9 Prinsip. 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia PENGANTAR PENGANTAR. 5 Program 21/07/2014

Transkripsi

1 SOSIALISASI JAMINAN KESEHATAN NASIONAL DAN BPJS KESEHATAN OLEH : TIM BPJS Kesehatan Cabang Klungkung Agenda Pengantar Dasar Hukum Kepesertaan MANFAAT JAMINAN KESEHATAN Iuran Koordinasi Manfaat Fasilitas Kesehatan TAHAPAN KEPESERTAAN PENGANTAR Penutup Sistem Jaminan Sosial Nasional 3 Azas Kemanusiaan Manfaat Keadilan sosial bagi seluruh rakyat Indonesia 5 Program Jaminan Kesehatan Jaminan Kecelakaan Kerja Jaminan Hari Tua Jaminan Pensiun Jaminan Kematian 9 Prinsip Kegotong royongan Nirlaba Keterbukaan Kehati hatian Akuntabilitas Portabilitas Kepesertaan wajib Dana amanat Hasil pengelolaan dana digunakan seluruhnya untuk pengembangan program dan sebesarbesarnya untuk kepentingan peserta I PENGANTAR 1

2 UU SJSN dan UU BPJS PERATURAN PRESIDEN REPUBLIK INDONESIA NOMOR 111 TAHUN 2013 TENTANG PERUBAHAN ATAS PERATURAN PRESIDEN NOMOR 12 TAHUN 2013 TENTANG JAMINAN KESEHATAN 1 JANUARI 2014, PT ASKES (PERSERO) MENJADI BPJS KESEHATAN KELOMPOK PESERTA JAMINAN KESEHATAN a. PNS (Pusat & Daerah) KEPESERTAAN SERTA JAMINAN KESEHATAN KELOMPOK PES PENERIMA BANTUAN IURAN (PBI) JK BUKAN PBI JK Pekerja Penerima Upah (PPU) Pekerja Bukan Penerima upah (PBPU) Bukan Pekerja (BP) b. Anggota TNI c. Anggota Polri d. Pejabat Negara e. Pegawai Pemerintah Non PNS f. Pegawai Swasta g. Pekerja yang tidak termasuk huruf a sd f yang menerima upah Pekerja Mandiri Sektor Informal a. Investor b. Pemberi Kerja c. Penerima Pensiun d. Veteran e. Perintis Kemerdekaan f. bukan Pekerja yang tidak termasuk huruf a sampai dengan huruf e yang mampu membayar iuran Bagi Pekerja Penerima Upah dan Pekerja Bukan Penerima Upah termasuk warga negara asing yang bekerja di Indonesia paling singkat 6 (enam) bulan Peserta bukan PBI Jaminan Kesehatan dapat mengikut sertakan anggota keluarga yang lain PESERTA BPJS KESEHATAN (PEKERJA PENERIMA UPAH) KELUARGA INTI Pegawai / Karyawan Istri / suami yang sah Anak Kandung / Anak Tiri dan atau anak angkat yang sah Belum Bekerja Belum Menikah Usia belum 21 Th Usia belum 25 th bila ikut pendidikan formal Anak Kandung / Anak Tiri dan atau Angkat yang sah di luar batas tanggungan Orang Tua Mertua DOKUMEN PENDUKUNG PENDAFTARAN PESERTA DOKUMEN PPU PBPU BP Foto Copy SK pengangkatan /terakhir Foto Copy SK Pensiun/KARIP Foto Copy Data Gaji (legalisasi Pimpinan) Foto Copy KTP (terutama E KTP) Foto Copy KK (KK Baru) Foto Copy Akte Kelahiran anak Surat Keterangan masih Kuliah (Anak diatas 21 Th Maks 25 Tahun) Pas Foto (3 x 4) 1 lembar 2

3 PENERBITAN KARTU BPJS KESEHATAN Contoh Disain Kartu Identitas Peserta BPJS Kesehatan Teller ATM Internet Banking HAK dan KEWAJIBAN PESERTA BPJS Kesehatan Hak Peserta Mendapatkan kartu peserta sebagai bukti sah untuk memperoleh pelayanan kesehatan; Memperoleh manfaat daninformasi tentang hakdan kewajiban serta prosedur pelayanan kesehatan sesuai dengan ketentuan yang berlaku; Mendapatkan pelayanan kesehatan di fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan; dan Menyampaikan keluhan/pengaduan, kritik dan saran secara lisan atau tertulis ke Kantor BPJS Kesehatan. HAK dan KEWAJIBAN PESERTA BPJS KESEHATAN Kewajiban Peserta Mendaftarkan dirinya sebagai peserta serta membayar iuran yang besarannya sesuai dengan ketentuan yang berlaku ; Melaporkan perubahan data peserta, baik karena pernikahan, perceraian, kematian, kelahiran, pindah alamat atau pindah fasilitas kesehatan tingkat I; Menjaga Kartu Peserta agar tidak rusak, hilang atau dimanfaatkan oleh orang yang tidak berhak. Mentaati semua ketentuan dan tata cara pelayanan kesehatan. PHK dan Cacat Total Tetap Peserta Bukan PBI Tidak bekerja kembali dan tidak mampu bayar iuran (6 bulan) PHK/Cacat Total Tetap Bekerja kembali (6 bulan) MANFAAT JAMINAN KESEHATAN & PELAYANAN KESEHATAN BERJENJANG PBI Perpanjang status kepesertaan dan bayar iuran 3

4 Pelayanan Kesehatan Yang Dijamin Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (RJTP dan RITP) Pelayanan Kesehatan Rujukan Tingkat Lanjutan (RJTL dan RITL) Pelayanan Kesehatan Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas/Klinik/Dokel) Pelayanan Kesehatan tingkat pertama meliputi pelayanan kesehatan non spesialistik. a) Administrasi Pelayanan b) Pelayanan promotif dan preventif c) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi medik d) Tindakan medik non spesialistik, baik operatif maupun non operatif e) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai f) Transfusi darah sesuai kebutuhan medis g) Pemeriksaan penunjang diagnostik laboratorium tingkat pratama, dan h) Rawat Inap Tingkat Pertama sesuai Indikasi Medis Pelayanan Kesehatan rujukan tingkat lanjutan meliputi pelayanan kesehatan rawat jalan dan rawat inap yang mencakup a) Administrasi Pelayanan b) Pemeriksaan, pengobatan, dan konsultasi spesialistik oleh dokter spesialis dan subspesialis c) Tindakan medis spesialis, baik bedah maupun non bedah sesuai dengan indikasi medis d) Pelayanan obat dan bahan medis habis pakai e) Pelayanan penunjang diagnostik lanjutan sesuai indikasi medis f) Rehabilitasi medik g) Pelayanan darah h) Pelayanan kedokteran forensik klinik i) Pelayanan jenasah pada pasien yang meninggal setelah dirawat inap di fasilitas kesehatan yang belkerjasama dengan BPJS Kesehatan, berupa pemulasaran jesanah tidak termasuk peti mati dan mobil jenasah Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama (Puskesmas/Klinik/Dokel) PERSALINAN a) Pemeriksaan persalinan dilakukan di Faskes Primer(Puskesmas/Dokter Keluarga/Klinik/Bidan Jejaring) b) Persalinan dilakukan k di Faskes Pi Primer atau Faskes Tingkat Lanjutan/Rumah Sakit (Rujukan dari Faskes Primer/Kondisi Emergency) Prosedur Pelayanan di Faskes Primer / Tingkat Pertama 1) Peserta yang sakit mendapatkan pelayanan di fasilitas kesehatan primer tempat peserta terdaftar (puskesmas, klinik, dokter keluarga) dengan membawa kartu identitas peserta BPJS Kesehatan. 2) Apabila peserta sakit saat sedang berada di luar domisili, maka peserta dapat menghubungi BPJS Kesehatan setempat dan petugas BPJS Kesehatan akan mengarahkan peserta kepada fasilitas kesehatan primer mitra BPJS Kesehatan yang terdekat dari lokasi peserta./hubungi ) Dalam hal Kartu identitas Peserta BPJS Kesehatan belum diterima, maka peserta diperkenankan menggunakan Kartu Identitas lainnya yang disepakati bersama antara pihak BPJS Kesehatan dengan Instansi /Badan Usaha Peserta Prosedur Pelayanan di Faskes Rujukan / Tingkat Lanjutan 1) Apabila berdasarkan indikasi medis peserta tidak dapat dilayani di faskes primer(puskesmas/klinik/dokter Keluarga), maka peserta akan dirujuk ke faskes tingkat lanjutan(rumah Sakit). 2) Persyaratan yang harus dipenuhi peserta adalah Kartu Identitas Peserta BPJS Kesehatan dan Rujukan dari faskes primer. 3) Dalam hal Kartu identitas Peserta BPJS Kesehatan belum diterima, maka peserta diperkenankan menggunakan Kartu Identitas lainnya yang disepakati bersama antara pihak BPJS Kesehatan dengan Badan Usaha Peserta Prosedur Pelayanan Gawat Darurat Dalam keadaan gawat darurat, maka a) Peserta yang memerlukan pelayanan gawat darurat dapat langsung memperoleh pelayanan di setiap fasilitas kesehatan yang bekerja sama maupun yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan. Kriteria kegawatdaruratan sesuai dengan ketentuan yang berlaku (pengecekan validitas peserta maupun diagnosa penyakit yang termasuk kriteriagawatdaruratan dilakukan oleh fasilitas kesehatan) b) Pelayanan harus segera diberikan tanpa diperlukan surat rujukan. c) Peserta yang mendapat pelayanan di fasilitas yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan harus segera dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan setelah keadaan gawat daruratnya teratasi dan pasien sudah dalam kondisi stabil dapat dipindahkan (Apabila kondisi kegawatdaruratan pasien sudah teratasi, dan pasien dalam kondisi dapat dipindahkan, tetapi pasien tidak bersedia untuk dirujuk ke fasilitas kesehatan yang bekerjasama, maka biaya pelayanan selanjutnya tidak di jamin oleh BPJS Kesehatan. d) Biaya akibat pelayanan kegawatdaruratan ditagihkan langsung oleh Fasilitas Kesehatan kepada BPJS Kesehatan 4

5 Pasien ALUR PELAYANAN KESEHATAN Gawat Darurat Tarif Alat Bantu Kesehatan di luar paket Ina CBG s No Alat Kesehatan Tarif (Rp) Ketentuan 1 Kacamata 1. PBI/Hak rawat kelas 3 : Rp , 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali 2. Hak rawat kelas 2 : Rp , 2. Indikasi medis minimal : 3. Hak rawat kelas 1 : Rp , Speris 0,5 D Silindris 0,25 D 2 Alat bantu dengar Maksimal Rp , Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis Puskesmas/Dokel/klinik rujukan RS Perlu rawat Inap ya RITL 3 Protesa alat gerak Maksimal Rp , 1. Protesa alat gerak adalah : a. Kaki palsu b. Tangan palsu 2. Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis Rujuk Balik RJTL tidak Pasien pulang 4 Protesa gigi Maksimal Rp , 1. Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis untuk gigi yang sama 2. Full protesa gigi maksimal Rp , 3. Masing masing rahang maksimal Rp , 5 Korset tulang belakang Rp , Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis 6 Collar neck Rp , Diberikan paling cepat 2 (dua) tahun sekali atas indikasi medis Klaim 7 Kruk Rp , Diberikan paling cepat 5 (lima) tahun sekali atas indikasi medis Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin a. pelayanan kesehatan yang dilakukan tanpa melalui prosedur sebagaimana diatur dalam peraturan yang berlaku; b. pelayanan kesehatan yang dilakukan di Fasilitas Kesehatan yang tidak bekerjasama dengan BPJS Kesehatan, kecuali untuk kasus gawat darurat; c. pelayanan kesehatan yang telah dijamin oleh program jaminan kecelakaan k kerja terhadap penyakit atau cedera akibat kecelakaan k kerja atau hubungan kerja; d. pelayanan kesehatan yang dilakukan di luar negeri; e. pelayanan kesehatan untuk tujuan estetik; f. pelayanan untuk mengatasi infertilitas; g. Pelayanan meratakan gigi (ortodensi); h. gangguan kesehatan/penyakit akibat ketergantungan obat dan/atau alkohol; Pelayanan Kesehatan Yang Tidak Dijamin i. gangguan kesehatan akibat sengaja menyakiti diri sendiri, atau akibat melakukan hobi yang membahayakan diri sendiri; j. pengobatan komplementer, alternatif dan tradisional, termasuk akupuntur, shin she, chiropractic, yang belum dinyatakan efektif berdasarkan penilaian teknologi kesehatan (health technology assessment); k. pengobatan dan tindakan medis yang dikategorikan sebagai percobaan (eksperimen); l. alat kontrasepsi, kosmetik, makanan bayi, dan susu; m. perbekalan kesehatan rumah tangga; n. pelayanan kesehatan akibat bencana pada masa tanggap darurat, kejadian luar biasa/wabah; o. biaya pelayanan lainnya yang tidak ada hubungan dengan Manfaat Jaminan Kesehatan yang diberikan. p. Tidak ada reimbursment/klaim perorangan Iuran IURAN PBI Pekerja Penerima Upah Dibayar oleh pemerintah Dibayar oleh Pemberi Kerja dan Pekerja Pekerja Bukan Penerima Upah Dibayar oleh peserta yang bersangkutan 5

6 BESARAN IURAN JAMINAN KESEHATAN Gaji atau upah yang digunakan sebagai dasar perhitungan iuran jaminan kesehatan, terdiri atas : Gaji pokok dan tunjangan keluarga ; Upah ; atau Upah pokok dan tunjangan tetap SARARAN PESERTA PNS/TNI/POLRI/PEN SIUNAN/Peg. Pemerintah Non PNS PEKERJA PENERIMA UPAH PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH PROSENTASE UPAH KONTRIBUSI 5% 2% OLEH PNS/TNI/POLRI/PENSIU NAN 3% OLEH PEMERINTAH 4,5 % 4% PEMBERI KERJA DAN 0,5% PEKERJA 5% PER 1 JULI % PEMBERI KERJA DAN 1% PEKERJA NILAI NOMINAL 1. Rp 25,500, 2. Rp 42,500, 3. Rp 59,500, Keterangan DARI GAJI POKOK DAN TUNJANGAN 1. Ranap kelas 3 2. Ranap kelas 2 3. Ranap kelas 1 Catatan: Batas atas upah (ceiling wage) untuk pekerja penerima upah swasta ditetapkan 2kaliPTKP K1 (Rp , ) sedangkan Batas bawah upah adalah UMK di masing masing kabupaten Rp. xxx Batas Atas 2x PTKP K-1 Batas Atas X 4,5 % HAK KELAS PERAWATAN PESERTA BPJS KESEHATAN DAN ANGGOTA KELUARGANYA NON PBI PBI Rp. xxx Batas Bawah UMK Gaji X 45% 4,5 PNS/TNI/Polri/ Peg. PBPU dan Pekerja Penerima Upah Pemerintah Bukan (Non Pemerintah) /Pensiunan nya Pekerja Gol I & II Kls. II Gaji 1,5 x PTKP K 1 Kls. II Sesuai Paket Gol III & IV Kls. I Gaji > 1,5 x PTKP K 1 Kls. I Manfaat PBI Kls. III (Mutlak) RP Batas Bawah X 4,5 % Rp. xxx Pegawai pemerintah non PNS dan Pekerja Penerima Upah Status WP Setahun Sebulan TK/ 0Rp. 24,300,000 2,025,000 K/ 0Rp. 26,325,000 2,193,750 K/ 1Rp. 28,350,000 2,362,500 K/ 2Rp. 30,375,000 2,531,250 K/ 3Rp. 32,400,000 2,700,000 PENETAPAN UPAH MINIMUM KABUPATEN/KOTA Th (Peraturan Gubernur No. 65 Tahun 2013) KABUPATEN UMK Kab. Badung Kota Denpasar Kabupaten Gianyar Kabupaten Karangasem Kabupaten Jembrana Kabupaten Tabanan Kabupaten Klungkung Kabupaten Buleleng Kabupaten Bangli

7 BESARAN IURAN KELUARGA PEKERJA PENERIMA UPAH KELUARGA KELUARGA INTI TAMBAHAN Karyawan Anak kandung / Anak tiri / anak angkat yang sah (melebihi batas tanggungan) Istri / Suami yang sah Orang Tua Kandung Anak kandung Mertua Anak tiri / anak angkat yang sah LAIN LAIN Keluarga selain keluarga Inti dan Tambahan Asisten Rumah Tangga Pembayaran Iuran 1. Peserta yang mendaftar pada tanggal 1 sd 31 bulan berjalan maka iurannya hanya berlaku sampai dengan akhir bulan 2. Peserta harus membayar lagi untuk manfaat bulan berikutnya. Tata Cara Pembayaran Iuran Pekerja Penerima Upah bukan Penyelenggara Negara: 1. Pembayaran melalui Bank yang bekerjasama dengan BPJS Kesehatan 2. Pembayaran iuran paling lambat tgl 10 setiap bulannya 3. Menggunakan virtual account perusahaan 5 % Gaji (swasta 4,5% s.d Juni 2015) 1 % Gaji Karyawan /orang/bln Kls I Kls II Kls III Denda Keterlambatan PPU non Pemerintah 2 % / Bulan dari total iuran tertunggak baling banyak untuk waktu 3 bulan Dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak Terlambat > 3 Bulan PBPU dan PB 2 % / Bulan dari total iuran tertunggak baling banyak untuk waktu 6 bulan Dibayarkan bersamaan dengan total iuran yang tertunggak Terlambat > 6 Bulan KOORDINASI MANFAAT Penghentian Sementara Pelayanan Kesehatan (Perpres No. 111 Th. 2013) Koordinasi Manfaat Manfaat Tambahan ASURANSI KESEHATAN KOMERSIAL Pelkes Lain yang ditetapkan oleh Menteri Pelkes Rujukan Tingkat Lanjutan BPJS KESEHATAN Coordination of Benefit (COB) FASILITAS KESEHATAN Pelkes Tingkat Pertama 7

8 Penyelenggara Pelayanan Kesehatan Fasilitas Kesehatan milik Pemerintah Fasilitas Kesehatan milik swasta memenuhi persyaratan (credentialing) wajib bekerjasama dengan BPJS Kesehatan memenuhi persyaratan (credentialing) dapat menjalin kerjasama dengan BPJS Kesehatan PENTAHAPAN KEPESERTAAN PEKERJA FORMAL Perpres 111 Tahun 2013 Pasal 6 Ayat 3: Kewajiban melakukan pendaftaran kepesertaan Jaminan Kesehatan selain Peserta sebagaimana dimaksud pada ayat (2), bagi : a. Pemberi kerja pada Badan Usaha Milik Negara, usaha besar, usaha menengah, dan usaha kecil paling lambat tanggal 1 Januari 2015; b. Pemberi kerja pada usaha mikro paling lambat tanggal 1 Januari 2016; dan c. Pekerja bukan penerima upah dan bukan Pekerja paling lambat tanggal 1 Januari 2019 Contac Person BPJS Kesehatan Cab.Klungkung Info Kepesertaan(Kartu BPJS) Bapak Sang Made Yusa/ Ibu Wilia/ / Bapak Sandi/ Ibu Anes/ Info Pelayanan Primer (Puskesmas, Dokter Keluarga, dan Klinik ) Apabila ada permasalahan di puskesmas, dokter keluarga dan klinik seperti : Tidak dilayani, dikenakan biaya, harap konfirmasi ke : Ibu Elly Widiani/ Bapak Gus Wira/ Bapak Cok de/ Info Pelayanan Lanjutan (Rumah Sakit) Apabila ada permasalahan di rumah sakit yang bekerjasama dengan bpjs harap konfirmasi ke : Ibu Ayunita / Ibu Gek Ami / Ibu Corry/ RS Premagana dan RSUD Sanjiwani/ / Ibu Dewik/RS Aricanthi/ Bapak Hendra/ RS Ganesha/ Ibu Mega / RS Klungkung/ Ibu Gung Mirah/RSUD Klungkung/ / Ibu Luh Surya /RSUD Bangli/ Ibu Cok/RSUD Bangli/ Ibu Fitri/RSJ i/rsj Bangli/ Ibu Herma/RSUD Karangasem/ Ibu Kartini / RSUD Karangasem/

9 Info untuk pendaftaran Badan usaha dan Permintaan Sosialisasi Ibu Sri Sujati/ Ibu Dyah/ / Bapakp Gung De / Info Pembayaran Iuran BPJS Kesehatan Ibu Ayu Widartiani / Bapak Sopia/ Cb Cabang Klungkung Jalan Gajah Mada No.55 A Semarapura No Telp/Fax : (0366)22767/ (0366) kc klungkung@bpjs kesehatan.go.id Hotline Service : BPJS Kesehatan.., Wujudkan Gotong Royong untuk Generasi yang Lebih Baik 9