urine berwarna merah terang, menunjukkan adanya pendarahan pada kandung kemih atau uretera. Selain itu, perubahan warna urine juga dapat dipengaruhi oleh konsumsi obat. Oleh karena itu, perlu dikaji obat yang dikomsumsi.

9 iii Warna urine coklat gelap dapat disebabkan karena tingginya konsentrasi bilirubin akibat disfungsi hepar. c. Kejernihan Urin yang tampak normal tampak transparant saat dikeluarkan. Pada klien yang mempunyai penyakit ginjal, urine yampak keruh atau berbusa akibat tingginya konsentrasi protein dalam urine. selain itu, urine pada orang yang menderita penyakit ginjal juga tampak pekat dan keruh akibat adanya bakteri. d. Bau Urine memiliki bau yang khas. Semakin pekat warna urine, semakin kuat baunya. Urine yang dibiarkan dalam jangka waktu lama akan mengeluarkan bau amonia (potter dan perry 2006) e. Nilai normal hasil urinalisis antara lain:ph 4,6-8,0;protein < 10 mg/100 ml;glukosa tidak ad;berat jenis 1,010-1,030, tidak ada keton, tidak ada bakteri, dan lain-lain(potter & Perry,1999). c. Analiasa Data Data Dasar adalah kumpulan data yang berisikan mengenai status kesehatan klien, kemampuan klien untuk mengelola kesehatan terhadap dirinya sendiri, dan hasil konsultasi dari medis atau profesi kesehatan lainnya. Data Fokus adalah data tentang perubahan-perubahan atau respon klien terhadap kesehatan dan masalah kesehatannya serta hal-hal yang mencakup tindakan yang dilaksanakan terhadap klien. Pengumpulan data adalah pengumpulan informasi tentang klien yang dilakukan secara sistematis untuk menentukan masalah-masalah, serta kebutuhan-kebutuhan keperawatan dan kesehatan klien. Pengumpulan informasi merupakan tahap awal dalam proses keperawatan. Dari informasi yang terkumpul, didapatkan data dasar tentang masalahmasalah yang dihadapi klien. Selanjutnya data dasar tersebut digunakan untuk menentukan diagnosis keperawatan, merencanakan asuhan keperawatan, serta tindakan keperawatan untuk mengatasi masalah-masalah klien.

10 Tujuan Pengumpulan Data 1. Memperoleh informasi tentang keadaan kesehatan klien. 2. Untuk menentukan masalah keperawatan dan kesehatan klien. 3. Untuk menilai keadaan kesehatan klien. 4. Untuk membuat keputusan yang tepat dalam menentukan langkah selanjutnya. Tipe Data : 1. Data Subjektif Data yang didapatkan dari klien sebagai suatu pendapat terhadap suatu situasi dan kejadian. Informasi tersebut tidak bisa ditentukan oleh perawat, mencakup persepsi, perasaan, ide klien tentang status kesehatannya. Misalnya tentang nyeri, perasaan lemah, ketakutan, kecemasan, frustrasi, mual, perasaan malu. 2. Data Objektif Data yang dapat diobservasi dan diukur, dapat diperoleh menggunakan panca indera (lihat, dengar, cium, raba) selama pemeriksaan fisik. Misalnya frekuensi nadi, pernafasan, tekanan darah, edema, berat badan, tingkat kesadaran. Karakteristik Data 1. Lengkap Data yang terkumpul harus lengkap guna membantu mengatasi masalah klien yang adekuat. Misalnya klien tidak mau makan selama 3 hari. Perawat harus mengkaji lebih dalam mengenai masalah klien tersebut dengan menanyakan hal-hal sebagai berikut: apakan tidak mau makan karena tidak ada nafsu makan atau disengaja? Apakah karena adanya perubahan pola makan atau hal-hal yang patologis? Bagaimana respon klien mengapa tidak mau makan.

11 2. Akurat dan nyata Untuk menghindari kesalahan, maka perawat harus berfikir secara akurat dan nyata untuk membuktikan benar tidaknya apa yang didengar, dilihat, diamati dan diukur melalui pemeriksaan ada tidaknya validasi terhadap semua data yang mungkin meragukan. Apabila perawat merasa kurang jelas atau kurang mengerti terhadap data yang telah dikumpulkan, maka perawat harus berkonsultasi dengan perawat yang lebih mengerti. Misalnya, pada observasi : klien selalu diam dan sering menutup mukanya dengan kedua tangannya. Perawat berusaha mengajak klien berkomunikasi, tetapi klien selalu diam dan tidak menjawab pertanyaan perawat. Selama sehari klien tidak mau makan makanan yang diberikan, jika keadaan klien tersebut ditulis oleh perawat bahwa klien depresi berat, maka hal itu merupakan perkiraan dari perilaku klien dan bukan data yang aktual. Diperlukan penyelidikan lebih lanjut untuk menetapkan kondisi klien. Dokumentasikan apa adanya sesuai yang ditemukan pada saat pengkajian. 3. Relevan Pencatatan data yang komprehensif biasanya menyebabkan banyak sekali data yang harus dikumpulkan, sehingga menyita waktu dalam mengidentifikasi. Kondisi seperti ini bisa diantisipasi dengan membuat data komprehensif tapi singkat dan jelas. Dengan mencatat data yang relevan sesuai dengan masalah klien, yang merupakan data fokus terhadap masalah klien dan sesuai dengan situasi khusus. Sumber Data 1. Sumber data primer Klien adalah sumber utama data (primer) dan perawat dapat menggali informasi yang sebenarnya mengenai masalah kesehatan klien. 2. Sumber data sekunder Orang terdekat, informasi dapat diperoleh melalui orang tua, suami atau istri, anak, teman klien, jika klien mengalami gangguan keterbatasan dalam

12 berkomunikasi atau kesadaran yang menurun, misalnya klien bayi atau anakanak, atau klien dalam kondisi tidak sadar. 3. Sumber data lainnya 1. Catatan medis dan anggota tim kesehatan lainnya. Catatan kesehatan terdahulu dapat digunakan sebagai sumber informasi yang dapat mendukung rencana tindakan perawatan. 2. Riwayat penyakit Pemeriksaan fisik dan catatan perkembangan merupakan riwayat penyakit yang diperoleh dari terapis. Informasi yang diperoleh adalah hal-hal yang difokuskan pada identifikasi patologis dan untuk menentukan rencana tindakan medis. 3. Konsultasi Kadang terapis memerlukan konsultasi dengan anggota tim kesehatan spesialis, khususnya dalam menentukan diagnosa medis atau dalam merencanakan dan melakukan tindakan medis. Informasi tersebut dapat diambil guna membantu menegakkan diagnosa. 4. Hasil pemeriksaan diagnostik Seperti hasil pemeriksaan laboratorium dan tes diagnostik, dapat digunakan perawat sebagai data objektif yang dapat disesuaikan dengan masalah kesehatan klien. Hasil pemeriksaan diagnostik dapat digunakan membantu mengevaluasi keberhasilan dari tindakan keperawatan. 5. Perawat lain Jika klien adalah rujukan dari pelayanan kesehatan lainnya, maka perawat harus meminta informasi kepada perawat yang telah merawat klien sebelumnya. Hal ini untuk kelanjutan tindakan keperawatan yang telah diberikan.

13 6. Kepustakaan. Untuk mendapatkan data dasar klien yang komprehensif, perawat dapat membaca literatur yang berhubungan dengan masalah klien. Memperoleh literatur sangat membantu perawat dalam memberikan asuhan keperawatan yang benar dan tepat. Metoda Pengumpulan Data 1. Wawancara 2. Observasi 3. Pemeriksaan fisik 4. Studi Dokumentasi 6. Rumusan masalah Pengkajian fungsi eliminasi urine klien yang dilakukan terus menerus menunjukkan pola data yang memungkinkan perawat untuk merumuskan masalah yang relevan dan akurat. Perawat berpikir secara kritis dengan merefleksikan pengetahuannya tentang klien sebelumnya, meninjau kembali karakteristik penentu yang teridentifikasi, menerapkan pengetahuan tentang fungsi urine, dan kemudian membuat perumusan masalah yang spesifik. Perumusan masalah dapat berfokus pada perubahan eliminasi urine atau masalah-masalah terkait, seperti kerusakan integritas kulit yang berhubungan dengan inkontinensia urine. identifikasi karakteristik penentu mengarahkan perawat dalam merumuskan masalah yang tepat. Menspesifikkan faktor-faktor terkait untuk setiap diagnosis memungkinkan pemilihan intervensi keperawatan yang bersifat individual. Perumusan masalah pada klien retensi urine yang disertai overflow, intervensi keperawatan jangka panjangnya bervariasi tergantung kepada sebab akibatnya(marilyn E, 1999).

14 7. Perencanan Dalam mengembangkan suatu rencan keperawatan, perawat menetapkan tujuan dan hasil akhir yang diharapkan untuk setiap diagnosis. Rencan menggabungkan aktivitas untuk meningkatkan kesehatan dan intervensi terapeutik untuk klien yang mengalami masalah eliminasi urine. intervensi preventif mungkin dibutuhkan oleh klien yang beresiko mengalami masalah perkemihan. Perawat juga merencanakan terapi sesuai dengan tingkat keparahan risiko pada klien. Dalamn proses keperawatan, penting untuk mempertimbangkan lingkungan rumah klien dan eliminasi rutinnya yang normal saat merencanakan terpi untuk klien. Merencanakan asuhan keperawatan juga melibatkan suatu pemahaman tentang kebutuhan klien untuk mengontrol fungsi tubuhnya. Perubahan eliminasi urine dapat menjadi sesuatu yang memalukan, membuat tidak nyaman, dan sering membuat klien frustasi. Perawat dan klien bekerja sama untuk menetapkan langkah guna mempertahankan keterlibatan klien dalam asuhan keperawatan untuk mempertahankan eliminasi urineyang normal(marilyn E, 1999). Tujuan asuhan keperawatan untuk klien meliputi halhal dibawah ini : 1. Memahami eliminasi urine yang normal 2. Meningkatkan pengeluaran kemih yang normal 3. Mencapai pengosongan kandungan kemih yang lengkap 4. Mencegah infeksi 5. Mempertahankan integritas kulit 6. Mendapatkan rasa nyaman

15 PROGRAM DIII KEPERAWATAN FAKULTAS KEPERAWATAN USU FORMAT PENGKAJIAN PASIEN DI RUMAH SAKIT BIODATA A. IDENTITAS PASIEN Nama Jenis Kelamin Umur : Tn.B : Laki-laki : 56 Tahun Status Perkawinan : Menikah Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat : Kristen : Diploma : PNS : Wonosari lk III Aek kanopan Tanggal Masuk RS : 29 Mei 2013 No. Register : Ruangan/Kamar : RA2 kamar 1A Golongan Darah : 0 Tanggal Pengkajian : 17 Juni 2013

16 Tanggal Operasi : 02 Juli 2013 Diagnosa Medis : Urolitiasis II. KELUHAN UTAMA Sulit buang air kecil III. RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG A. Provocative/Pallative 1. Apa penyebabnya Tn.B sering menahan untuk BAK, dan sering komsumsi makanan dan minuman tinggi kandungan kalsium dan purin 2. Hal-hal yang memperbaiki keadaan Pasien mengatakan hal yang dapat memperbaiki keadannya dengan konsumsi obat-obatan 3. Quantity/quality 1. Bagaimana dirasakan Tn. B mengatakan merasakan sakit saat BAK 2. Bagaimana dilihat Tn.B terlihat meringis saat BAK dan volume urine (±300cc setiap BAK), BAK dalam sehari tidak lebih dari 4kali 4. Region 1. Dimana lokasinya Pada saluran kemih 2. Apakah menyebar Menyebar hingga pinggang kiri 5. Severity (mengganggu aktivitas) Tn.B mengatakan sakit yang dirasakannya mengganggu aktivitas Tn.B 6. Time (kapan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Tn. B mengatakan sejak 2 tahun yang lalu

17 IV. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU A. Penyakit yang pernah dialami Hipertensi B. Pengobatan/tindakan yang dilakukan Berobat ke dokter spesialis C. Pernah dirawat/dioperasi Tn.B tidak pernah dirawat dan dioperasi D. Lamanya dirawat Tidak pernah E. Alergi Tn.B mengatakan tidak memiliki riwayat alergi F. Imunisasi Tn.B tidak mengetahui imunisasi yang telah didapat Tn.B V. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA A. Orang tua Orangtua laki-laki Tn.B memiliki riwayat hipertensi B. Saudara kandung Saudara laki-laki Tn.B memiliki riwayat nefrotialisis C. Penyakit keturunan yang ada Hipertensi D. Anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa Tidak ada E. Anggota keluarga yang meninggal Kedua orang tua dan satu oarang saudara Tn. B F. Penyebab meninggal Penyakit hipertensi dan nefrotialisis VI. RIWAYAT/KEADAAN PSIKOSOSIAL A. Persepsi pasien tentang penyakitnya Pasien masih optimis, kalau penyakitmya masih dapat sembuh.

18 B. Konsep diri 1. Body Image : Pasien merasa dirinya sudah merepotkan orang lain 2. Ideal diri : Pasien masih optimis untuk sembuh 3. Harga diri : Keluarga sangat menyayangi pasien 4. Peran diri : Peran pasien sebagai sebagai kepala keluarga 5. Personal Identity : Pasien sangat senang membaca koran C. Keadaan emosi Tn. B masih dapat mengontrol emosinya D. Hubungan sosial - Orang yang berarti Keluarga pasien - Hubungan dengan keluarga Terlihat harmonis - Hubungan dengan orang lain Harmonis - Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain Penyakit yang di derita Tn.B E. Spiritual : - Nilai dan keyakinan : Agam kristen - Kegiatan ibadah : Kebaktian minggu di gereja VII. PEMERIKSAAN FISIK A. Keadaan umum Compos mentis B. Tanda-tanda vital : Suhu tubuh : 37,5 C Nadi : 85x/i TD : 140/90 mmhg RR : 22x/i TB : 160 cm Skala nyeri: 6 BB : 60 k

19 C. Pemeriksaan kepala dan leher Keadaan kepala, rambut, wajah Tn. B dalam keadaan normal, pada wajah tidak ada kelainan, mata lengkap dan simetris serta tidak ada kelainan. Keadaan hidung normal, lubang hidung bersih. Bentuk telinga Tn. B dalam keaadaan normal serta tidak ada kelainan, pendengaran Tn. B baik/normal. Mulut dan faring normal tidak ada pembengkakan, posisi leher normal dan tidak ada pembengkakan. D. Pemeriksaan integumen,payudara, ketiak dan thoraks Keadaan integumen Tn. B bersih dan hangat,turgor kulit kembali cepat (<3 detik) serta tidak ada kelainan pada kulit Tn. B. Ukuran dan bentuk payudara dalam keadaan normal, dan tidak ada pempemgkakan pada ketiak Tn. B. thoraks dalam keadaan normal, pernafasan 22 kali permenit, irama teratur dan tidak ada kesulitan dalam bernafas. E. Pemeriksaan abdomen Pada pengkajian inspeksi bentuk abdomen Tn. B tidak ada kelainan, setelah diauskultasi bunyi peristaltik 8x/menit, ada nyeri tekan yang dirasakan oleh Tn. B dan bunyi pada pengkajian perkusi adalah timpani serta tidak ada tanda-tanda asites. F. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya Keadan penis dalam kedaan normal,rambut pubis ada. Anus dan perinium tidak ada kelaianan. G. Pemeriksaan muskuloskeletal, neurologi. Keadan muskuletal Tn. B normal dan simetris serta kekuatan otot baik. Keadaan nervus pada pemeriksaan neurologi dalam keadaan normal.

20 H. Pola kebiasaan sehari-hari Pola makan Tn. B 3x makan utama +2x makan tambahan, nafsu makan kurang baik,tidak ada alergi makanan tertentu.pemasukan cairan melalui oral sebanyak 1400cc perhari ditambah cairan intravena sebanyak 2000cc perhari I. Perawatan diri /personal hygiene Perawtan diri dilakukan dengan bantuan minimal yang dilakukan oleh perawat dan keluarga J. Pola kegiatan / aktivitas - Uraian aktivitas pasien untik makan, eliminasi, ganti pakaian dilakukan secara mandir,sebagian atau total. Tn. B melakukan aktivitasnya dibantu sebagian oleh keluarga dan perawat. - Uraian aktivitas ibadah pasien selam dirawat. Tn. B melakukan aktivitas ibadahnya di tempat tidur,yaitu berdoa K. Pola eliminasi 1. BAB BAB lancar dan konsistensi lembek serta dalam keadaan normal 2. BAK Pola BAK Tn. B tidak lancar (±4 kali/perhari) dengan volume urine ±300 cc setiap kali BAK, ada kesulitan yang dirasakan ssat berkemih,warna urine keruh, Tn. B mengatakan bahwa pernah mengalami riwayat kencing batu(urine campur batu).

21 Masalah keperawatan Retensi urine Diagnosa Keperawatan Retensi urine berhubungan dengan tingginya tekanan uretra yang disebabkan oleh kelemahan destrusor ditandai dengan urin residu 230cc, nyeri saat BAK,nyeri tekan pada umbilikus, kandung kemih terasa penuh.

22 ANALISA DATA No. Data Penyebab Masalah keperawatan 1. DS: Tn. B mengatakan kandung kemih terasa penuh, nyeri saat BAK, tidak meras puas setelah BAK DO: residu kandung kemih(+) ada nyeri tekan pada umbilikus sampai simfisis pubis, skala nyeri pada saat BAK : 5 Urolitisis Penyumbatan saluran kemih Peningkatan tekanan uretra Sulit berkemih ketidakseimbangan intake output Retensi urine berhubungan dengan tingginya tekanan uretra yang disebabkan oleh adanya sumbatan saluran kemih ditandai dengan residu kandung kemih(+), nyeri saat BAK 5, ada nyeri tekan pada umbilikus, kandung kemih terasa penuh, tidak merasa puas setelah BAK. Retensi urine

23 PERENCANAAN KEPERAWATAN DAN RASIONAL Hari/ Tanggal Selasa 18 juni 2013 No. Dx I Perencanaan Keperawatan Rasional Tujuan dan 1. Awasi pemasukan dan pengeluaran memberikan informasi tentang fungsi ginjal Kriteria Hasil : serta karakteristik urine dan adanya komplikasi contoh infeksi dan Mempertahankan pendarahan. Pendarahan dapat keseimbangan mengidentifikasi peningkatan obstruksi atau intake output, iritasi ureter. Nyeri tekan pada 2. Tentukan pola berkemih pasien dan kalkulus dapat menyebabkan eksitabilitas umbilikus perhatikan variasi berkemih saraf, yang menyebabkan sensasi berkurang, residu kebutuhan berkemih segera. Biasanya urine dalam batas frekuensi dan urgensi meningkat bila normal kalkulus mendekati pertemuan 3. Periksa semua urine. Catat adanya uretrovesikal. keluaran batu dan kirim ke laboratorium untuk di analisa Penemuan batu memungkinkan identifikasi 4. Selidiki keluhan kandung kemih tipe batu dan mempengaruhi pilihan terapi.

24 penuh : palpasi untuk distensi suprapubik. Perhatikan penurunan keluaran urine, adanya edema periorbital/tergantung. 5. Observasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran. Retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distensi jaringan (kandungan kemih/ginjal) dan potensi resiko infeksi, gagal ginjal. Akumulasi Sisa Uremik Dan 6. Awasi pemeriksaan laboratorium Ketidakseimbangan Elektrolit Dapat Menjadi Toksik Pada Spp peninggian BUN, kreatinin, dan elektrolit mengindikasikan disfungsi ginjal.

25 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN Hari/ tanggal 19 juni 2013 Dx Implementasi Keperawatan Evaluasi Retensi urine 1. Mengawasi pemasukan dan S: Tn. B mengatakan masih merasa tidak puas setelah berhubungan pengeluaran serta karakteristik BAK dengan tingginya urine nyeri tekan pada umbilikus berkurang, tekanan uretra yang disebabkan adanya 2. Menenentukan pola berkemih O: Pasien tampak meringis saat BAK urine : ± 350 cc sekali sumbatan pada pasien dan perhatikan variasi BAK,volume residu(+) saluran kemih. berkemih Skala nyeri:5 HR :84 x/menit 3. memeriksa semua urine. Catat TD :130/90 mmhg adanya keluaran batu dan kirim RR : 22 x/menit ke laboratorium untuk di analisa T :37 C 4. menyelidiki keluhan kandung kemih penuh : palpasi untuk distensi suprapubik. Perhatikan penurunan keluaran urine. A: Masalah belum teratasi P : Intervensi dilanjutkan

26 5. mengobservasi perubahan status mental, perilaku atau tingkat kesadaran. 6. Mengawasi pemeriksaan laboratorium