Biosinteza, skladištenje i oslobađanje

Transkripsi

1 BIOGENI AMINI Prekurzori: tirozin i triptofan. Kateholamini i njihovi metaboliti, serotonin i njegov metabolit (5-hidroksiindolsirćetna kiselina). Najznačajniji kateholamini: epinefrin (adrenalin), norepinefrin (noradrenalin) i dopamin [(3,4- dihidroksifenil)etil amin)]. Glavna mesta sinteze: mozak, hromafinske ćelije adrenalne medule, sinaptički neuroni. Epinefrin kvantitativno najznačajnija supstanca adrenalne medule; norepinefrin osnovna supstanca koju oslobađaju posganglijski simpatički nervi. Dopamin i norepinefrin značajni neurotransmiteri CNS-a (mozak, kičmena moždina).

2 BIOGENI AMINI Mozak: tri osnovna dopaminska neurotransmiterna sistema: ekstrapiramidalni (uključen u koordinaciju i integraciju finih muskularnih pokreta); mezolimbični (kontrola memorije i emocija); hipotalamusnohipofizna osa (hormonske aktivnosti, npr. lučenje prolaktina). Dopamin i norepinefrin: značajno dejstvo na vaskularni sistem; epinefrin na metabolizam UH. U nekim tkivima epinefrin i norepinefrin različite efekte uzrok: dva tipa adrenergičnih receptora (α i β) različita osetljivost za kateholamine (α i sa epinefrinom i norepinefrinom; β- sa epinefrinom).

3 Biosinteza, skladištenje i oslobađanje Biosinteza kateholamina: Tirozin A Dihidroksifenilalanin (Dopa) -CO 2 B Dihidroksifeniletilamin (Dopamin) C Epinefrin D Norepinefrin A Tirozin hidroksilaza B Dopa dekarboksilaza C Dopamin β-oksidaza D Feniletanolamin N-metil transferaza

4 Za oslobađanje kateholamina neophodna nervna stimulacija. Oslobađanje kateholamina vezano za prisustvo acetil holina i Ca jona; energetski zavisan. Sa kateholaminima oslobađaju se i druge komponente: hromogranin A, ATP, opioidni peptidi (enkefalini).

5 Metabolizam Posle oslobađanja iz partikula u kojima su uskladišteni deluju na efektornim mestima. Brzo se inaktiviraju, ponovnim preuzimanjem od partikula, konvertuju do metabolita. Ekskretuju kao slobodni amini ili metaboliti. Transportuju se krvlju nevezani za proteine kratak poluživot ( 2 min.). Dva bitna enzimska procesa uključena u inaktivaciju kateholamina: katehol-ometilacija i oksidativna dezaminacija.

6 MN- metanefrin NMN normetanefrin MHM metoksi-4- hidroksimandelični DHM dihidroksi mandelični DHPG dihidroksifenilglikol MHPG metoksihidroksi fenilglikol

7 Metabolizam dopamina (321,1743)

8 Klinički značaj određivanja epinefrina,norepinefrina i metabolita * Povišene vrednosti kateholamina : stres, pad krvnog pritiska,volumena krvi, deficijencija tireoidnih hormona, urođene srčane mane, aritmija. Određivanje za dijagnostiku sekretujućih neurofromafinskih tumora (feohromocitomi, paragangliomi, neuroblastomi).

9 Feohromocitomi * Tumori (benigni/maligni) adrenalnih žlezda - nastaju iz neurohromafinskog ćelijskog tkiva u autonomnom nervnom sistemu ili adrenalnoj meduli. Stvaraju velike količine kateholamina i metabolita. Retki (0,1 0,3% populacije). 90% u adrenalnoj meduli (feohromocitomi), 10% - bilateralno. 10% ekstra-adrenalno paragangliomi Neuroblastomi najčešći maligni tumori kod dece.

10 HPLC Specifičnija od radioenzimatskih, dobijeni rezultati - niži. Može se adaptirati za identifikaciju i eliminaciju mogućih interferenci. Sakupljanje i čuvanje uzoraka : ( nivo > 2-3 x pri prelasku iz ležećeg u sedeći položaj). Uzorak, ujutru nakon 30 min. mirovanja.

11 Određivanje kateholamina i metabolita Fluorimetrijska metoda : prevođenje amina u derivate (> emisija fluorescencije) 1) THI (trihidroksiindol)- oksidacija NE i E do adrenohroma, u alkalnoj sredini do adrenolutina. 2) EDA - NE i E : oksidacija do adrenohroma, E (sa jednim); NE (dva) - simultano određivanje E i NE, bez prethodnog razdvajanja. Nespecifična: interferiraju lekovi i hrana (kafa, čaj).

12 RADIOENZIMATSKA METODA COMT - prenosi radioaktivne CH 3 grupe sa 3 H S-adenozilmetionina (SAM) na kateholamine - obeleženi derivati. Ekstrakcija organskim rastvaračima - razdvajanje TLC. Kompleksna i zametna!

13 Davanje epinefrina i sličnih lekova obustaviti 7 dana pre venepunkcije. Antikoagulansi : heparin,edta. - Transportovanje - na ledu, centrifugiranje na +4 o C, 30 min. -Plazmase čuva na - 70 o C (stabilna 8 meseci bez konzervansa: glutation).

14 Određivanje kateholamina u urinu Eksretuju se kao slobodni(manje osetljivi na dijetarne katohole, bolji markeri feohromocitoma) ili kao konjugati. -Određivanje : fluorimetrijsko ili HPLC (moguće određivanje pojedinačnih kateholamina).

15 Određivanje kateholamina u urinu Eksretuju se kao slobodni(manje osetljivi na dijetarne katohole, bolji markeri feohromocitoma) ili kao konjugati. -Određivanje : fluorimetrijsko ili HPLC (moguće određivanje pojedinačnih kateholamina).

16 Određivanje metanefrina i normetanefrina u urinu Kolorimetrijska metoda - Pisano, korisna za skrining feohromocitoma i drugih neurogenih tumora. Fluorimetrijske metode : osetljivije i specifičnije. Osnova : oksidacija i tautomerizacija THI derivata. Metoda, zametna : ograničena primena u rutinskoj praksi.

17 Radioenzimatske metode Mogu se odrediti pikomolske količine normetanefrina u urinu/plazmi. Ne i metanefrin. Zametna! Metoda imunoeseja : heterogeni obeleživači: 125 I-obeleženi oktopamin i sinefrin - normetanefrin i metanefrin se ne mogu jodinovati.

18 Metoda gasne hromatografije : Ekstrakcija; oksidacija do vanilina; konverzija do isparljivih silil derivata ---> detekcija FID. Osetljiva i specifična. - HPLC - alternativa ostalim metodama. - Norepinefrin i epinefrin : za nekoliko minuta (neki lekovi interferiraju sa metodom). - Moguća koanaliza kateholamina i njihovih metabolita.

19 ODREĐIVANJE VMA U URINU Spektrofotometrijske i hromatografske. Ekstrakcija. Nije konjugovana - nije potrebna hidroliza. Spektrofotometrijska (Saunderman) - ružičasti kompleks karbonijum jona, vanilina i indola. GC/FID - visoko specifična, simultano VMA i HVA. Kompleksna. HPLC-metoda izbora.

20 Određivanje HVA u urinu TLC i GC - zamenjene HPLC. HPLC/EC - osetljiva, mala interferencija sa endogenim i egzogenim organskim kiselinama; mogućnost simultanog određivanja HVA i drugih metabolita. MHPG u urinu : GC/EC; GC/MS; HPLC :UV, fluorescentna, EC. Enzimska hidroliza urinarnih konjugata, ekstrakcija.specifična.

21 SEROTONIN I 5-HIAA 5-hidroksitriptofan (5-HT), snažan stimulans glatke muskulature i vazokonstriktor.transportuje se trombocitima. Najaktivniji indol-amin, biološka aktivnost se gubi vezivanjem za tkiva. Nakon oslobađanja iz tumora, brzo se oksidativno dezaminiše (MAO) --> 5- HIAA

22 Određivanje serotonina Spektrofotometrijsko, fluorimetrijsko, GC, RIA, HPLC. U punoj krvi - nestabilan (konzervisati EDTA + askorbinska kis.), odmah zamrznuti. Krv bogata trombocitima - centrifugiranje na 150 x g, 20 min., na 4 o C.

23 ODREĐIVANJE 5-HIAA U dijagnostici karcinoidnih tumora (ekskrecija serotonina > 350 mg/d). Kvalitativni skrining sa nitrozonaftol/ azotastom kiselinom. Kvantitativno : kolorimetrijske, fluorimetrijske, FPI, RIA, GC. Specifično određivanje malih količina - HPLC/EC.

24 STEROIDNI HORMONI Podela : a) derivati estrana (estrogeni); b) androstana (androgeni); pregnana (kortikosteroidi i progestini). Sinteza iz holesterola u adrenalnim žlezdama i gonadama. Enzimi biosinteze : Hidroksilaze, Lijaze, Dehidrogenaze, Izomeraze.

25 1. Hidrolaze - supstitucija H sa OH pr. 21- hidroksilaza uvodi -OH na C-21. Kofaktori : NADPH i mol. O 2. Reakcija - ireverzibilna.

26 2. Lijaze - odvajaju bočne lance. C 21 -> C 19 steroidne hormone pod dejstvom 19,20- lijazne aktivnosti P-450 c17 mikrozomalnog enzima.

27 3. Dehidrogenaze - proces oksidacije/ redukcije. Reakcija - reverzibilna. Kofaktori: oksidovani/redukovani NAD+ ili NADP+.

28 Enzimi : 3β-hidroksisteroid dehidrogenaza, 11β-hidroksisteroid dehidrogenaza, 17βhidroksisteroid dehidrogenaza, 5-3β-hidroksisteroid dehidrogenaza i 3α-hidroksisteroid dehidrogenaza. 4) Izomeraze - katalizuju prenošenje dvostruke veze. Najznačajnije : 5 - ketosteroid izomeraza (pregnananolon ---> progesteron).

29 JETRA - glavno mesto metabolizma steroida.

30 Neutralizacija biološke aktivnosti: Uvođenje nove -OH grupe (estradiolestriol). Dehidrogenacija (testosteron androstenedion) Redukcija dvostruke veze (kortizol - dihidrokortizol) Konjugacija esencijalne -OH grupe sa glukuronskom kiselinom (testosteron - testosteron-glukuronid).

31 Metode određivanja steroidnih hormona Uzorak : urin - nije ukupna količina hormona. Interpretacija nepotpuno sakupljanje urina, promenjena renalna finkcija, više od 1 žlezde može da učestvuje u izlučivanju 1 ili više hormona. Plazma : kod kliničkih ispitivanja (dinamički testovi- brze i ponovljene analize, kontrola ovularne indukcije, praćenje fetoplacentarne funkcije).

32 OGRANIČENJA :brza fluktuacija nivoa hormona - vrednosti dobijene u plazmi - samo koncentracija u momentu uzorkovanja. Nije limitirajući faktor kod slobodnih hormona (kortizol). Saliva - konc. slobodnih frakcija odgovara koncentraciji u krvi. Sakupljenje - jednostavno. Jutarnji uzorci - tačna procena bazne endokrine aktivnosti. Problem : komplikovana interpretacija - kontaminacija steroid-vezujućim proteinima ili steroid-metabolišućim enzimima u salivarnoj žlezdi. Kortizol, estriol, progesteron!

33 Ekstrakcija - organskim rastvaračima. Izbor rastvarača zavisi od polarnosti steroidnog hormona. Steroidi sa 1 ili 2 O (androgeni i estrogeni) - male polarnosti (ekstrakcija nepolarnim - dietil etar, benzen); sa 3 ili > O (kortikosteroidi i metaboliti - veoma polarni) - ekstrakcija polarnim rastvaračima (hloroform, dihlormetan, etil acetat). Prečišćavanje i razdvajanje : Koekstrakcija sličnih steroida, hromogenih supstanci. Gel filtracija, TLC, GC, GC/MS, HPLC. U kliničko-hemijskim laboratorijama - separacija na celit mikrokolonama.

34 KVANTIFIKACIJA Kolorimetrijsko određivanje : određene funkcionalne grupe sa nekim reagensima daju obojene proizvode. Greške - interferencija sa nespecifičnim hromogenima. Fluorimetrijsko - fluorescencija u određnom medijumu (sulfatna, fosfatna kis.). Prednost : povećana osetljivost (estrogeni); nedostatci : nespecifična fluorescencija - rastvarači.

35 * Gasna hromatografija (GC) : osetljiva, tačna, precizna, specifična. *HPLC - Visoka rezolucija, > brzina (<1h),osetljivost do pg (fluorescentni ili EC detektori). Analiza: nederivatizovana, neisparljiva jedinjenja. Dvostruko-izotopska derivativna metoda : steroid obeležen izotopom visoke specifične aktivnosti, zanemarljive mase ( 3 H, 14 C).

36 - Nakon ekstrakcije i prečišćavanja - reagens obeležen drugim izotopom ( 35 S) hemijski stabilan derivat. Odnos izotopa derivata - količina steroida u uzorku. Visoko osetljiva, specifična i tačna. Vezujućemetode: imunoesej, receptor-vezujuće metode, kompetitativno-vezujuće metode. Brze, osetljive, specifične, jednostavne, primenljive na simultano određivanje većeg broja uzoraka. RIA - visoko osetljiva (1pg). Osetljivost i specifičnost : kvalitet antiseruma, vrsta separacije vezane i nevezane frakcije.

37 Potreban radioaktivni steroid visoko-specifične molarne aktivnosti (200 Ci/mmol). 3 H- obeleženi steroidi- obeleživači izbora. Stabilnost - najmanje 6 meseci. Nepogodnost : primena scintilacionog koktela pri brojanju (cena). χ- emiteri : kraći poluživot, visoka spec. aktivnost --> kraće vreme brojanja, > osetljivost metode. 125 I (poluživot 60 dana). Nepogodnost : visoka energija radijacije, kratak poluživot. Neizotopski obeleživači. Vezivanje neizotopskog obeleživača za antitelo modulira izmereni signal, nije potrebno razdvajanje antitelo-vezane od nevezane frakcije. Lakša automatizacija.

38 ADRENALNI HORMONI *Adrenalni korteks (neophodan za život) : glukokortikoidi, mineralokortikoidi, androgeni *Adrenalna medula - funkcionalni deo simpato-adrenalnog sistema.

39 1. Glukokortikoidi (kortizol) - sekretuju se kao odgovor na ACTH (hipofiza) - odgovor na CRH (hipotalamus). Uticaj na metabolizam UH : početak glukoneogeneze skladištenje glikogena u jetri i > glukoze u krvi. Velike količine cirkulišućih glukokortikoida - drugi efekti (antiinflamatorno dejstvo). Terapijski kod inflamatornih stanja (reumatoidni atritis). Imaju i imunosupresivna dejstva. Visoke konc. glukokortikoida imaju anti-alergijske osobine - sinteza histamina u mast ćelijama i bazofilima. 2.Mineralokortikoidi (aldosteron) : izlučivanje vode pod uticajem angiotenzina II (rezultat aktivacije sistema renin-angiotenzinogen - odgovor na smanjenje renalnog protoka krvi i < zapremine ECT).

40 3) Adrenalni korteks - androgeni : DHEA, DHEA-S i androstenedion. Klinički efekti viška adrenalnih androgena posledica naslednih adrenalnih poremećaja. *BIOSINTEZA I METABOLIZAM

41 17α- 3β- 11β-

42 STEROIDOGENEZA Sinteza kortizola - iz pregnenolona u zoni fascikulata i zoni retukularis. Sinteza mineralokortikoida : aldosteron (isključivo u zoni glomerulozi). Sinteza adrenalnih polnih hormona - 17αhidro-ksipregnenolon (z.fasciculata; z.reticularis) - glavni prekurzor adrenalnih androgena. Metabilizam adrenalnih androgena - jetra.

43 OSA HIPOTALAMUS-HIPOFIZA- ADRENALNI KORTEKS Lučenje adrenalnih glukokortikoida i androgena - reguliše ACTH (pod kontrolom H-H ose). ACTH - stimuliše stvaranje kortizola; inhibira izlučivanje ACTH (povratna sprega). CRH (hipotalamus) - glavni regulator lučenja ACTH. ADH i drugi peptidi (angiotenzin II, opiati, somatostatin) i kateholamini utiču na izlučivanje ACTH iz adenohipofize.

44

45 - Cirkadijani ritam ACTH - visok nivo kortizola između 0400 i 1200 h i nizak kasno uveče i rano ujutru. - Trauma, hirurški zahvati, hipoglikemija, konzumiranje alkohola, nekontrolisani dijabet i gladovanje - > koncentraciju kortizola i menjaju cirkadijani ritam. REGULACIJA IZLUČIVANJA KORTIZOLA - ACTH ima trofni i steroidogeni efekat na adrenalni korteks, pod kontrolom je slobodnog kortizola - sistemom negativne povratne sprege. Kortizol se sekretuje nekoliko minuta nakon > serumskog ACTH. - Nedostatak ACTH atrofija zone fascikulata i zone retikularis. Sa atrofijom adrenalnog korteksa, povećava se nivo ACTH u plazmi. - I hipertrofija i hiperplazija se javljaju kao odgovor na davanje ACTH i to u roku od nekoliko časova.

46 Regulacija izlučivanja adrenalnih androgena - ACTH reguliše produkciju adrenalnih androgena kod odraslih; DHEA i androstenedion se sekretuju paralelno sa kortizolom. - Produkcija adrenalnih androgena počinje da se > u kasnom detinjstvu, max. u drugoj dekadi, zatim značajno opada - nizak nivo u kasnijem dobu. Terapija glukokortikoidima - supresija sekrecije androgena.

47 Starost. Kod novorođenčadi- više kortizona od kortizola. Posle neonatalnog perioda cirkulišuće konc. kortizola i CBG - konstantni. U starijem dobu produkcija i stepen metaboličkog klirensa - 25% niži. Urinarna ekskrecija kortizola i drugih 17-hidroksi metabolita opada sa godinama; ACTH stimulacija - normalna. Starost i familijarni faktori utiču nanivooba adrenalna androgena.

48 Oboljenja jetre. Klirens kortizola i urinarnih metabolita < kod hroničnih jetrenih oboljenja. Nivo kortizola se > kod akutnog uzimanja alkohola. Alkoholna ciroza - normalan do > nivo kortizola, snižen cirkadijani ritam, produžen klirens. Renalna oboljenja. Hronična renalna oboljenja - konc u plazmi ukupnog i slobodnog kortizola i ACTH - normalne. U plazmi - konjugovani metaboliti >, renalna ekskrecija <. ACTH stimulacija (4h) dovodi do normalnog ili blago > odgovora kortizola, DHEA-S i aldosterona i normalan androstenediona. Tireoidna oboljenja. Hipotireoidizam <, hipertireoidizam > i metabolizam i izlučivanje kortizola, bez uticaja na nivo u krvi. Estrogenska terapija. Estrogeni > nivo CBG i značajno utiču nanivo ukupnog kortizola. Koncentracija slobodnog - nepromenjena.

49 Ishrana. Gojaznost > nivo urinarnih metabolita kortizola. Koncentracija u plazmi ukupnog i slobodnog kortizola i stepen urinarne ekskrecije slobodnog - normalni. Gojaznost > adrenalne androgene, DHEA i DHEA-S, stvaranje androstenediona i stepen klirensa. Gladovanje - pad i produkcije i klirensa kortizola. Lekovi.Mnogi lekovi (fenitoin, fenobarbital, mitotan, aminoglutetemid i rifampin) indukuju oksidaze u jetri. 6β-hidroksilazni i drugi putevi metabolizma kortizola >. Stepen urinarne ekskrecije metabolita kortizola <, nivoi kortizola u plazmi i urinarna eksrecija slobodnog kortizola - malo promenjeni. Metabolizam sintetskih glukokortikoida prednisona i deksametazona - značajno >. Rezultati deksametazonskog supresionog i metiraponskog testa - promenjeni.

50 RENIN-ANGIOTENZIN SISTEM Regulacija izlučivanja aldosterona Renin - sinteza - jukstaglomerularne ćelije duž terminalnog dela jukstaglomerularnog aparata (JGA). Stimulacija JGA - oslobađanje renina - hidroliza angiotenzinogena angiotenzin I (ACE) - angiotenzin II - jak vazokonstriktor - stimulacija ćelija z. glomeruloze - lučenje aldosterona. Primarni stimulus za lučenje renina - pad perfuzionog krvnog pritiska na JGA i negativan balans Na.

51 ISPITIVANJE FUNKCIONALNOG STATUSA ADRENALNOG KORTEKSA - Hipotalamusni peptidi (CRH), peptidi prednjeg režnja hipofize (ACTH) i adrenalni glukokortikoidi (kortizol) - metodom imunoeseja. - Bazni nivo hormona - potvrda adrenalnih poremećaja - problem : osobe mogu imati poremećaj hipotalamusnohipofizno-adrenalne ose, ali zadržavaju bazno izlučivanje kortizola i ACTH u granicama zdrave populacije.

52 - Dinamički testovi za hipotalamusno-hipofizno-adrenalnu osu - od pomoći u definisanju poremećaja koji se ne odražavaju u bazalnu saekreciji hormona. Bazni nivoi adrenalnih hormona Epizodno izlučivanje i cirkadijane varijacije - ograničavajući u određivanju kortizola.: (5-25µg/L); (< 5 µg/l). - Urin : µg/d. Testovi stimulacije - korisni u potvrdi hiposekrecije adrenokortikalnih hormona. Daje se specifičan stimulus i meri oslobađanje hormona. - ACTH stimulacioni test - određuje funkcionalni kapacitet adrenalnih žlezda za sintezu kortizola. Zdravi : > produkcija kortizola na stimulaciju ACTH.

53 - CRH stimulacioni test - CRH stimuliše izlučivanje ACTH kod zdravih tokom minuta. Glukokortikoidi inhibiraju ovaj efekt. Koristan u diferencijalnoj dijagnozi endogenog Cushing-ovog sindroma i sekundarnog i tercijernog nedostatka ACTH. - Insulin-indukovani hipoglikemijski stimulacioni test - insulin stimuliše oslobađanje CRH (preko hipoglikemije) - > ACTH ili kortizola. Rizičan - nadzor lekara. - Metiraponski test (manje rizičan) - metirapon - inhibitor 11β-hidroksilaze. Kod zdravih - pad nivoa kortizola u plazmi, stimuliše se aktivnost hipofiznog ACTH i akumulira 11-deoksikortizol (prekurzor kortizola). - Supresioni testovi - potvrda hipersekrecije adrenokortikalnih hormona. Zdravi : > nivo kortizola inhibira oslobađanje ACTH iz adenohipofize, < nivo kortizola i drugih adrenalnih steroida. Deksametazon - supresija izlučivanja ACTH (određivanjem kortizola - serum/urin).

54 Patološka supresija kortizola - pacijenti sa depresijom, jakim stresom, nekontrolisanim diabetes mellitus-om, anoreksijom, na terapiji koja indukuje hepatične enzime i estrogen. ADRENALNO ANDROGENA FUNKCIJA Testovi stimulacije (ACTH) : DHEA i androstenedion > 3-4x posle 90 minuta stimulacije. DHEA-S > 30-50%. Nije pogodan u proceni hipoandrogenih poremećaja. Supresioni testovi : deksametazon, preko noći - minimalne promene adrenalnih androgena u poređenju sa kortizolom. Deksametazon (0,75 mg) davan u ponoć (tokom nekoliko dana) - supresija adrenalnih androgena (krv/urin).

55 MINEARALOKORTIKALNA FUNKCIJA Bazni nivo steroidnih hormona Koncentracija adrenalnih mineralokortikoida (aldosterona, deoksikortikosterona), renina imunoesej metodama Aldosteron epizodno izlučivanje najviši u vreme buđenja, najniži neposredno pred spavanje nije vezan za izlučivanje ACTH. Dijeta sa malo soli, duži uspravan položaj, diuretici > nivo aldosterona; dijeta bogata solima, inhibitori ACE, ležeći položaj < izlučivanje aldosterona.

56 Plazmatska reninska aktivnost (PRA) procena na osnovu stvaranja angiotenzina I. Isključiti faktore koji utiču na oslobađanje renina (uspravan položaj, dijeta sa malo soli, diuretici > oslobađanje renina). Testovi stimulacije zasnovani na smanjenju zapremine tečnosti. Furozemid stimulacioni test firozemid (40 80 mg) u uspravnom položaju, tokom 4 h. Normalan odgovor na diuretik -povećanje PRA 2 3 puta. -Dijeta sa malo soli - < 20 mmol/d Na tokom 5 dana sakupljanje urina za određivanje kreatinina i Na do postizanja ravnoteže sa novom dijetom određivanje renina posle 2 h uspravnog položaja. Normalan odgovor : 2-3 x > PRA -Supresioni testovi 1) supresioni test solima (izotoničan rastvor -soli, intravenski, 4 h koncentracija aldosterona i reninska aktivnost).

57 2) Fludokortizon sintetski mineralokortikoid supresija izlučivanja aldosterona. 3) Kaptopril (inhibitor ACE) kada > volumena isključuje druge postupke. Kod zdravih supresija aldosterona < 280 pmol/l. ADRENALNI KORTIKALNI POREMEĆAJI Adrenalna insuficijencija : 1)Primarna adrenalna insuficijencija (Addison-ova bolest) progresivna destrukcija ili disfunkcija AŽ. Sve klase adrenalnih steroida deficitarne. ACTH stimulacioni test subnornalan odgovor potvrda primarne adrenalne insuficijencije.

58 2) Sekundarna i tercijerna adrenalna insuficijencija neadekvatno stvaranje kortizola posledica destrukcije na nivou hipotalamus hipofiza : < mogućnost sekrecije ACTH (sekundarni) ili CRH (tercijerni). - CRH stimulacioni test : tercijerno oboljenje (> ACTH), sekundarno (minimalne promene koncentracije ACTH). HIPOALDOSTERONIZAM : NEDOSTATAK ALDOSTERONA, NORMALNO STVARANJE KORTIZOLA : 1) < STVARANJE RENINA U BUBREZIMA SEKUNDARNI NEDOSTATAK ALDOSTERONA (HIPORENINSKI HIPO- ALDOSTERONIZAM) 2) UROĐENI POREMEĆAJ ENZIMA ZA BIOSINTEZU ALDO- STERONA. 3) STEČENI OBLICI (TERAPIJA HEPARINOM, POSTOPERATI- VNO STANJE).

59 HIPERFUNKCIJA KORE NADBUBREGA Višak kortikosteroida Cushing-ov sindrom rezultat autoiminog ekcesivnog stvaranja kortizola. Endogeni poremećaji koji dovode sindroma : ACTH zavisni ili ACTH nezavavisni Skrining testovi : 1) određivanje 24 h slobodnog kortizola : < 399 mmol/l isključen sindrom; > vrednosti potvrda dijagnoze. 2) Deksametazonski (niske doze) supresioni test preko noći određivanje kortizola u 9h, normalno < 50 nmol/l. Izostanak supresije potvrda Cushing-a. DIFERENCIJALNA DIJAGNOZA (etiologija) - Deksametazonski supresioni test (visoke doze) uzroci : adrenalni tumori, neendokrini tumori koji luče ACTH i hipofizno Cushing-ovo oboljenje.

60 CRH stimulacioni test : povećan ACTH ili kortizola (oba), 90% pacijenata sa Cushing-ovim sindromom. Slab odgovor : pacijenti sa adrenalnim tumorima, sa neendokrinim tumorima koji luče ACTH. -Metirapon stimulirajući test potvrda postojanja enzimske blokade. Cushing : povećanje i ACTH i kortizola. Adrenalni adenom : povećanje 11-deoksikortizola, nizak ACTH. Urinarni 17-OHCS nema povećanja kod adrenalnih tumora i ektopičnog ACTH sindroma, povećanje kod Cushing-a.

61 VIŠAK ADRENALNIH ANDROGENA KONGENITALNA ADRENALNA HIPERPLAZIJA, CAH (ADRENOGENITALNI SINDROM) -Nasleđen nedostatak ili manjak nekog biosintetskog enzima u produkciji kortizola. Hiperplazija adrenalnog korteksa i akumulacija intermedijernih proizvoda. Najčešći uzrok nedostatak 21-hidroksilaze. Povećanje 17α-hidroksiprogesterona. Adrenalni androgeni, DHEA-S i DHEA povećani u plazmi. Nivoi plazmatskog testosterona i androstenediona, bazni ACTH-stimulisani 17α-hidroksiprogesteron >; DHEA-S nije. Plazmatski i urinarni 3α-androstenediol glukuronid su >.Brzi ACTHstimulacioni test u identifikaciji heterozigota i pacijenata sa stečenim nedostatkom 21-hidroksilaze.

62 VIŠAK MINERALOKORTIKOIDA Primarni aldosteronizam : 1) autonomna i neadekvatna produkcija aldosterona u adenomima adrenalne žlezde (aldosteronprodukujući adrenalni adenom, APA) - Conn-ov sindrom; 2) hiperplazija aldosteron-produkujućuh tumora obe žlezde (idiopatska adrenalna hiperplazija); 3) aldosteron-produkujući adrenalni karcinom; 4) glukokotikoid-supresibilni aldosteronizam (retko familijarno oboljenje). Sekundarni aldosteronizam : stimulusa van adrenalne žlezde aktivira renin-angiotenzin sistem.

63 LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA PRIMARNOG ALDOSTERONIZMA Potvrditi : 1) hiposekreciju renina koja nije adekvatno korigovana tokom smanjenja volimena; 2) hipersekreciju aldosterona koja nije adekvatno suprimovana povećanjem volumena. Povišen nivo aldosterona sa jasnom supresijom PRA (aldosteron/ PRA > 50) verovatna potvrda primarnog aldosteronizma. Hipokalemija suprimira lučenje aldosterona K treba nadoknaditi pre određivanja aldosterona. * METODE ODREĐIVANJA ADRENALNIH STEROIDA

64 Metode određivanja prekurzora kortizola i aldosterona u krvi Biosintetski prekurzori kortizola i aldosterona direkno ili indirektno 11-deoksikortizol, 17-hidroksiprogesteron, pregnenolon, 17-hidroksipregnenolon, kortikosteron i deoksikortikosteron. 11-deoksikortizol kod metiraponskog stimulacionog testa : metirapon inhibira 11βhidroksilazu veliko povećanje kod pacijenata sa adekvatnom hipofizno-adrenalnom rezervom. 17-hidroksiprogesteron za brzu dijagnozu CAH i praćenje terapije kod neonatusa. Kod procena žena sa hirzuitizmom ili neplodnošću (nedostatak 21-hidroksilaze).

65 Određivanje kortikosteroida u urinu Određivanje u urinu relevantnije nego u krvi fluktuacija hormona u cirkulaciji. Urinarni metaboliti kortizola : 1) tetrahidro metaboliti : tetrahidrokortizol, tetrahidrokortizon i alotetrahidrokortizol i alotetrahidrokortizon; 2) heksahidro metaboliti : α- i β- kortoli i kortoloni; 3) 11-oksigenovani 17-ketosteroidi : 11β-hidroksietioholanolon, 11-ketoetioholanolon, 11β-hidroksiandrosteron i 11-ketoandrosteron.