BAB II TINJAUAN PUSTAKA

Transkripsi

1 BAB II TINJAUAN PUSTAKA 2.1 Inkontinensia Urin Definisi Inkontinensia urin (IU) oleh International Continence Society (ICS) didefinisikan sebagai keluarnya urin yang tidak dapat dikendalikan atau dikontrol, secara obyektif dapat diperlihatkan dan merupakan suatu masalah sosial atau higienis. 1,2,3,4, Angka Kejadian Thom et al melalui penelitiannya menyatakan bahwa prevalensi inkontinensia urin pada wanita usia tua sekitar 35%, sedangkan pada wanita usia muda sekitar 28%. 6 Hampel dan rekan lebih jauh menyatakan variasi angka kejadian kasus inkontinensia urin, yaitu sebesar 29% pada wanita usia tahun, dan 16% pada wanita usia < 30 tahun. 3 Penelitian oleh Dorothy Kammerer menyatakan bahwa prevalensi inkontinensia urin (IU) sebesar % pada wanita usia < 65 tahun dan > 30 % pada wanita usia > 65 tahun, bahkan pada penelitian yang sama ia mendapatkan data bahwa penyakit ini menghabiskan biaya nasional sebesar 16,3 juta dollar AS, dengan biaya personal yang mencapai 900 dollar AS per pasien. 7

2 2.1.3 Klasifikasi Inkontinensia urin merupakan kejadian dengan multietiologi dan dibagi menjadi inkontinensia urin tipe stress, inkontinensia urin tipe urgensi, dan inkontinensia urin tipe mixed. 1,2,3 Tabel 1. Klasifikasi Inkontinensia Urin Sumber : Reproducibility of a cough and jump stress test for the evaluation of urinary incontinence. The International Urogynecological Association 2012 Inkontinensia urin tipe stress merupakan inkontinensia urin yang terjadi saat tekanan intraabdomen menekan kandung kemih, misalnya saat batuk, bersin, maupun tertawa. Inkontinensia tipe urgensi merupakan inkontinensia yang didahului oleh keinginan untuk berkemih secara mendadak dan hebat. Beberapa

3 pasien mengeluhkan mereka tidak sempat ke toilet untuk berkemih. Penyebabnya secara umum ialah kontraksi otot detrusor yang involuter. 2 Lebih jauh lagi, tipe urgensi dibagi lagi menjadi dua subtype : sensori ( akibat iritasi local, inflamasi, atau infeksi) ataupun neurologis (hilangnya inhibisi otak terhadap otak detrusor). 8 Inkontinensia campuran merupakan inkontinensia dengan jenis yang merupakan gabungan dari jenis stress dan jenis urgensi Diagnosis Kejadian inkontinensia urin meningkat seiring dengan umur, dan mempengaruhi kualitas hidup. 3 Penilaian awal dalam penyakit ini ialah menegakkan diagnosis dan menentukan tipe inkontinensia. Sama halnya dengan usaha menegakkan penyakit lainnya, pemeriksaan inkontinensia urin meliputi anamnesis lengkap mengenai riwayat medis, misalnya batuk kronis, penggunaan diuretik pada pasien dengan penyakit jantung, gangguan persarafan dan gangguan mobilisasi yang menyebabkan inkontinensia fungsional. Selain itu juga meliputi pembedahan obstetri dan ginekologi, riwayat kelainan ginekologi, khususnya mengenai kondisi hormon estrogen. Anamnesis idealnya juga mengenai tipe, durasi, frekuensi, jumlah urin, faktor yang merangsang, akibat sosial yang ditimbulkan, pengaruh terhadap hygiene dan kualitas hidup. 3,8

4 Inkontinensia urin pada awalnya dibagi menjadi transien dan kronik. Inkontinensia transien merupakan kejadian keluarnya urin secara spontan yang secara spontan keluhannya akan menghilang apabila penyebabnya ditangani. Sedangkan inkontinensia kronis tidak dapat menghilang secara spontan, diklasifikasikan menjadi tipe stress, urgensi, gabungan dan fungsional. 8 Inkontinensia urin transien biasanya terjadi secara tiba-tiba dan telah terjadi selama lebih dari enam minggu. Penyebab dari inkontinensia urin tipe transien antara lain delirium, infeksi, vaginitis atropi, obat-obatan, gangguan psikologis, peningkatan jumlah urin abnormal, gangguan bergerak/retensi urin, dan penumpukan feses yang berlebihan. Gejala-gejala ini sering disingkat menjadi DIAPPERS (delirium, infection, atrophic vaginitis, pharmaceuticals, psychological disorder, excessive urine output, reduced mobility, and stool impaction). 8 Pemeriksaan fisik antara lain meliputi pemeriksaan jantung dengan menilai apakah ada tanda-tanda overload yang mungkin berkaitan dengan - volume overload urin, palpasi abdomen untuk menilai apakah ada massa yang teraba ataupun distensi kandung kemih, fungsi dan mobilitas ekstremitas, pemeriksaan saraf, terutama gangguan persarafan S2-4 dan pemeriksaan uroginekologis. Misalnya dengan tonus sfingter ani yang menggambarkan inervasi dinding panggul, pemeriksaan rectum untuk menilai apakah ada tekanan fekal oleh feses. 1,2,8

5 Pemeriksaan vagina untuk menilai lokasi, ukuran dan nyeri vesika urinaria, uterus, cervix dan adneksa. Mengukur kekuatan otot levator ani dengan cara meraba bagian dalam vagina dalam kedaan pasien mengedan, apakah teraba lipatan otot. Nyeri mungkin menunjukkan adanya infeksi kandung kemih atau sistitis interstisial. 1 Metode kuesioner Inkontinensia Urin terbagi atas pengukuruan derajat keparahan, pengukuran kualitas hidup pasien, kuesioner diagnostik serta skrining. Kebanyakan kuesioner mengenai IU bisaanya hanya mencakup satu atau beberapa aspek di atas. Kuesioner mengenai IU antara lain The International Consultation on Incontinence Questionnaire-Urinary Incontinence Short Form (ICIQ-UI) dan Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis (QUID). ICIQ-UI mencakup nilai keparahan gejala, dan informasi mengenai saat terjadinya kebocoran urin. Sedangkan QUID menilai frekuensi gejala stress dan urgensi. 3,5, Inkontinensia Urine tipe Stres Definisi Inkontinensia urin yang terjadi saat tekanan intraabdomen menekan kandung kemih ini disebabkan oleh karena hipermobilitas dari uretra, dan defisiensi sfingter intrinsik. 2,4

6 2.2.2 Angka Kejadian Inkontinensia urin tipe stress (SUI), disebut juga genuine stress incontinence, merupakan jenis inkontinensia urin yang paling sering dijumpai, dengan angka kejadian 50-70% dari seluruh kejadian inkontinensia urin. Prevalensi inkontinensia urin (IU) tipe stress dua kali lebih sering dibandingkan dengan pada laki-laki, dengan angka prevalensi sebesar 10-20%. 1,3 Hampel et al, 2012, menyatakan bahwa 78% kasus inkontinensia urin merupakan tipe stress. 3,6 Berbeda halnya dengan Karl, prevalensi IU tipe stress berkisar antara 4-35%. Ia berpendapat bahwa besarnya rentang prevalensi dipengaruhi oleh belum adanya definisi yang tersandardisasi, hal ini menyebabkan kesulitan dalam analisa epidemiologi dari beberapa penelitian Klasifikasi Inkontinensia Urin tipe Stres IU tipe stress dapat dibedakan menjadi 4 jenis yaitu: Tipe 0 ; Pasien mengeluhkan adanya kebocoran urin, tetapi tidak dapat dibuktikan melalui pemeriksaan Tipe 1 ; Inkontinensia tipe stress terjadi pada pemeriksaan dengan tindakan stress dan adanya sedikit penurunan uretra pada leher vesika urinaria Tipe 2 ; Inkontinensia tipe stress terjadi pada pemeriksaan dengan tindakan stress dan adanya penurunan uretra pada leher vesika urinaria mencapai 2 cm atau lebih

7 Tipe 3 ; Uretra terbuka dan area leher vesika urinaria terbuka tanpa kontraksi kandung kemih. Leher uretra menjadi fibrotik dengan gangguan neurologik atau keduanya. Disebut juga sebagai defisiensi sfingter instrinsik Faktor Resiko Faktor-faktor resiko inkontinensia urin tipe stres (SUI) antara lain jenis kelamin, suku bangsa, usia, hipoestrogen, paritas, jumlah kelahiran pervaginam, kondisi medis khusus, riwayat operasi pelvis, obat-obatan, peningkatan tekanan abdominal yang kronis (misalnya PPOK, konstipasi kronis, obesitas). 2 Bump dan Norton mengklasifikasikan faktor resiko inkontinensia urin menjadi faktor yang mengintervensi, predisposisi, merangsang, promosi dan yang mendekompensasi. Lebih lanjut, menurutnya faktor yang mengintervensi misalnya kebiasaaan, alat-alat medis, dan riwayat pembedahan. Faktor yang mempredisposisi antara lain jenis kelamin dan suku bangsa. Faktor yang merangsang terjadinya IU antara lain riwayat persalinan, trauma, dan radiasi. Faktor yang mempromosi antara lain obesitas, penyakit paru-paru, merokok, menopause dan lain-lain. Sedangkan faktor yang mendekompensasi antara lain penuaan. Namun tidak semua hubungan antara faktor di atas dengan prevalensi IU dapat dijelaskan. 6,20,21

8 Gambar 1. Faktor Resiko Inkontinensia Urin tipe Stress Sumber : Reproducibility of a cough and jump stress test for the evaluation of urinary incontinence. The International Urogynecological Association 2012 Fenomena penurunan tonus otot, pengaruh jangka panjang denervasi akibat trauma melahirkan, serta gangguan hormonal dipercaya mendasari proses penuaan sebagai salah satu faktor resiko terjadinya IU. 6 Peningkatan BMI > 30 kg/m2 dipercaya berkaitan erat dengan kejadian inkontinensia urin. Mutasi pada reseptor B3-adrenergik pada wanita yang mengalami obesitas, akan berpengaruh pada relaksasi otot detrusor. Hal ini berkaitan dengan kejadian stress inkontinensia urin. 4,6 Penelitian oleh Hannestad dan Bump menunjukkan bahwa terjadi peningkatan resiko relative terhadap IU tipe stress pada perokok sebesar 1,8 hingga 2,92 kali lipat. Menurutnya, hal ini berkaitan dengan kejadian batuk kronik pada wanita perokok. 6

9 Masih terdapat kontroversi antara pendapat yang mendukung pendapat bahwa kehamilan dan persalinan menjadi faktor resiko terjadinya IU, namun belum dapat dijelaskan secara pasti bagaimana mekasnisme kehamilan dan persalinan dalam mempengaruhi terjadinya IU Diagnosis Diagnosis inkontinensia urin tipe stres dilakukan melalui sebuah kuesioner, yang dikenal dengan Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis (QUID). Kuesioner ini merupakan kuesioner yang telah diakui validitas dan progresifitasnya dalam menegakkan diagnosis dan tipe inkontinensia urin. 3,8 Kelebihan QUID terletak pada jumlah pertanyaan yang singkat (6 pertanyaan), konsisten, serta nilainya berubah sesuai dengan perbaikan gejala. Perubahan nilai sesuai dengan perbaikan gejala dinilai selama 3 bulan setelah menpat terapi non-bedah. 13 QUID diakui sebagai metode diagnostik inkontinensia urin yang valid dan responsif, sehingga pemakaiannya terbukti bermanfaat terhadap dokter dan pasien. 13 Pad test (uji pembalut) merupakan salah satu modalitas diagnostik alternatif terhadap inkontinensia urin tipe stress. 15 Banyak penelitian mengenai metode pemeriksaan pad test ini, namun hingga saat ini, metode ini belum dipakai sebagai metode diagnostik inkontinensia urin tipe stres

10 yang handal dengan nilai spesifisitas dan sensitifitas yang masih dalam perdebatan. 3,4, Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis (QUID) Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis (QUID) merupakan kuesiner yang terdiri atas 6 pertanyaan untuk membedakan inkontinensia urin tipe stress dan urgensi. Kuesioner ini diciptakan melalui serangkaian proses review literatur, review klinis, pendapat ahli dan skrining pada pasien. QUID merupakan kuesioner yang valid dalam menegakkan diagnosis inkontinensia urin. QUID terbukti konsisten, valid, serta dapat menilai kemajuan terapi. 13 QUID meliputi kehadiran dan frekuensi gejala IU tipe stress dan tipe urgensi. 13 Kuesioner ini terdiri dari 6 pertanyaan untuk menegakkan diagnosis inkontinensia urin tipe stress maupun tipe urgensi. 7 Setiap pertanyaan memiliki 6 respon dengan nilai antara 0 sampai dengan 5. Nilainya masingmasing pertanyaan dikalkulasi sehingga menghasilkan nilai tress dan nilai urgensi, yang masing-masing bernilai ,13 Skor > 4 pada pemeriksaan indeks stres inkontinensia urin menuunjukkan ketepatan diagnosis inkontinensia urin sebesar 80%, sedangkan nilai > 6 pada indeks urgensi inkontinensia menunjukkan derajat akurasi diagnosis yang sama. Kuesioner ini tidak hanya dapat digunakan sebagai metode diagnostik saja, namun juga untuk menunjukkan derajat keparahan dan penilaian hasil terapi. 13

11 Gambar 2. Questionnaire for Urinary Incontinence Diagnosis (QUID) Sumber : Stress Urinary Incontinence.The Female Patient. Vol 32. March Pad Test (Uji Pembalut) Pad Test sering digunakan peneliti untuk melihat adanya kebocoran urin saat batuk, bersin dan aktivitas fisik lainnya Uji ini dinilai dengan melihat atau menghitung rembesan urin pada pembalut saat melakukan pemeriksaan, sehingga uji ini sering juga disebut dengan Pad Test (Uji Pembalut). 16 Ada beberapa variasi pemeriksaan pad test, antara lain uji

12 batuk, uji melompat, uji duduk-berdiri, dan berbagai volume kandung kemih. 6 Uji stress ini sendiri belum divalidasi pemakaiannya oleh IUGA ataupun ICS. 6 Pemakaian pad test dalam diagnosis inkontinensia urin tipe stress masih merupakan metode yang kontroversial. Ada peneliti yang beranggapan bahwa diagnosis uji stress cukup dengan kuesioner QUID, sesuai dengan protokol inkontinensia urin oleh IUGA, namun ada juga yang berpendapat bahwa uji stress dapat digunakan sebagai metode diagnostik alternatif dengan nilai sensitifitas dan spesifisitas sebesar 88,1% dan 77,1%. 6 Tes batuk/valsava dilakukan untuk melihat urin keluar dari uretra. Tes ini dilakukan dengan cara posisi pasien semi litotomi atau berdiri, sebelumnya kandung kemih pasien dikosongkan, dan diisi dengan saline sebanyak 300 ml atau dengan minum air putih sebanyak 500 ml dan tunggu hingga kandung kemih penuh atau ada rasa ingin berkemih. Ada banyak variasi dalam melakukan uji stress ini. Salah satunya pada penelitian ini dilakukan dengan cara pasien diminta untuk batuk sekuat-kuatnya dengan mengedan sebanyak 3 kali, diikuti dengan pasien diminta melompat di tempat sebanyak 20 kali dengan abduksi-dan adduksi kaki secara bergantian, diukur jumlah urin yang bocor pada pembalut dengan cara menghitung pertambahan beratnya sebelum dan sesudah uji ini. 9,12,14 Uji stress batuk dan melompat ini umum digunakan untuk mengevaluasi kejadian inkontinensia urin sejak tahun ,8

13 Urutan uji stress menurut IUGA dan ICS : 6,8 1. Pasien diminta untuk berkemih 2 jam sebelum pemeriksaan 2. Pasien minum 500 ml, dan habis dalam 15 menit 3. Tunggu hingga kandung kemih terisi baik (rasa ingin berkemih dijumpai) 4. Pembalut ditimbang beratnya sebelum uji selanjutnya diteruskan 5. Pemakaian pembalut kering yang telah diukur sebelumnya 6. Pasien diminta untuk batuk keras sebanyak 3 kali 7. Pasien kemudian diminta untuk melompat di tempat sebanyak 20 kali dengan abduksi-dan adduksi kaki secara bergantian 8. Pembalut dikumpulkan dan ditimbang 9. Jumlah urin yang keluar dicatat Didapati rembesan tetesan urin pada pembalut dan atau penambahan berat pembalut sudah dapat dianggap signifikan untuk mendiagnosis uji stres pembalut positif. 8,9,17,18 Uji pembalut ini memiliki dikatakan negatif atau kering apabila penambahan berat tidak mencapai 2 gram atau tidak ditemui rembesan urin pada pembalut. Uji dikatakan positif apabila penambahan berat lebih dari 2 gram. 14,19

14 2.3 Kerangka Teori HORMONAL BMI PARITAS ANATOMI OPERASI KELEMAHAN SFINGTER INKONTINENSIA URIN TIPE STRESS QUID PAD TEST 2.4 Kerangka Konsep INKONTINENSIA URIN TIPE STRESS PAD TEST ( UJI PEMBALUT) VARIABEL INDEPENDEN VARIABEL DEPENDEN BMI JUMLAH PARITAS RIWAYAT OPERASI GINEKOLOGIS VARIABEL PERANCU