DAFTAR PERTANYAAN WANITA KETERANGAN UMUM WANITA

Transkripsi

1 INDONESIA 2011 MICS2011-WN SURVEI INDIKATOR SOSIAL INDONESIA PROVINSI PAPUA DAN PAPUA BARAT DAFTAR PERTANYAAN WANITA RAHASIA KETERANGAN UMUM WANITA Kuesioner ini ditanyakan pada semua wanita usia 15 sampai 49 tahun di rumah tangga terpilih (lihat Daftar Listing Rumah Tangga, Kolom HL7). Satu kuesioner terpisah digunakan untuk satu wanita yang memenuhi syarat. WM1. Nomor Klaster: WM2. Nomor Urut Rumah Tangga: WM WM3. Nama Responden Wanita: Nama: WM5. Nama dan Nomor Pencacah: WM4. Nomor Urut Wanita: WM6. Tanggal/Bulan/Tahun Pencacahan: Nama: / / Ulangi salam serta perkenalkan diri anda jika belum pernah bertemu dengan responden (wanita) ini, dan bacakan kalimat di bawah ini: Jika telah bertemu sebelumnya pada saat wawancara dengan kusioner rumah tangga, bacakan kalimat di bawah ini: KAMI DARI PEMERINTAH DAERAH/BPS INGIN MEWAWANCARAI ANDA TENTANG KESEHATAN DAN PENDIDIKAN. WAWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 35 MENIT. SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM. SEKARANG KAMI INGIN MEWAWANCARAI ANDA SECARA LEBIH RINCI TENTANG KESEHATAN DAN TOPIK LAINNYA. WAWANCARA INI AKAN BERLANGSUNG SELAMA 35 MENIT. SEKALI LAGI, SEMUA INFORMASI YANG KAMI PEROLEH SANGAT DIRAHASIAKAN DAN JAWABAN ANDA TIDAK AKAN DIBERITAHUKAN KEPADA SIAPAPUN KECUALI ANGGOTA TIM. BOLEHKAH SAYA MULAI WAWANCARA SEKARANG? Ya, ijin diberikan Lanjut ke WM10 untuk mencatat waktu dan mulai pencacahan. Tidak, ijin tidak diberikan Lengkapi WM7. Diskusikan hasilnya dengan Pengawas. WM7. Hasil pencacahan dengan wanita Terisi lengkap Tidak ada di rumah Responden menolak Terisi sebagian Tidak mampu menjawab Lainnya (tuliskan) 96 WM8. Editor lapangan (nama dan nomor): WM9. Petugas data entri (nama dan nomor): Nama Nama

2 WM10. Catat waktu mulai pencacahan. Jam dan menit:... : MODUL LATAR BELAKANG WANITA WB WB1. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA DILAHIRKAN? WB2. BERAPA UMUR ANDA? Probing: BERAPA UMUR ANDA SAAT ULANG TAHUN TERAKHIR? Bandingkan dan perbaiki WB1 dan/atau WB2 jika tidak konsisten WB3. APAKAH ANDA PERNAH/SEDANG SEKOLAH ATAU PRA SEKOLAH? Tanggal lahir Bulan... Tidak tahu bulan Tahun... Tidak tahu tahun Umur (tahun yang telah dipenuhi)... Ya... 1 Tidak WB7 WB4. APAKAH JENJANG PENDIDIKAN TERTINGGI YANG PERNAH/SEDANG ANDA DUDUKI? WB5. APAKAH TINGKAT PENDIDIKAN TERTINGGI YANG ANDA SELESAIKAN PADA JENJANG TERSEBUT? Pra Sekolah... 0 SD... 1 SMP... 2 SM... 3 Perguruan Tinggi... 4 Tidak tahu... 8 Tingkat:... 0 WB7 Jika kurang dari kelas 1, tuliskan 0 WB6. Cek WB4: SM atau Perguruan Tinggi Lanjut ke modul SD atau SMP Lanjut ke WB7 WB7. SEKARANG SAYA MINTA ANDA UNTUK MEMBACAKAN KALIMAT INI. Tunjukkan salah satu kartu kepada responden. Jika responden tidak dapat membaca semua kalimat, tanyakan: DAPATKAH ANDA MEMBACA SEBAGIAN KALIMAT INI? Tidak dapat membaca sama sekali... 1 Bisa membaca sebagian kalimat... 2 Bisa membaca seluruh kalimat... 3 Kalimat tidak sesuai dengan bahasa responden 4 (tuliskan bahasa) Tuna netra/tuna wicara, penglihatan/ pengucapan lemah... 5

3 MODUL KEMATIAN ANAK Semua pertanyaan ditujukan hanya untuk kelahiran HIDUP CM1. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA MENGENAI RIWAYAT KELAHIRAN YANG ANDA ALAMI. APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN? CM2. TANGGAL BERAPA ANDA MELAHIRKAN PERTAMA KALI? MAKSUD PERTANYAAN INI ADALAH KELAHIRAN YANG PERTAMA KALI SEKALIPUN BAYI YANG DILAHIRKAN ITU MENINGGAL SETELAH DILAHIRKAN ATAU AYAHNYA BUKAN PASANGAN ANDA SAAT INI. Lanjut ke CM4 jika tahun kelahiran pertama diberikan. Jika tidak lanjut ke CM3. CM3. BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA PERTAMA KALI MELAHIRKAN? CM4. APAKAH ANDA PUNYA ANAK LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN DAN SEKARANG TINGGAL BERSAMA ANDA? CM5. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG TINGGAL BERSAMA ANDA? BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG TINGGAL BERSAMA ANDA? Jika tidak ada, catat 00. CM6. APAKAH ANDA MEMPUNYAI ANAK LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN YANG DILAHIRKAN, YANG SEKARANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA? Tanggal pertama kali melahirkan Tanggal... Tidak tahu Bulan... Tidak tahu Tahun... Tidak tahu Jumlah Tahun sejak kelahiran pertama Berapa tahun yang lalu Anak laki-laki yang di rumah... Anak perempuan yang di rumah... CM 2 CM8 CM4 2 CM6 2 CM8 CM7. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA? BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG MASIH HIDUP TETAPI TIDAK TINGGAL BERSAMA ANDA? Jika tidak ada, catat 00. CM8. APAKAH ANDA PERNAH MELAHIRKAN ANAK LAKI-LAKI ATAU PEREMPUAN TETAPI SEKARANG SUDAH MENINGGAL? Jika Tidak tanyakan: MAKSUD SAYA, UNTUK ANAK YANG PERNAH BERNAFAS ATAU MENANGIS ATAU MENUNJUKKAN TANDA KEHIDUPAN LAIN TETAPI HANYA HIDUP UNTUK BEBERAPA SAAT (MENIT ATAU JAM)? CM9. BERAPA JUMLAH ANAK LAKI-LAKI YANG SUDAH MENINGGAL? BERAPA JUMLAH ANAK PEREMPUAN YANG SUDAH MENINGGAL? Jika tidak ada, catat 00. Anak laki-laki yang masih hidup tinggal di tempat lain... Anak perempuan yang masih hidup tinggal di tempat lain... Anak laki-laki yang sudah meninggal.... Anak perempuan yang sudah meninggal CM10 CM10. Jumlahkan CM5, CM7, and CM9. Total...

4 CM11. UNTUK MEYAKINKAN APAKAH JAWABAN YANG SAYA PEROLEH SUDAH BENAR, SECARA TOTAL ANDA MEMPUNYAI..(angka total di CM10) ANAK YANG LAHIR HIDUP. APAKAH INI BENAR? Ya. Beri tanda cek dibawah ini: Tidak ada kelahiran hidup Terus ke Modul CP Satu atau lebih kelahiran hidup Lanjutkan ke CM12 Tidak Cek Jawaban untuk CM1-CM10 dan perbaiki sebelum menanyakan CM12 CM12. DARI SEMUA (total CM10) KELAHIRAN YANG ANDA LAKUKAN, KAPAN ANDA MELAHIRKAN YANG TERAKHIR (TERMASUK ANAK YANG SUDAH MENINGGAL)? Bulan dan tahun harus dicatat. Tanggal kelahiran terakhir Tanggal... Tidak tahu hari Bulan... Tahun... CM13. Cek CM12: Kelahiran terakhir terjadi dalam 2 tahun terakhir, yaitu sejak (tanggal dan bulan pencacahan) tahun 2009 Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Terus ke Modul CP Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Tanyakan nama anak yang dilahirkan terakhir tersebut Nama Anak Jika anak sudah meninggal, berikan perhatian khusus ketika pertanyaan berhubungan dengan nama anak tersebut pada modul berikutnya. Lanjutkan ke Modul DB.

5 KEINGINAN AKAN KELAHIRAN YANG TERAKHIR Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini. Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya. DB1. KETIKA ANDA HAMIL (nama), APAKAH ANDA INGIN HAMIL PADA SAAT ITU? Ya... 1 DB 1 Modul Tidak... 2 DB2. PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN PUNYA BAYI SUATU SAAT NANTI, ATAU ANDA TIDAK INGIN PUNYA ANAK LAGI? Nanti... 1 Tidak ingin lagi Modul DB3. BERAPA LAMA LAGI ANDA INGIN MENUNGGU? Bulan... 1 Tahun... 2 Tidak tahu

6 MODUL KESEHATAN IBU DAN ANAK BARU LAHIR (2 TAHUN TERAKHIR) Modul ini ditujukan untuk semua wanita yang mempunyai kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir. Cek modul kematian anak pada pertanyaan CM13 kemudian catat nama anak lahir hidup terakhir di sini, Gunakan nama anak ini untuk pertanyaan selanjutnya. MN1.APAKAH ANDA PERNAH MEMERIKSAKAN KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN (nama)? MN2. SIAPA YANG MEMERIKSA KANDUNGAN ANDA? Probing: ADA YANG LAINNYA? Tanyakan siapa saja yang memeriksa kehamilan dan lingkari kode jawaban sesuai yang diberikan. Ya... 1 Tidak... 2 Tenaga kesehatan: Dokter... A Bidan... B Perawat... D Tenaga lain Dukun beranak...f Kader kesehatan... G MN 2 MN5 Lainnya (sebutkan) X MN3. BERAPA KALI ANDA MEMERIKSAKAN KANDUNGAN SELAMA KEHAMILAN INI? Jumlah (berapa kali):... Tidak tahu MN4. SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN KANDUNGAN SELAMA HAMIL, APAKAH HAL-HAL BERIKUT INI DILAKUKAN MINIMAL SEKALI: [A] APAKAH ANDA DIPERIKSA TEKANAN DARAH? [B] APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL URINE? [C] APAKAH ANDA DIPERIKSA SAMPEL DARAH? Ya Tidak Tekanan darah Sampel urine Sampel darah MN5. APAKAH ANDA MEMPUNYAI KARTU ATAU DOKUMEN LAIN UNTUK MENCATAT IMUNISASI YANG ANDA LAKUKAN? BOLEHKAH SAYA MELIHATNYA? Jika kartunya ditunjukkan, gunakan sebagai petunjuk menjawab pertanyaan berikutnya. MN6. SELAMA ANDA MENGANDUNG (nama), APAKAH ANDA PERNAH MENERIMA SUNTIKAN DI LENGAN ATAS ATAU BAHU UNTUK MENCEGAH BAYI DARI TETANUS, YAITU KEJANG-KEJANG SETELAH LAHIR? Ya (dapat diperlihatkan kartu)... 1 Ya (tidak dapat diperlihatkan kartu)... 2 Tidak... 3 Tidak tahu... 8 Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu MN9 8 MN9 MN7. BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN TETANUS SELAMA ANDA MENGANDUNG (nama)? Jika 7 kali atau lebih, catat 7. Jumlah (berapa kali)... Tidak tahu MN9 MN8. Berapa kali anda mendapat suntikan tetanus selama masa kehamilan terakhir yang dilaporkan MN7? Sedikitnya 2 kali suntikan tetanus selama kehamilan terakhir Lanjut ke pertanyaan MN12 Kurang dari 2 kali suntikan tetanus selama kehamilan terakhir Lanjut ke pertanyaan MN9

7 MN9.APAKAH ANDA MENERIMA BEBERAPA SUNTIKAN TETANUS SEBELUM MENGANDUNG (nama), UNTUK MELINDUNGI ANDA ATAU ANAK ANDA YANG LAIN? MN10.BERAPA KALI ANDA MENERIMA SUNTIKAN TETANUS SEBELUM KEHAMILAN (nama)? Jika 7 kali atau lebih, catat 7. Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu... 8 Jumlah (berapa kali)... Tidak tahu MN12 8 MN12 8 MN12 MN11. BERAPA TAHUN YANG LALU ANDA MENERIMA SUNTIKAN TETANUS TERAKHIR SEBELUM KEHAMILAN (nama)? Tahun lalu... MN12. Cek MN1 untuk ada tidaknya pemeriksaan kandungan selama kehamilan ini: Ya, melakukan pemeriksaan kandungan. Lanjut ke MN13A Tidak melakukan pemeriksaan kandungan Lanjut ke MN17 MN13A.SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KANDUNGAN, APAKAH ANDA MENDAPATKAN PEMERIKSAAN DARAH UNTUK CEK MALARIA? MN13B.APAKAH HASIL DARI CEK DARAH TERSEBUT? MN13C.APAKAH ANDA DIBERIKAN OBAT UNTUK PENGOBATAN MALARIA SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KANDUNGAN TERSEBUT? MN13D. OBAT APAKAH YANG DIBERIKAN? Probing: ADA OBAT LAINNYA? Lingkari semua obat yang disebutkan. Tulis merk obat tersebut. (Merek obat) Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu... 8 Ya, positif malaria... 1 Tidak, negatif malaria... 2 Tidak tahu... 8 Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu... 8 Anti-malaria: SP / Fansidar... A Chloroquine / Kina... B Quinine/Kina... D Artesdiaquine... E Arsuamon... F Arterakin/Artekin... G Anti-malaria Lainnya (tuliskan) H Antibiotik Pil / Sirup...I Suntikan... J 2 MN13E 8 MN13E 2 MN13E 2 MN13E 8 MN13E Obat lainnya: Paracetamol/ Panadol /Acetaminophen... P Aspirin... Q Ibuprofen... R Lainya (tuliskan) X Tidak Tahu... Z MN13E. SAAT KUNJUNGAN ANTENATAL SELAMA MASA KEHAMILAN, APAKAH DIBERIKAN KELAMBU BERINSEKTISIDA? Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu... 8

8 MN17.SIAPA SAJA YANG MENOLONG ANDA KETIKA MELAHIRKAN (nama)? Probing: APAKAH ADA YANG LAIN? Probing untuk menanyakan siapa saja yang menolong dan lingkari semua jawaban yang diberikan. Jika responden menjawab tidak ada yang menolong, tanyakan apakah ada orang dewasa yang menemani pada saat melahirkan. MN18. DIMANA ANDA MELAHIRKAN (nama)? Probing untuk mengidentifikasi jenis tempat kelahiran Jika tidak dapat menentukan apakah tempat tersebut dikelola pemerintah atau swasta, tuliskan namanya. (Nama Tempat) Tenaga kesehatan: Dokter... A Bidan... B Perawat... D Tenaga lain Dukun beranak... F Kader kesehatan... G Teman/keluarga... H Lainnya (sebutkan) X Tidak satupun... Y Rumah Rumah responden Rumah orang lain Fasilitas Pemerintah RS. Pemerintah Puskesmas/Pustu Pos Kesehatan/Polindes Lainnya (sebutkan) Fasilitas Swasta RS Swasta Klinik Bersalin Bidan Praktek Lainnya (sebutkan) 36 MN21. APAKAH (nama) DITIMBANG SETELAH LAHIR? MN22. BERAPA BERAT BADAN (nama)? Catat berat badan dari kartu kesehatan, jika memungkinkan. Lainnya (sebutkan) 96 Ya... 1 Tidak tahu... 8 Dari Kartu (KMS,dll)... 1 (kg). Dari Jawaban... 2 (kg). Tidak tahu MN24 8 MN24 MN24. APAKAH ANDA PERNAH MENYUSUI (nama)? Ya... 1 MN25.BERAPA LAMA SETELAH DILAHIRKAN (nama) DISUSUI UNTUK PERTAMA KALI? Jika kurang dari 1 jam, catat 00 jam. Jika kurang dari 24 jam, catat jam. Selain itu, catat jumlah hari. Dengan segera Jam... 1 Hari Modul Tidak tahu/ingat

9 MODUL KONTRASEPSI CP1. SAYA AKAN MENANYAKAN TENTANG TOPIK LAIN YAITU PROGRAM KELUARGA BERENCANA. APAKAH SAAT INI ANDA SEDANG HAMIL? CP1A. BEBERAPA PASANGAN MENGGUNAKAN BERMACAM CARA ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN. APAKAH ANDA PERNAH MELAKUKAN SESUATU ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN? Ya, sedang hamil saat ini... 1 Tidak yakin/tidak tahu... 8 Ya... 1 CP 1 Modul CP2. APAKAH ANDA SEDANG MELAKUKAN SESUATU ATAU METODE UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN? CP3. APA SAJA YANG SEDANG ANDA LAKUKAN UNTUK MENUNDA ATAU MENCEGAH KEHAMILAN? Jawabannya jangan disebutkan. Jika disebutkan lebih dari satu, lingkari masingmasing jawaban. Ya... 1 Sterilisasi Wanita/tubektomi/MOW... A Sterilisasi pria/vasektomi/mop... B IUD/AKDR/spiral... C Suntikan... D Susuk KB/implan... E Pil... F Kondom pria/karet KB... G Intravag/kondom wanita... H Diafragma...I Foam/jelly... J Metode menyusui alami... K Pantang berkala/kalender... L Senggama terputus... M 2 Modul Lainnya (sebutkan) X

10 UNMET NEED UN1. Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil? UN Ya, sedang hamil Lanjut ke UN2 Tidak, tidak yakin/tidak tahu Teruskan ke UN5 UN2. SAYA AKAN BERTANYA TENTANG KEHAMILAN ANDA SAAT INI. KETIKA ANDA TAHU BAHWA ANDA HAMIL APAKAH ANDA INGIN HAMIL PADA SAAT ITU? Ya... 1 Tidak UN4 UN3. PADA SAAT ITU APAKAH ANDA INGIN MEMPUNYAI BAYI SUATU SAAT NANTI ATAU ANDA TIDAK INGIN PUNYA ANAK LAGI? Nanti... 1 Tidak ingin lagi... 2 UN4. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KE DEPAN. SETELAH ANAK INI DILAHIRKAN, APAKAH ANDA INGIN PUNYA ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAGI? Ingin punya anak lagi... 1 Tidak ingin lagi... 2 Belum pasti/tidak tahu UN7 2 UN 13 8 UN 13 UN5. Cek CP3. Sedang menggunakan Sterilisasi Wanita? Ya Terus ke Modul UN13 Tidak Lanjut ke UN6 UN6. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA TENTANG RENCANA KEDEPAN. APAKAH ANDA INGIN PUNYA ANAK/ANAK LAGI, ATAU LEBIH SUKA TIDAK MEMPUNYAI ANAK LAGI? UN7. BERAPA LAMA WAKTU ANDA INGIN MENUNGGU SEBELUM MEMPUNYAI ANAK/ANAK LAGI? Ingin punya anak/anak lagi... 1 Tidak ingin lagi... 2 Tidak dapat hamil... 3 Belum pasti/tidak tahu... 8 Bulan... 1 Tahun UN9 3 UN11 8 UN9 Segera/sekarang Tidak dapat hamil Setelah menikah Lainnya UN11 UN8. Cek CP1. Apakah saat ini anda sedang hamil? Tidak tahu Ya, sedang hamil Lanjut ke UN13 Tidak, tidak yakin/tidak tahu Teruskan ke UN9

11 UN9. Cek CP2. Saat ini sedang menggunakan alat/metode kontrasepsi? Ya, Lanjut ke UN13 Tidak, Teruskan ke UN10 UN10. MENURUT ANDA APAKAH ANDA MAMPU SECARA FISIK UNTUK HAMILPADA SAAT INI? UN11. KENAPA IBU PIKIR BAHWA IBU TIDAK BISA/ MAMPU SECARA FISIK UNTUK HAMIL? Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu... 8 Jarang/tidak berhubungan sex...a Menopaus...B Tidak pernah menstruasi... C Hysterectomy (pengangkatan rahim)... D Telah mencoba untuk hamil selama 2 tahun atau lebih dan tidak berhasil...e Habis melahirkan... F Sedang menyusui... G Terlalu tua... H Takdir... I Lainnya (sebutkan) X Tidak tahu... Z 1 UN13 8 UN13 UN12. Cek UN11.Jawaban tidak pernah menstruasi disebutkan? Disebutkan, Lanjut ke Modul Tidak disebutkan, Teruskan ke UN13 UN13. KAPAN MENSTRUASI ANDA YANG TERAKHIR DIMULAI? Hari yang lalu... 1 Minggu yang lalu... 2 Bulan yang lalu... 3 Tahun yang lalu... 4 Sudah menopause/rahim telah diangkat/histerektomi Sebelum kelahiran terakhir Tidak pernah menstruasi

12 MODUL PERILAKU KEKERASAN DALAM RUMAH TANGGGA DV DV1. KADANG-KADANG SEORANG SUAMI MERASA KESAL ATAU MARAH DENGAN TINGKAH LAKU ISTRINYA. MENURUT ANDA, APAKAH SEORANG SUAMI DIBENARKAN UNTUK MEMUKUL ISTRINYA PADA KEADAAN: Ya Tdk TT [A] JIKA ISTRI PERGI TANPA MEMBERITAHU SUAMI? [B] JIKA ISTRI MENGABAIKAN ANAK-ANAK? [C] JIKA ISTRI MEMBANTAH SUAMI? [D] JIKA MENOLAK BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SUAMI? [E] JIKA ISTRI MENGHANGUSKAN MAKANAN? [F] JIKA ISTRI MEMBANTAH MERTUA? Pergi tanpa pemberitahuan Mengabaikan anak Membantah suami Menolak seks Menghanguskan makanan Membantah mertua

13 MODUL PERNIKAHAN/HIDUP BERSAMA MA1. APAKAH SAAT INI ANDA SUDAH MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA DENGAN SEORANG PRIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? MA1A. APAKAH ANDA MENIKAH MELALUI? [A] KUA/CATATAN SIPIL? [B] UPACARA KEAGAMAAN? [C] UPACARA ADAT? [D] PENGAKUAN MASYARAKAT? MA2. BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA Probing: BERAPA UMUR SUAMI/PASANGAN ANDA PADA ULANG TAHUN YANG TERAKHIR? Ya, sudah menikah... 1 Ya, tinggal bersama seorang pria... 2 Tidak... 3 KUA/Catatan Sipil... A Upacara keagamaan... B Upacara adat... C Pengakuan masyarakat... D Umur dalam tahun TT MA 2 MA2 3 MA5 MA7 98 MA7 MA5. APAKAH ANDA SEBELUMNYA PERNAH MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA SEPERTI SUAMI ISTERI? MA6. APAKAH STATUS PERKAWINAN ANDA SEKARANG, CERAI MATI, CERAI HIDUP ATAU BERPISAH? MA7. APAKAH ANDA MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA HANYA SATU KALI ATAU LEBIH DARI SATU KALI? MA8. PADA BULAN DAN TAHUN BERAPA ANDA PERTAMA KALI MENIKAH ATAU TINGGAL BERSAMA SEORANG PRIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? MA9. BERAPA UMUR ANDA KETIKA MULAI HIDUP BERSAMA DENGAN SUAMI/PASANGAN ANDA YANG PERTAMA? Ya, pernah menikah... 1 Ya, pernah tinggal dengan pria... 2 Tidak... 3 Cerai mati... 1 Cerai hidup.. 2 Berpisah... 3 Hanya sekali...1 Lebih dari sekali... 2 Tanggal pernikahan pertama Bulan... Tidak tahu bulan Tahun... Tidak tahu tahun Umur dalam tahun... 3 Modul Modul

14 MODUL PERILAKU SEKSUAL Periksa kehadiran orang lain di sekitarnya. Sebelum melanjutkan, pastikan bersifat rahasia. SB SB1. SEKARANG SAYA INGIN MENGAJUKAN BEBERAPA PERTANYAAN TENTANG AKTIFITAS SEKSUAL UNTUK MENDAPATKAN PEMAHAMAN YANG LEBIH BAIK TENTANG BEBERAPA ISU PENTING DALAM KEHIDUPAN. INFORMASI YANG ANDA BERIKAN AKAN DIJAMIN KERAHASIAANNYA. BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL? SB2. KETIKA PERTAMA KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM SB3. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL? Catatan: tahun yang lalu hanya jika hubungan seksual terakhir pada 1 tahun yang lalu atau lebih. Jika 12 bulan atau lebih jawaban harus dicatat dalam tahun. SB4. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? SB5. APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGAN ORANG YANG BERHUBUNGAN SEKSUAL TERAKHIR? Selidiki untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual. Jika teman pria/kekasih, tanyakan: APAKAH ANDA TINGGAL BERSAMA DIA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Jika ya, lingkari kode 2. Jika tidak, lingkar kode 3. Tidak pernah berhubungan seks Umur dalam tahun... Pertama kali ketika menikah dengan suami/pasangan Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu/tidak ingat... 8 Hari yang lalu... 1 Minggu yang lalu... 2 Bulan yang lalu... 3 Tahun yang lalu... 4 Ya... 1 Tidak... 2 Suami... 1 Pasangan hidup bersama... 2 Teman pria (kekasih)... 3 Kenalan secara kebetulan... 4 Lainnya (sebutkan) 6 00 Modul 4 SB15 3 SB7 4 SB7 6 SB7 SB6. Cek MA1: Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria. (MA1 = 1atau 2) Terus ke SB8 Tidak menikah/tidak dalam ikatan (MA1 = 3) Lanjut ke SB7 SB7. BERAPA UMUR ORANG INI? Jika dijawab tidak tahu, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? SB8. APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Umur pasangan seksual... Tidak tahu...98 Ya... 1 Tidak SB15 SB9. TERAKHIR KALI ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN TERSEBUT, APAKAH MENGGUNAKAN KONDOM? Ya... 1 Tidak... 2

15 SB10. APA STATUS HUBUNGAN ANDA DENGANNYA? Probing untuk memastikan bahwa jawaban yang diberikan mengacu pada status hubungan ketika berhubungan seksual. Jika teman pria/kekasih, tanyakan: APAKAH TINGGAL BERSAMA LAYAKNYA SUAMI ISTRI? Jika ya, lingkari kode 2. Jika tidak, lingkari kode 3. SB11. Cek MA1 dan MA7: Suami 1 Pasangan hidup bersama 2 Teman pria (kekasih) 3 Kenalan secara kebetulan 4 Lainnya (sebutkan) 6 3 SB12 4 SB12 6 SB12 Sedang menikah atau tinggal dengan seorang pria (MA1 = 1 atau 2) DAN Menikah hanya sekali atau tinggal bersama seorang pria hanya sekali (MA7=1) Lanjut ke SB13 Lainnya Lanjut ke SB12 SB12. BERAPA UMUR ORANG INI? Jika tidak tahu, probing: KIRA-KIRA BERAPA UMURNYA? Umur pasangan seksual... Tidak tahu SB13. SELAIN DUA ORANG TERSEBUT, APAKAH ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DENGAN ORANG LAIN DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Ya... 1 Tidak SB15 SB14. JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL DALAM 12 BULAN TERAKHIR? Jumlah pasangan seksual... SB15. JIKA DITOTAL, DENGAN BERAPA ORANG YANG BERBEDA ANDA BERHUBUNGAN SEKSUAL SELAMA HIDUP ANDA? Jika mendapatkan jawaban bukan suatu bilangan, probing untuk memperoleh perkiraannya. Jika jumlah pasangannya 95 atau lebih, tuliskan 95. Jumlah pasangan seksual selama hidup... Tidak tahu...98

16 MODUL HIV/AIDS HA1. SEKARANG SAYA INGIN MEMBICARAKAN HAL LAIN. APAKAH ANDA PERNAH MENDENGAR TENTANG PENYAKIT YANG DISEBUT HIV/AIDS? Ya... 1 HA 2 Modul HA2. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI KEMUNGKINAN TERTULAR VIRUS HIV/AIDS JIKA HANYA BERHUBUNGAN SEKS DENGAN SESEORANG YANG TIDAK TERINFEKSI YANG TIDAK MEMILIKI PASANGAN SEKS LAIN? HA3. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS KARENA GUNA-GUNA ATAU CARA SUPRANATURAL LAINNYA? HA4. BISAKAH SESEORANG MENGURANGI KEMUNGKINANNYA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS DENGAN MENGGUNAKAN KONDOM SETIAP KALI BERHUBUNGAN SEKSUAL? HA5. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS MELALUI GIGITAN NYAMUK? HA6. BISAKAH SESEORANG TERTULAR VIRUS HIV/AIDS JIKA BERBAGI MAKANAN DENGAN SESEORANG YANG TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS? HA7. APAKAH MUNGKIN SESEORANG YANG TERLIHAT SEHAT TERNYATA MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS? HA8. BISAKAH VIRUS PENYEBAB HIV/AIDS DITULARKAN DARI SEORANG IBU KE ANAKNYA HA9. [A] SELAMA KEHAMILAN? [B] SELAMA MELAHIRKAN? [C] MELALUI MENYUSUI? MENURUT ANDA, JIKA SEORANG GURU PEREMPUAN MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS TETAPI TIDAK SAKIT, APAKAH DIPERBOLEHKAN TETAP MENGAJAR DI SEKOLAH? HA10. APAKAH ANDA AKAN MEMBELI SAYURAN SEGAR DARI PELAYAN TOKO ATAU PENJUAL YANG ANDA KETAHUI MENGIDAP VIRUS HIV/AIDS? HA11. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA ANDA TERINFEKSI VIRUS HIV/AIDS, APAKAH ANDA INGIN HAL INI TETAP DIRAHASIAKAN? HA12. JIKA SALAH SATU ANGGOTA KELUARGA ANDA MENDERITA SAKIT KARENA HIV/AIDS, APAKAH ANDA BERSEDIA MERAWATNYA DI RUMAH? Ya... 1 Ya Tdk TT Selama kehamilan Selama melahirkan Melalui menyusui Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8 Tidak tahu/tidak yakin/tergantung... 8

17 HA13. Cek CM13. Apakah ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir? Tidak ada kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir Langsung ke HA24 Satu atau lebih kelahiran hidup dalam 2 tahun terakhir Lanjut ke HA14 HA14. Cek MN1: Apakah melakukan pemeriksaan kehamilan? Melakukan pemeriksaan kehamilan Lanjut HA15 Tidak melakukan pemeriksaan kehamilan Terus ke HA24 HA15. SELAMA KUNJUNGAN PEMERIKSAAN KEHAMILAN (nama), APAKAH ANDA DIBERI INFORMASI TENTANG PENULARAN VIRUS HIV/AIDS? HA16. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, TETAPI APAKAH ANDA DITES VIRUS HIV/AIDS SEBAGAI BAGIAN DARI PEMERIKSAAN KEHAMILAN? HA17. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, TETAPI APAKAH ANDA MENERIMA HASIL TES TERSEBUT? HA18. TIDAK MELIHAT PADA HASILNYA SEMUA WANITA YANG DITES SEHARUSNYA MENERIMA KONSELING SETELAH MENDAPAT HASILTEST. SETELAH ANDA DITES, APAKAH ANDA MENERIMA KONSELING? HA24. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, APAKAH ANDA PERNAH DI TEST UNTUK MENGETAHUI APAKAH ANDA TERTULAR VIRUS HIV/AIDS? 2 HA24 8 HA24 2 HA24 8 HA24 2 HA27 HA25. KAPAN TERAKHIR KALI ANDA DITEST? Kurang dari 12 bulan terakhir bulan yang lalu tahun yang lalu atau lebih... 3 HA26. SAYA TIDAK INGIN MENGETAHUI HASILNYA, APAKAH ANDA MENDAPATKAN HASIL TEST TERSEBUT? HA27. APAKAH ANDA MENGETAHUI TEMPAT DIMANA ORANG DAPAT MEMPEROLEH TEST VIRUS HIV/AIDS? Ya... 1 Tidak... 2 Tidak tahu... 8 Ya... 1 Tidak Modul 2 Modul 8 Modul

18 MODUL ALKOHOL TA TA14. SEKARANG SAYA INGIN BERTANYA KEPADA ANDA TENTANG MINUMAN BERALKOHOL. PERNAHKAH ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL? Ya... 1 Tidak WM11 TA15. YANG DIANGGAP 1 KALI MINUM ALKOHOL ADALAH SATU KALENG/BOTOL BIR, SEGELAS ANGGUR, SATU SLOKI COGNAC, VODCA, WISKI, ARAK, SAGUER, PERMIPAN, BOBO, CAP TIKUS, SOFI, ATAU SBY BERAPA UMUR ANDA KETIKA PERTAMA KALI MINUM MINUMAN BERALKOHOL LEBIH DARI BEBERAPA TEGUK? Belum pernah minum minuman beralkohol Umur:... tahun 00 WM11 TA16.SELAMA SEBULAN TERAKHIR BERAPA HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL SEKURANG-KURANGNYA SATU KALI MINUM? Jika responden tidak pernah minum lingkari 00 Jika kurang dari 10 hari, catat jumlah hari Jika 10 hari atau lebih tapi kurang dari 1 bulan lingkari 10 Jika tiap hari atau hampir tiap hari lingkari 30 TA17. SELAMA SEBULAN TERAKHIR, PADA HARI- HARI ANDA MINUM MINUMAN BERALKOHOL, BERAPA KALENG/BOTOL/SLOKI YANG ANDA MINUM? Tidak pernah minum minuman beralkohol selama sebulan terakhir Jumlah hari hari atau lebih tapi kurang dari sebulan Tiap hari atau hampir tiap hari Jumlah (kaleng/botol/sloki): WM11 WM11. Catat waktu akhir wawancara Jam dan menit... : WM12. Cek daftar rumah tangga, kolom HL9. Apakah responden adalah ibu atau pengasuh anak usia 0-4 tahun yang tinggal di rumah tangga ini? Ya Ambil kuesioner MICS2011-BL.untuk anak itu dan mulai interview dengan responden ini. Tidak Akhiri wawancara dengan responden dengan mengucapkan terima kasih atas kerjasamanya. Cek untuk keberadaan wanita lain yang memenuhi syarat atau anak balita di rumah tangga ini.

19 Catatan Pencacah Catatan Editor Catatan Pengawas